粒缺发热的抗感染治疗

关于粒缺发热的抗感染治疗第1页，课件共40页，创作于2023年2月案例M/53,诊断为DLBCL，R-CHOP一程化疗8天后出现发热，Tmax39℃，有畏寒无寒战。无咳嗽、腹痛腹泻等其他不适主诉。查体：生命体征平稳，口腔黏膜未见异常，双肺听诊(-)CBC：WBC0.8×10^9/L,NEUT0.3×10^9/L,HGB78g/L,PLT42×10^9/L。CXR、尿常规、便常规：均未见明显异常。PCT0.18ng/ml↑(0~0.05)，G试验未见异常是否使用抗生素？用什么抗生素？单药or联合？第2页，课件共40页，创作于2023年2月案例入院后予以特治星抗感染、升白、IVIG等治疗治疗2天后仍有发热，Tmax38.8~39.0℃生命体征稳定，无咳嗽、腹泻等其他不适主诉。复查胸部CT、尿常规、便常规均未见明显异常。CBC：WBC0.8×10^9/L,NEUT0.4×10^9/L,HGB85g/L,PLT33×10^9/L。PCT0.15ng/ml↑(0~0.05)，G试验>1000pg/ml是否需要调整抗生素？是否加用抗真菌治疗？第3页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺伴发热的抗感染指南美国感染病学会（IDSA）中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗指南（2010）欧洲肿瘤内科学会（ESMO）中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南（2010）NCCN肿瘤相关性感染预防和治疗指南（2015）亚太地区中性粒缺乏伴原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南（2005）中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2012）第4页，课件共40页，创作于2023年2月定义粒缺：中性粒细胞绝对计数(ANC)<0.5x109/L或预计未来48小时内ANC将减少至<0.5x109/L“严重”粒缺指ANC<0.1x109/L“功能性”中性粒细胞减少是指造血系统恶性肿瘤导致循环血中的中性粒细胞发生质量缺陷，尽管其中性粒细胞计数“正常”。发热：单次口腔T≥38.3℃或T≥38.0℃且持续>1h。第5页，课件共40页，创作于2023年2月流行病学化疗导致粒减发热：

10-50%的实体瘤和＞80%的造血系统恶性肿瘤临床确诊感染：20-30%，大部分患者找不到感染部位，也无阳性培养结果菌血症：10-25%，大多数见于长期或严重的中性粒细胞减少KlasterskyJ.ClinInfectDis2004;39(Suppl1):S32–7.BodeyGP,etal.AnnInternMed1966;64:328–40.RosenbergPS,etal.Blood2006;107:4628–35.RamphalR.ClinInfectDis2004;39(Suppl1):S25–31.第6页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第7页，课件共40页，创作于2023年2月发生严重感染并发症风险评估MASCC评分根据风险评估确定：oraloriv门诊或住院经验性抗菌治疗临床评估第8页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺发热患者临床风险评估方法（1）高危患者：符合下列任何一项者严重粒缺（ANC<0.1x109/L）或预期粒缺持续>7天有任何一种合并症（包括但不限于）血流动力学不稳定口腔或胃肠道黏膜炎引起吞咽困难或严重腹泻胃肠道症状：包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻新发的神经系统或精神症状导管相关性感染新出现的肺部浸润或低氧血症，或潜在的慢性肺部疾病肝、肾功能不全低危患者：粒缺预计<7天且无合并症FreifeldAG,etal.ClinInfectDis2011;52(4):e56-93.住院治疗！门诊治疗第9页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺发热患者临床风险评估方法（2）FreifeldAG,etal.ClinInfectDis2011;52(4):e56-93.MASCC风险指数评分特征分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压(收缩压>90mmHg)5无慢性阻塞性肺疾病4既往无霉菌感染史的实体瘤或血液恶性肿瘤4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3门诊患者3年龄<60岁2高风险患者：<21分，住院低风险患者：≥21分，口服给药和/或门诊第10页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第11页，课件共40页，创作于2023年2月辅助检查(1)实验室检查：CBC、生化、尿常规、便常规血培养：两套（导管+外周静脉），如抗感染治疗后仍持续发热，则每2天一次血培养其他标本检查：中段尿培养、粪便培养、痰涂片+培养、脑脊液检查等影像学检查：胸部CT等LeeA,etal.JClinMicrobiol2007;45:3546-8CockerillFR,etal.ClinInfectDis2004;38:1724-30第12页，课件共40页，创作于2023年2月辅助检查(2)重视体检：导管周围皮肤、口腔、会阴、肛周等部位感染指标：降钙素原、G试验、Gm试验重视少见病原体：非典型病原体、结核杆菌、卡氏肺囊虫、流感病毒警惕其他发热原因：肿瘤进展、药物热第13页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第14页，课件共40页，创作于2023年2月初始经验性抗菌药物治疗目标：降低细菌感染所导致的严重并发症和病死率原则：覆盖可迅速引起严重并发症或威胁生命的最可能和毒力最强的病原菌，直至更准确的血培养结果出现经验性抗菌药物选择标准：抗菌活性，良好的安全性第15页，课件共40页，创作于2023年2月InternationalPTCLStudy:NHLTypesbyRegionSubtype,%NorthAmericaEuropeAsiaPTCL,NOS34.434.322.4Angioimmunoblastic16.028.717.9ALCL,ALK+16.06.43.2ALCL,ALK-7.89.42.6NK/Tcell5.14.322.4ATLL2.01.025.02.VoseJM,etal.JClinOncol.2008;26:4124-4130.第16页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺患者感染常见致病菌G+G−凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括MRSA肠球菌，包括耐万古霉素肠球菌草绿色链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯杆菌产气肠杆菌枸橼酸杆菌属不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌第17页，课件共40页，创作于2023年2月初始经验性抗细菌治疗高危患者：住院行单药iv治疗，以下任意一种碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南）哌拉西林-他唑巴坦头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦（中国指南）头孢他啶（NCCN指南、中国指南）低危患者：门诊口服或iv给药环丙沙星联合阿莫西林-克拉维酸（A-I）左氧氟沙星（B-III）莫西沙星（NCCN指南）环丙沙星联合克林霉素（B-III）第18页，课件共40页，创作于2023年2月初始经验性抗细菌治疗02年IDSA指南10年IDSA指南静脉给药患者，初始治疗方案：单药治疗或联合治疗联合治疗的基础药物为万古霉素或氨基糖苷类静脉给药患者，初始治疗方案：

