2023年临床路径管理制度

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篇1:临床路径管理制度

临床路径管理制度

第一章

总则

第一条

为提高医疗质量，保证医疗平安，加强临床路径管理，持续改进和提高医疗服务水平，特制定本制度。

其次条

临床路径是以循证医学证据和疾病诊疗指南为指导，由相关专业的诊疗小组人员共同针对某一疾病的诊断、治疗、护理、康复等建立一套具有严格的工作挨次和目的、精确     的时间要求、能够被大部分患者所接受的标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床诊疗的综合模式，最终起到规范医疗行为，削减变异，降低成本，提高质量的作用。

第三条

临床路径管理应坚持：

（一）以患者为中心，保证医疗质量、医疗平安为第一原则；

（二）临床工作标准化原则，责任落实到人；

（三）院科两级管理原则，多部门分层次监管；

（四）持续改进原则，管理工作有记录、有书面文件。

其次章

临床路径的组织管理制度

第四条

临床路径管理组织为临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。

第五条

临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担当正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。临床路径管理委员会履行以下职责：

（一）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

（三）确定实施临床路径的病种；

（四）审核临床路径文本；

（五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第六条

临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。

（一）临床路径指导评价小组履行以下职责：

1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；

2、制订临床路径的评价指标和评价程序；

3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

4、依据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（二）各相关职能部门履行以下职责：

1、医务科为临床路径管理委员会常设机构，负责临床路径执行状况的日常督导、检查工作；对临床路径的实施过程和效果进行评价、分析并提出改进措施；定期向临床路径管理委员会报告。

2、医务科负责协调解决临床路径执行过程中各科室间存在的问题；负责临床路径实施中依法执业日常督导、检查工作。

3、医患沟通办负责协调解决临床路径执行过程中医患间存在的问题；指导患者版临床路径告知事项，避开和预防医患纠纷。

4、护理部负责组织开发与修订护理版临床路径表单；负责临床路径实施中护士执行临床路径状况日常督导、检查工作；负责监管科室临床路径执行状况满足度调查工作。

5、信息科负责配置和调试信息系统，以满意临床路径管理工作的要求；负责临床路径相关信息的收集、统计工作；完成卫生局要求的有关临床路径信息上报工作。

第七条

临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组应履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

（三）结合临床路径实施状况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）促进实施本科室各病种临床路径，制定标准化医嘱；

（五）对临床路径的实施过程和效果进行评价与分析，并依据临床路径实施的实际状况对科室医疗资源进行合理调整。

第八条

临床路径实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担当。个案管理员应履行以下职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

