糖尿病血脂异常的防治策略

关于糖尿病血脂异常的防治策略2023/5/191第1页，课件共52页，创作于2023年2月USA2000:15M2025:21.9MJAPAN2000:6.9M2025:8.5MEUROPE2000:30.8M2025:38.5MAMERICAS(Ex-US)2000:20M2025:42MAFRICA2000:9.2M2025:21.5MASIA2000:71.8M2025:165.7MOCEANIA2000:0.8M2025:1.5MAdaptedfromKingHetalDiabetesCare1998;21:1414-1431.2000-2025年全球2型糖尿病的患病情况1998年预计：2000年：全球有1.55亿成年糖尿病患者2025年：糖尿病人数将达到3亿－提前！第2页，课件共52页，创作于2023年2月中国抢先！第3页，课件共52页，创作于2023年2月中国2007-2008糖尿病流行病学调查

中华医学会糖尿病分会2007.6-2008.5海南黑龙江吉林辽宁河北山东福建江西安徽湖北湖南广东广西上海河南山西内蒙古陕西宁夏甘肃青海四川贵州云南西藏新疆江苏浙江北京台湾调研涵盖省份20岁以上人群中：糖尿病患病率9.7％糖尿病前期患病率15.5％测算：有糖尿病现患者9240万糖尿病前期患者1.482亿第4页，课件共52页，创作于2023年2月AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPractDiabet2002;21:21-28.糖尿病人的主要死亡原因2/3糖尿病人死于心血管疾病糖尿病人的大血管并发症是主要致残、致死原因67%冠心病、中风、外周血管病其他原因糖尿病人的死亡原因第5页，课件共52页，创作于2023年2月首次发生心梗即导致死亡者：糖尿病患者比例更高糖尿病与非糖尿病人发生第一次心梗的死亡率MI=myocardialinfarction*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Mortalityrate(%)有糖尿病无糖尿病0102030405044%*33%37%*20%男性女性住院或非住院患者首次心梗一年后n=437n=2699n=183n=743第6页，课件共52页，创作于2023年2月致命与非致命性心梗(%)有心梗史18.83.545.020.2P<0.001P<0.001有心梗史无心梗史无心梗史无糖尿病糖尿病(n=1373)(n=1059)HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234.芬兰人群7年随访期MI发生情况糖尿病患者发生心梗的风险相当于有心梗病史者第7页，课件共52页，创作于2023年2月

糖尿病人与心梗病人再发心梗的危险比较AdaptedfromHaffnerSMetalNEnglJMed1998;339:229-234.20.2%18.8%0510152025有糖尿病(无心梗史)(n=890)有心梗史(无糖尿病)(n=69)致命性或非致命性心梗的发生率(%)有糖尿病无心梗病史的人，和无糖尿病但有心梗病史的人，有同样高的再发心梗的风险

因此：在糖尿病患者中防控心血管病危险因素，和在无糖尿病史但既往有心梗的患者中同等重要第8页，课件共52页，创作于2023年2月冠心病患者的糖代谢状况：欧洲心脏研究2107急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者BartnikMetal.EurHeartJ.2004;25:1880-90.OGTT**n=1920withoutknowndiabetesOGTT=oralglucosetolerancetest;IGT=impairedglucosetolerance;IFG=impairedfastingglucose有糖尿病58％51％冠心病患者：无论是住院还是门诊患者，有近1/2是糖尿病或前期患者IGTIFGNewDM32％30％0204060住院患者门诊患者0204060住院患者门诊患者第9页，课件共52页，创作于2023年2月冠心病住院患者的糖代谢异常：中国研究

糖尿病检出率：52.9%

糖调节受损检出率：24.0%

总的糖代谢异常检出率：76.9%

单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10中国7大城市52所三级医院3513例冠心病患者全体3513例：过去确诊糖尿病1153例；入院后2次FPG确诊糖尿病97例；其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例；糖尿病总患者数为1859例。第10页，课件共52页，创作于2023年2月小结：

