胰腺炎的诊断和治疗

胰腺炎的诊断和治疗第一页，共52页。重症胰腺炎病因和发病机制第二页，共52页。胰腺腺泡损伤胰管梗阻与胆汁反流高脂高蛋白质饮食乙醇（酒精）缺血低灌注第三页，共52页。胰管梗阻与胆汁反流共同通道学说

胆石嵌顿胆汁反流激活胰蛋白酶胰腺腺泡损伤胰管梗阻

原因不明性急性胰腺炎，胰管/胆管分别开口者

91%由于一过性小结石嵌顿胰管梗阻第四页，共52页。胆源性胰腺炎胆石或蛔虫嵌顿于壶腹部，或炎症/水肿/痉孪胆汁经共管逆流入胰管激活胰酶胆石排泄过程中，Oddis括约肌麻痹性弛缓胆汁反流致胰管激活胰酶胆汁中的毒性物质直接损伤胰腺第五页，共52页。高脂高蛋白质饮食高脂肪高蛋白刺激CCK释放

释放胰酶胰腺腺泡细胞

乙醇可使胰腺腺泡对CCK致敏第六页，共52页。乙醇（酒精）

刺激胃泌素泌酸，刺激胰液分泌和壶腹部痉孪

改变胰液内蛋白质成份蛋白质栓子阻塞胰管

溶酶体酶

胰蛋白酶原/胰蛋白酶原抑制物的比率

改变体内及胰腺的脂质代谢，细胞膜的流动性和完整性改变

腺泡细胞对CCK刺激的细胞内酶原颗粒对蛋白质的分解第七页，共52页。缺血低灌注

缺血与低灌注可使胰腺腺泡对酶的降解性损伤更为敏感第八页，共52页。胰腺腺泡损伤的源由胆石微小结石嵌顿胆汁反流入胰管胰管梗阻高脂高蛋白饮食CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌Oddi括约肌经孪缺血胰腺分泌阻断胰酶激活溶酶体酶释放胰腺腺泡损伤低灌注第九页，共52页。腺泡损伤后的变化

胰酶的激活与释放细胞因子的释放胰腺微循环障碍和血管通透性增加感染-第二次打击第十页，共52页。胰酶的激活与释放

胰蛋白酶激活其它酶类：

糜蛋白酶

色氨酸/酪氨酸/苯丙氨酸弹力蛋白酶弹力纤维蛋白质溶解播散磷脂酶A2水解磷脂破坏膜磷脂结构血管通透性以及缺血导致：

胰腺自身消化胰周脂肪的炎症通过激活的细胞因子释放入血引起其余脏器病变水解水解第十一页，共52页。细胞因子的释放

IL-1IL-6TNF-IL-8

炎症扩散/血管内皮肿胀/血流淤滞

IL-8中性粒细胞组织损伤氧自由基PAF血管通透性增加多脏器功能衰竭第十二页，共52页。胰腺微循环障碍和血管通透性增加胰小动脉收缩血管通透性增加TXB2胰腺血流量减少内皮素胰腺灌注减少第十三页，共52页。感染-第二次打击PAF肠管通透性增加细菌菌丛移位胰腺炎症巨噬细胞激活高细胞因子血症多脏器功能衰竭IL-6IL-8第十四页，共52页。重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤巨噬细胞中性粒细胞激活迁移入组织胰腺受激活释出释放细胞因子IL-1IL-6IL-8TNF-aPAF激活补体凝血-纤溶系统微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物胰腺坏死炎症降解细胞外基质肠管屏障功能失常内皮细胞损伤第十五页，共52页。重症胰腺炎多器官功能衰竭的发生机制肠管屏障功能失调肠菌移位感染，内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常器官衰竭第十六页，共52页。重症胰腺炎并发症的发生机制第十七页，共52页。ARDSPLA2破坏II型肺上皮细胞表面活性物质巨噬细胞空泡化清除蛋白的能力中性粒细胞积聚在肺释放弹力酶/氧自由基破坏组织PLA2PAF血管通透性第十八页，共52页。DIC腹腔/腹膜后渗液低白蛋白血症低血容量性休克微循环血流淤滞凝血-纤溶失衡DIC第十九页，共52页。胰性脑病PLA2脑灰白质脱髓鞘PAF脑血管通透性增加胰性脑病第二十页，共52页。感染性坏死/胰腺脓肿感染性坏死2周胰腺脓肿2~4周病菌：自身的肠道杆菌和球菌大肠>克雷勃>肠杆菌>肠球菌>链球菌第二十一页，共52页。临床表现

腹痛95%突然发作饱餐或饮酒后发生与体位相关恶心呕吐呕吐后腹痛不缓解发热中等度以上

黄疸

暂时性胆道梗阻：发病后1~2天出现，几天内下降胆总管结石：黄疸持续不退

胆总管受压：黄疸第二周出现

（胰腺囊肿压迫）第二十二页，共52页。临床表现低血压及休克ARDS急性肾功能衰竭循环功能衰竭胰性脑病代谢异常低钙血症（<2mmol/L<1.75mmol/L预后不良）高脂血症高血糖血凝异常