（四）依据临床路径实施状况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第九条

实施临床路径过程中临床医师应履行以下职责：

（一）参加开发与修订临床路径文本；

（二）与个案管理员共同打算患者是否进入临床路径；

（三）执行临床路径标准化医嘱，对变异状况进行分析、处理，并做好记录，加强与患者的沟通；

（四）依据临床路径实施状况提出修订建议。

第十条

实施临床路径过程中护理人员应履行以下职责：

（一）依据操作规程，争论与确定与护理服务相关的部分；

（二）监测并执行临床路径表单上应执行的项目；

（三）负责患者的活动、饮食和相关的护理措施；

（四）帮助和协调患者按时完成项目；

（五）负责供应患者与家属的健康教育；

（六）制定和执行出院方案，做好患者满足度调查；

（七）参加争论并提议需要改良服务的项目。

第十一条

实施临床路径过程中麻醉医师应履行以下职责：

（一）实施临床路径麻醉相关部分的内容；

（二）对于进入路径的麻醉患者，帮助临床医生记录麻醉变异状况，并帮助分析麻醉变异缘由；

（三）参加临床路径文本中麻醉内容的开发与修订工作，为其供应与本科室有关的建议。

第十二条

实施临床路径过程中临床药学人员应履行以下职责：

（一）监测合理用药；

（二）在保证医疗质量的基础上，降低用药成本；

（三）帮助处理与药物有关的变异，并帮助分析变异缘由；

（四）参加临床路径文本开发与修订工作，为其供应与本科室有关的建议。

第十三条

实施临床路径过程中医技科室人员应履行以下职责：

（一）根据时限执行临床路径表单上本科室帮助检查项目；

（二）帮助处理与本科室有关的变异，并帮助分析变异缘由；

（三）参加临床路径文本开发与修订工作，为其供应与本科室有关的建议。

第十四条

实施临床路径过程中经营管理人员应履行以下职责：

（一）参加临床路径文本开发与修订工作，为其供应卫生经济学成本核算建议；

（二）监测临床路径实施过程中卫生经济学指标变化状况，准时向实施小组提出建议。

第三章

临床路径的开发与制订管理制度

第十五条

各临床科室应结合本专业实际，优先实施卫生部已经制订临床路径推举参考文本的病种。

第十六条

各临床科室自行开发临床路径文本时应按下列条件选择病种：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。

第十七条

临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第十八条

临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单。

（一）医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间挨次以表格清单的形式排列出来；

（二）患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

第四章

临床路径实施管理制度

第十九条

实施临床路径应具备以下前提条件：

（一）具备以患者为中心的服务标准；

（二）临床路径文本中所列项目医疗技术服务可及性、连续性有保障；

（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；

（四）关键环节具有质控保障；

（五）有处置紧急状况的力量。

其次十条

临床路径实施前应当进行相关培训。

（一）参与培训的人员包括：

1、临床路径管理委员会委员及指导评价小组成员；

2、临床路径实施小组成员及个案管理员；

3、临床医护人员，药学、医技及其他相关人员；

4、各相关职能处室人员。

（二）培训内容应包括：

1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

2、各级各类人员职责；

3、临床路径主要内容、实施方法和工作流程；

4、科室级培训内容为本专业实施病种的临床路径文本。

（三）培训形式和要求：

1、医院通过讲座、业务例会、院刊宣扬等形式进行全员培训；

2、临床科室开展内部讲座学习本专业临床路径文本，并能以多种形式争论，充分理解临床路径详细实施方法；

3、实施临床路径的医护人员应通过自学把握本专业病种临床路径文本，并开展临床工作。

其次十一条

临床路径标准化医嘱管理

（一）临床科室实施临床路径前应依据医师版临床路径文本在医生工作站按时间（或阶段）制作完成本科室各病种临床路径的标准化医嘱（套餐医嘱）；

（二）临床路径实施小组应对标准化医嘱进行审核确认；实施小组组长是标准化医嘱的第一责任人；

（三）标准化医嘱由临床路径实施小组负责修改，未经过实施小组同意任何医师不得随便修改；

（四）医院建立临床路径管理系统后，按相关规定权限管理。

其次十二条

进入临床路径的患者应满意以下条件：诊断明确、没有严峻的合并症、能够按临床路径设计流程和估计时间完成诊疗项目。

其次十三条

临床路径实施流程：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（二）符合准入标准的，根据临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，依据医师版临床路径表开具诊疗项目，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）对于进入临床路径患者应履行知情告知义务，依据患者版临床路径告知单内容，向患者介绍住院期间为其供应诊疗服务的相关事宜；

（四）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其具体介绍其住院期间的诊疗方案（含术前留意事项）以及需要赐予协作的内容；

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（五）经治医师会同个案管理员依据当天诊疗服务完成状况及病情的变化，对当日的变异状况进行分析、处理，并做好记录；

（六）医师版临床路径表中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。

其次十四条

进入临床路径的患者消失以下状况之一时，应当退出临床路径。

（一）在实施临床路径的过程中，患者消失了严峻的并发症，需要转变原治疗方案的；或需要转入其它科室实施治疗的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或转变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发觉患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）其他严峻影响临床路径实施的状况。