我国糖尿病患病率及死亡率逐年增加

冠心病患者中糖尿病及糖尿病代谢异常发生率高！第11页，课件共52页，创作于2023年2月糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容第12页，课件共52页，创作于2023年2月糖尿病显著增加心血管疾病风险BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..2型糖尿病的心血管并发症~65%的患者死于CV冠心病死亡

2-4倍中风2-4倍心衰

2-5倍与血脂异常密切相关！第13页，课件共52页，创作于2023年2月2型糖尿病血脂异常的特点TG：

30～40％

其中，10％>4.5mmol/L(400mg/dl)HDL-C：VLDL/磷脂比率：显著

LDL-C：正常或，但小而密颗粒的LDL第14页，课件共52页，创作于2023年2月糖尿病患者的心血管病的预后与：HDL降低甘油三酯增高显著相关！低密度脂蛋白增高…脂代谢紊乱程度

第15页，课件共52页，创作于2023年2月小结：糖尿病增加冠心病的风险糖尿病的脂代谢异常使心血管病危险性显著增加第16页，课件共52页，创作于2023年2月糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容第17页，课件共52页，创作于2023年2月糖尿病血脂干预治疗的必要性在无心血管病史的糖尿病中，突发心血管疾病事件的危险性与已有心血管病史的非糖尿病患者相等单纯控制血糖不能完全消除糖尿病患者过高的冠心病危险性调脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效第18页，课件共52页，创作于2023年2月

%IncreaseinCHDrisk

LDL-Cof1mmol/L

57HDL-Cof0.1mmol/L –15

收缩压of10mmHg 15HbA1c

水平of1%11

SmokingwasalsoamajorcontributortoCHDriskAdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.ThesedatasupporttheneedforreducingLDL-CtolowerCHDrisk

inpeoplewithdiabetesmellitus.Glucosecontrolisalsoimportantinreducingtheriskofmicrovascularcomplications.UKPDS研究：

LDL-C是糖尿病人心血管危险的最主要标志第19页，课件共52页，创作于2023年2月UKPDS研究：

降低冠心病(CHD)危险性需考虑：1.LDL胆固醇2.舒张压危险因素－3.吸烟综合考虑！4.HDL胆固醇5.糖化血红蛋白(HbA1C)TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828第20页，课件共52页，创作于2023年2月4S研究：辛伐他汀对不同血糖水平组

主要心血管事件相对危险性的降低作用

HaffnerSM,etal.ArchInternMed.1999;159:2661–2667.相对危险度％第21页，课件共52页，创作于2023年2月HPS研究：

辛伐他汀治疗主要心血管事件危险性下降率(糖尿病与非糖尿病)危险性比值和95%可信区间他汀安慰剂基线特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更差糖尿病Hetc21=0.0HbA1c<7.0%297365HbA1c7.0%298374非糖尿病Hetc21=0.1代谢综合征271359其它11621487所有患者20422606(19.9%)(25.4%)24%SE2.6reduction(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4第22页，课件共52页，创作于2023年2月HPS研究：

辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处Lancet.2003;361:2005-2016.40单纯糖尿病单纯阻塞性动脉病变兼有糖尿病与阻塞性动脉病变

SSSPPP302010

0发生首次主要心血管事件的比例(%)

9%13%20%25%31%

36%S

=辛伐他汀组

P=安慰剂组18.4%相对风险下降P值32.9%0.000324.5%<0.00010.002-18.4%-32.9%-24.5%第23页，课件共52页，创作于2023年2月SILHOUETTE研究：

辛伐他汀可升高对心血管具有保护作用的HDL2CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094ApoAI/ApoAII与HDL2第24页，课件共52页，创作于2023年2月糖尿病血脂异常主要研究项目研究药物及剂量糖尿病患者数随访时间注意心血管危险度降低二级预防4SCARELIPIDVA-HIT辛伐他汀20-40mg/日普伐他汀40mg/日普伐他汀40mg/日吉非罗齐1200mg/日2025867826275.4年5.0年6.0年7.0年降低55%降低25%