第二十三页，共52页。并发症局部并症：胰腺脓肿2~4周胰腺假性囊肿3~4周全身并发症：

多脏器功能衰竭慢性胰腺炎糖尿病第二十四页，共52页。胰腺炎严重程度及预后的评估指标

Ranson标准Glasgow标准Banks标准APACHEII评分法(acutephysiologyandchronichealthevaluation)CT分级1992年亚特兰大国际胰腺炎讨论标准第二十五页，共52页。第二十六页，共52页。第二十七页，共52页。CT分级A级：正常B级：胰腺肿大C级：炎症局限胰腺和胰周脂肪组织D级：胰周单个液体积聚E级：胰周两个或多个液体积聚(72h内）第二十八页，共52页。亚特兰大国际胰腺炎讨论标准轻症：无器官衰竭或局部并发症重症：有器官衰竭(休克/肺衰/肾衰/胃肠出血)或局部并发症(胰腺坏死/脓肿/假性囊肿)第二十九页，共52页。轻重型胰腺炎的鉴别

CT分级亚特兰大标准第三十页，共52页。治疗原则坏死不伴感染内科保守治疗坏死伴感染细针穿刺细菌培养抗菌素内科治疗手术扩创伴结石性胆管梗阻单个结石：柴芍承气汤+茵陈蒿汤多个结石：ERCP（72h)第三十一页，共52页。治疗原则抑制胰酶的分泌与活性，稳定腺泡细胞溶酶体膜，减少胰组织坏死补充血容量，纠正低蛋白血症改善胰腺的微循环，抑制胰腺及肺脑腹膜的血管通透性抑制炎症细胞因子的释放及中性粒细胞的迁移渗出

第三十二页，共52页。治疗原则

改善肠麻痹，恢复胃肠道运动与吸收功能补充营养，调整细胞内外的水电解质平衡防止感染重症胰腺炎并发症的防治第三十三页，共52页。抑制胰液胰酶的分泌与活性禁食，胃肠减压抗胆碱能药物

疗效有争义，副反应多

胃肠激素

胰高糖素降钙素

生长抑素

施他宁

250g静推，3000g静滴/24h

善得定

0.1mg静推,0.6mg静滴/24h

机理：抑制胰酶分泌

抑肽酶，FOY，5-FU，加贝脂第三十四页，共52页。补充血容量/纠正低蛋白血症血浆400~600ml/病初以后200ml/天生大黄降低血管通透性白蛋白10g/天胶体晶体平衡，3000~4000ml/天，以后适当减少（以舌质湿润为准）第三十五页，共52页。改善胰腺的微循环丹参

抗凝作用自由基清除剂生大黄

降低血管通透性第三十六页，共52页。抑制炎症细胞因子的释放生长抑素TNFIL-6IL-1IL12中药复方抑制巨噬细胞5-FUIL-4IL-10第三十七页，共52页。恢复胃肠道运动与吸收功能柴芍承气汤柴胡枳实胃排空厚朴玄明粉小肠蠕动生大黄结肠蠕动和排空第三十八页，共52页。水电解质平衡静脉高能营养发病2~3天后补钙1~2g/天纠正低钙血症纠症水电解质紊乱第三十九页，共52页。防止感染

抗菌素选择原则

亲脂性

离子化率在碱性pH中稳定穿透性强喹诺酮类灭滴灵泰能中药复方第四十页，共52页。重症胰腺炎并发症的防治

糜烂性胃炎并上血：PPIH2受体阻止剂

ARDS：

支气管肺泡灌洗

pO2<8kPa(肺叶肺间质水肿）

灌洗液中加Dx40mg

PEEP弥漫性肺间质水肿

胞二磷胆碱30mg/Kg静滴（抑制PLA2）DIC：小剂量低分子肝素

第四十一页，共52页。重症胰腺炎并发症的防治

胰性脑病：20%甘露醇250mlbid丹参醒脑静心衰：强心利尿假性囊肿：手术

CT引导下穿刺高血糖：胰岛素防疾病反复：严格禁食4周忌脂流质

蛋白饮食

第四十二页，共52页。展望

抗炎细胞因子重组IL-10促炎细胞因子抗体TNF-Lexipafant上述治疗已进入II期临床第四十三页，共52页。手术问题手术趋向延迟无菌性坏死不手术手术指征趋于缩小

胆结石梗阻引起急性化脓性胆管炎症局部并发症（感染性坏死/脓肿/假性囊肿）支持疗法不能改善者

第四十四页，共52页。慢性胰腺炎五联征上腹疼痛胰腺钙胰腺假性囊肿糖尿病脂肪泻胰腺内外分泌障碍

第四十五页，共52页。胰腺外分泌功能试验80~90%异常直接刺激试验原理：胰泌素胰液/碳酸氢钠

1u/Kg胰泌素收集十二指肠液胰液分泌量<2ml/kg(80分钟)(正常>2ml/kg)碳酸氢钠浓度<90mmol/L(正常>90mmol/L)第四十六页，共52页。胰腺外分泌功能试验间接刺激试验Lundh试餐试验：十二指肠液中胰蛋白酶浓度<6IU/L为胰功能不全BT-PABA试验：原理：胰分泌的糜蛋白酶能分解BT-PABA而释出PABA，后者经小肠吸收后从尿中排出。口服BT-PABA500mg,收集6小时内尿液

正常人PABA回收率：72.96.9%慢性胰腺炎：

51.41