其次十五条

临床路径紧急状况警告值管理

（一）警告值是指患者在临床路径实施过程中消失严峻特别状况，处于危急边缘的状况，应当快速赐予患者有效的干预措施和治疗；

（二）经治医师或值班医生应按规定查房，准时发觉紧急状况警告值，护理人员应亲密观看入径患者的病情变化，发觉紧急状况警告值，应马上向值班医生报告；

（三）入径患者消失紧急状况警告值时，经治医师或值班医生应马上赐予相宜的处理，同时向上级医生报告，以确定或调整诊疗方案；

（四）上级医师依据病情打算是否按变异处理或是否退出临床路径；

（五）已经退出临床路径的病例，当紧急状况警告值解除后，是否再进入临床路径，应重新进行入径评估。

其次十六条

临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，消失偏离临床路径程序或在依据临床路径接受诊疗过程中消失偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录:医务人员应当准时将变异状况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、精确     、简明；

（二）分析:经治医师应当与个案管理员交换看法，共同分析变异缘由并制订处理措施；

（三）报告:经治医师应当准时向实施小组报告变异缘由和处理措施，并与科室相关人员交换看法，提出解决或修正变异的方法；

（四）争论:对于较一般的变异，可以组织科内争论，找出变异的缘由，提出处理看法；也可以通过争论、查阅相关文献资料探究解决或修正变异的方法。对于临床路径中消失的简单而特别的变异，应当组织相关的专家进行重点争论。

其次十七条

各医技科室做好协作工作，保证按规定时限完成各项帮助检查，不得延误临床路径工作的实施。

第五章

临床路径评价与改进制度

其次十八条

临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组；指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组依据质量改进建议制订质量改进方案，并准时上报指导评价小组。

其次十九条

临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

第三十条

手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非方案重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归状况、健康教育知晓状况、患者满足度等；

第三十一条

非手术患者的临床路径实施效果评价与分析应当包括以下内容：病情严峻程度、主要药物选择、并发症发生状况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归状况、健康教育知晓状况、患者满足度等；

第三十二条

执行临床路径的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入重点监测范围。

第六章

临床路径信息统计与申报管理制度

第三十三条

信息统计管理

（一）加强临床路径管理与医院信息统计系统的连接；

（二）各科室临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，由专人负责报送医院信息科及临床路径管理委员会，医院信息科按要求上报市卫生局；

（三）医院信息科依据相关职能科室对临床路径管理指标的需求状况供应相关数据。

第三十四条

临床路径申报管理

（一）各临床科室新开发或重新修订的临床路径拟实施前应申报；

（二）申报程序

1、各临床科室将开发、修订完成的临床路径文本及实施临床路径申报表报送临床路径管理委员会；

2、临床路径管理委员会对临床路径文本进行审核；

3、临床路径管理委员会委员按要求进行评估，提出是否同意在临床科室实施的看法，并签字；

4、临床路径管理委员会提出修改看法的临床路径文本，临床科室应予以修改。

（三）临床路径文本应标记"某年某月版'，新版本下发后，旧版本同时作废。

第七章附则

第三十五条

未按要求执行本制度的科室，将依据医院相关规定予以考核。

第三十六条

本制度由医务科负责解释。

第三十七条

本制度自下发之日起执行

篇2:中医临床路径管理试点工作实施方案

福建省中医临床路径管理试点工作实施方案

依据《国家中医药管理局关于印发〈中医临床路径管理实施方案〉的通知》（国中医药办医政发〔2022〕8号）和国家中医药管理局中医临床路径管理试点工作启动会议精神，为保障我省中医临床路径管理试点工作顺当实施，制定本实施方案。

一、指导思想

以病人为中心，以保持发挥中医药特色优势、提高临床疗效为根本动身点，进一步规范中医临床诊疗行为，不断提高中医医疗服务质量，为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的中医药服务。

二、工作目标

利用1年左右的时间，完成国家中医药管理局部署的中医临床路径管理试点工作，探究建立适合中医药的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广中医临床路径管理积累阅历并供应实践依据，对已颁布实施的中医临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。