降低19%

降低24%一级预防WOSCOPSAFCAPS/TexCAPSSENDCAP

DAISCARDS普伐他汀40mg/日洛伐他汀20-40mg/日苯扎贝特400mg/日非诺贝特400mg/日阿托伐他汀10mg/日76155541828384.9年2.0年3.0年3年多2.0年降低31%显著降低不能肯定统计学效能不够显著降低一级/二级预防HPS

辛伐他汀40mg/日59635.0年降低22%第25页，课件共52页，创作于2023年2月

多项他汀类研究显示：

降低LDL-C水平－心血管事件风险减少

LDL-C水平(mg/dL)11013015017019021005101520253090心血管事件发生率%CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二级预防WOSCOPS-PI一级预防WOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI第26页，课件共52页，创作于2023年2月入选亚组CHD事件/患者数(%)OddsRatio及研究名称他汀类安慰剂(&CI)单纯CHD4S

407/2116578/2126CARE

162/1799

212/1774LIPID

481/4116

627/4116此亚组1050/80311417/8016

30%±

4下降(13%)(18%)CHD+糖尿病4S

24/

105

44/

97CARE

50/

282

62/304LIPID

76/

396

88/

386此亚组

150/

783

194/

787

29%±

10下降(19%)(25%)所有CHD患者1200/88141611/8803

30%±

3下降(14%)(18%)(2P<0.00001)

1.25

1.0

0.75

0.5

0.25在他汀类进行的二级预防的研究中：

主要冠心病事件发生情况第27页，课件共52页，创作于2023年2月降脂治疗的卫生经济学荟萃分析

－主要是他汀研究CostaJetal.BMJ.2006;332:1115-24.二级预防一级预防12项研究，N=80,862NNT糖尿病非糖尿病NNT=numberneededtotreat，需要治疗多少例患者才能避免一次事件所以：糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者第28页，课件共52页，创作于2023年2月ATP-Ⅲ建议:

首要目标:降低LDL-C

LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)重点对象:冠心病和冠心病等危症JAMA2001;285:2486-2497第29页，课件共52页，创作于2023年2月既往研究的不足：既往用他汀类药物治疗2型糖尿病患者的益处、仅来源于对他汀类药物进行一级及二级预防试验的亚组分析除心脏保护试验(HPS)外,其它试验中只有少数糖尿病患者的数据用于分析、评估还需要专门在大范围糖尿病患者中进行降脂治疗试验，来更好地评估他汀类药物对糖尿病病人的益处第30页，课件共52页，创作于2023年2月小结：糖尿病患者合并血脂异常时应积极进行调脂治疗有效调脂治疗可显著降低糖尿病患者主要心血管事件的危险性第31页，课件共52页，创作于2023年2月糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容第32页，课件共52页，创作于2023年2月一、对糖尿病人筛查和检测的建议建议最好检测全套脂蛋白水平：空腹总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯次选非空腹总胆固醇和HDL-C若TC200mg/dL或HDL-C<1.0mmol/L，则检测脂蛋白水平美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：

ATP-Ⅲ2001第33页，课件共52页，创作于2023年2月

二、冠心病或冠心病危险性等同患者(如糖尿病)

大部分患者需进行药物治疗LDL-C目标:<100mg/dL(2.6mmol/L)首先LDL-C水平要达标继而调节其它血脂及非血脂危险因素美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：

ATP-Ⅲ2001第34页，课件共52页，创作于2023年2月三、突出多种危险因素：糖尿病：与冠心病危险性等同Framingham10年冠心病危险性预测研究提示：对多种危险因素的患者采取更强化的治疗多重代谢性危险因素(代谢综合征)给予积极的治疗性生活方式改变美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：

ATP-Ⅲ2001第35页，课件共52页，创作于2023年2月冠心病或冠心病等危症患者的降LDL治疗1、基线LDL-C130mg/dL：强化生活方式治疗最大程度地控制所有其他危险因素在生活方式改变的同时考虑开始降LDL药物治疗NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：