三、工作任务

中医临床路径管理试点工作在国家中医药管理局总体部署和国家中医药管理局重点专科协作组、病种协作组的详细指导下开展工作。

（一）省级中医院管理部门

成立福建省中医临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组，负责组织本辖区试点医院开展试点工作，对各试点医院试点工作状况进行监督和指导，并组织开展中医临床路径管理相关讨论工作。

（二）设区市级中医药管理部门

负责对辖区内各试点医院试点工作状况进行监督和指导，协作省中医药管理部门组织开展中医临床路径管理相关讨论工作。

（三）试点医院、试点科室

各试点医院应成立中医临床路径管理试点工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人为成员。领导小组负责制订本院详细试点工作目标和实施方案并组织实施，讨论制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制，组织对相关试点科室医务人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作。

各试点医院试点科室成立中医临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理、临床药学人员和相关科室的负责人为成员。实施小组详细负责本专业相关病种中医临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，依据本科实际状况，在试点病种中医临床路径和诊疗方案的基础上，制定本科相关试点病种中医临床路径和诊疗方案，组织中医临床路径实施效果评估与分析，并依据中医临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整，定期向省卫生厅中医处和重点专科协作组、病种协作组牵头单位报送试点工作进展状况。

四、试点范围

试点单位为我省列入国家中医药管理局"十一五'重点专科协作组建设单位和成员单位的7家医院16个科室，试点病种为17个病种，详细名单见附件1。

五、实施步骤

试点工作自2022年1月至2022年2月

（一）试点启动阶段（2022年1月－2022年3月）

1.福建省卫生厅印发福建省试点工作实施方案，转发国家中医药管理局试点病种中医临床路径和诊疗方案。

2.成立福建省中医临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组。

3.试点医院和试点科室成立中医临床路径试点工作领导小组和实施小组，并指定专人负责详细联络工作。联络员名单于2022年3月15日前报送省卫生厅中医药管理处。

4.试点医院和试点科室依据本实施方案和病种协作组的实施方案制定详细试点实施细则。

（二）组织实施阶段（2022年3月－2022年11月）

1.国家中医药管理局组织各重点专科协作组、病种协作组和各试点医院对各病种临床路径试点工作开展培训。

2.各试点医院和试点科室组织实施试点工作。

3.各试点科室每月组织对本科中医临床路径管理试点工作状况进行分析评估，并于2022年5月底、7月底、9月底前分别向病种协作组牵头单位报送相应病种试点工作状况及分析评估结果。

4.各试点医院每三个月对本院试点工作状况进行小结，并于2022年5月底、8月底、11月底前将小结报送省卫生厅中医药管理处，由省卫生厅汇总报送国家中医药管理局。

5.省卫生厅不定期对各试点单位试点工作状况进行抽查，组织对试点工作状况进行分析评估。

（三）实施工作评估总结（2022年11月－2022年2月）

1.各试点科室对本科中医临床路径管理试点工作状况进行总结，并于2022年11月30日前将总结材料报送省卫生厅中医药管理处和病种协作组牵头单位。

2.省级中医药管理部门对全省试点工作状况进行分析、评估、总结，形成总结评估报告，于2022年12月底前报送国家中医药管理局医政司。

附件1福建省中医临床路径管理试点单位和试点病种

单位

专科

病种

福建中医药高校附属

人民医院

肾病科

肾风（IgA肾病）

外科

蝮蛇咬伤

眼科

青风内障（原发性开角型青光眼）

福建中医药高校附属

其次人民医院

骨伤科

膝痹病（膝关节骨性关节炎）

项痹病（神经根型颈椎病）

脑病科

中风病（脑梗死）

脾胃科

久痢（溃疡性结肠炎）

福州市传染病医院

传染科

急性病毒性肝炎

肝病科

慢性乙型肝炎

福州中西医结合医院

骨伤科

附骨疽（慢性骨髓炎）

厦门市中医院

传染科

急性病毒性肝炎

儿科

小儿反复呼吸道感染

肝病科

慢性乙型肝炎

肛肠科

肛漏病（肛瘘）

脾胃科

胃脘痛（慢性胃炎）

漳州市中医院

骨伤科