ATP-Ⅲ2001第36页，课件共52页，创作于2023年2月2、基线(或治疗中)LDL-C

100-129mg/dL：降LDL治疗开始或强化生活方式治疗开始或强化降LDL-C药物治疗代谢综合征的治疗强调减轻体重和增加运动其它脂质危险因素的药物治疗高TG/低HDL-C:

贝特类或烟酸类NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：

ATP-Ⅲ2001第37页，课件共52页，创作于2023年2月心血管病综合危险分类

极高危高危冠心病及其等危症高危中危有高血压且其他危险因素≥1中危低危高血压，或其他危险因素≥3低危低危无高血压且其他危险因素＜3TC≥6.19mmol/L

240mg/dl或LDL-C≥4.14mmol/L

160mg/dlTC:5.18-6.19mmol/L

200～239mg/dl或LDL-C:3.37-4.14mmol/L

130～159mg/dl危险分层极高危＝急性冠脉综合征，或缺血性心脏病＋糖尿病第38页，课件共52页，创作于2023年2月不同危险性分层的LDL-C目标值和治疗性生活方式改变的分隔界限190160<1600–1危险因素低危10-年危险性10–20%:130130<1302+危险因素

(10-年危险性20%)中危130

(100–129:可考虑用药)100<100冠心病或其等危症

(10-年危险性>20%)高危考虑药物治疗的LDL水平

(mg/dL)启用（TLC）的LDL-C水平(mg/dL)LDL-C目标值（mg/dL）危险分层10-年危险性<10%:160

NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497TLC:治疗性生活方式改变

美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：

ATP-Ⅲ2001第39页，课件共52页，创作于2023年2月2004年NCEPATP-Ⅲ指南的修订

2004年7月12日Circulation公布临床实验结果GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第40页，课件共52页，创作于2023年2月修订1：调脂治疗目标LDL-C：是降脂治疗的首要目标过去及新的研究都已证明：有效地降低LDL-C水平可持续降低CHD的危险其他降脂目标TG>200mg/dL时开始治疗GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第41页，课件共52页，创作于2023年2月修订2：LDL-C降低与风险下降的关系近来临床试验显示：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相对危险性下降约1%HPS显示此关系在LDL-C低于100mg/dL时仍存在标准剂量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危险也降低30-40%小剂量、小幅度降脂达标方案并非谨慎之道。GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第42页，课件共52页，创作于2023年2月修订3：注释治疗性生活方式改变(TLC)仍是临床处理的必要方式，具有降脂以外的多种减低心血管危险的机制极高危病人：LDL-C

<70mg/dL推荐治疗高危病人：LDL-C目标值为<100mg/dL如LDL-C≥100mg/dL，药物治疗与TLC同时应用若TG高而HDL-C低，考虑合并用一种贝特类或烟酸。高危者LDL-C目标值为<100mg/dLGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第43页，课件共52页，创作于2023年2月中危患者：LDL-C目标值为<130mg/dL，<100mg/dL是一种可选择的目标如基线或TLC时LDL-C为100-129mg/dL，启用药物使LDL-C达到<100mg/dL是一种选择如有生活方式相关的危险因子如肥胖、体力活动少、高TG、低HDL-C或代谢综合征，不论LDL-C水平高低，均要考虑TLC已用药物治疗者，建议治疗强度应足以使LDL-C水平下降至少达30-40%低危者：治疗目标值和切点不作改变，仍<160mg/dLGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第44页，课件共52页，创作于2023年2月

中国2型糖尿病防治指南（2010修改版）(mmol/L)2型糖尿病患者血脂目标值HDL-C男＞1.0(38mg/dl)女＞1.3(50mg/dl)TG＜1.7(150mg/dl)LDL-C无冠心病者＜2.6(100mg/dl)有冠心病者＜1.8(70mg/dl)第45页，课件共52页，创作于2023年2月成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择：ADA1、降低LDL-c首选HMG-COA还原酶抑制剂（他汀类）次选胆酸螯合剂（树脂）2、升高HDL-c首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟可考虑贝特类或烟酸类（选择烟酸类应监测对糖代谢相对不利的影响）第46页，课件共52页，创作于2023