单药治疗不推荐万古霉素作为常规经验性治疗药物高风险长期粒缺患者预防性给药亚胺培南美罗培南头孢吡肟头孢他啶亚胺培南美罗培南头孢吡肟哌拉西林-他唑巴坦头孢他啶第19页，课件共40页，创作于2023年2月何时需要加用万古霉素等抗G+药物？血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据皮肤或软组织感染在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌定植在已经预防应用氟喹诺酮类且经验性应用头孢他啶治疗的情况下仍发生严重黏膜炎影像学检查确认的肺炎如果首先应用G+抗菌药物，那么在未发现G+感染证据时应予给药2-3天后停用第20页，课件共40页，创作于2023年2月青霉素过敏者？大多青霉素过敏患者（>90%）能够耐受头孢菌素既往有速发型过敏反应（如荨麻疹，支气管痉挛）者，避免使用β-内酰胺类可选用：环丙沙星+克林霉素；or氨曲南+万古霉素第21页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第22页，课件共40页，创作于2023年2月何时调整初始经验性抗细菌治疗？粒缺发热者予以经验性抗菌治疗后，中位退热时间为5d（造血系统肿瘤）或2d（实体瘤）在许多情形下，找不到持续性发热的来源，但当ANC增至0.5x109/L时，患者会自行退热用药2-4d后发热持续但病情稳定者，应当重新评估感染情况（包括影像学、感染指标的动态变化），不要急于更换抗生素注意非感染性发热的可能例外：门诊治疗的低危患者，如发热48h仍无好转，应入院再次评估并开始广谱静脉抗生素第23页，课件共40页，创作于2023年2月如何调整初始经验性抗细菌治疗？经验性抗菌治疗2-4d后处理发热持续但病情稳定暂不更换抗生素，重新评估感染情况门诊低危患者治疗48h仍无好转住院评估+静脉广谱抗生素已证实感染部位和/或微生物种类根据感染部位和药敏结果调整血流动力学不稳定者覆盖耐药性G-，G+，厌氧菌及真菌高危患者应用广谱抗生素4-7d后仍反复发热且预计粒缺持续>7d者加用抗真菌治疗第24页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第25页，课件共40页，创作于2023年2月经验性抗菌治疗疗程确诊感染：根据感染部位和病原体来决定抗菌治疗疗程发热病因不明：无发热至少2天，中性粒细胞计数至少有1次＞0.5×109/L抗菌疗程已结束，感染症状和体征消失，但仍有中性粒细胞减少（0.5~2×109/L）的患者，可以口服喹诺酮直至ANC完全恢复第26页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第27页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺不伴发热患者预防性抗细菌治疗对于预期中性粒细胞减少<7天的低危患者，不推荐预防性抗菌用药推荐对ANC≤0.1x109/L且预计粒缺持续时间>7天的高风险患者，给予预防性抗细菌治疗药物：氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星)不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药疗程：从粒缺开始至ANC>0.5x109/L第28页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第29页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺发热的抗真菌治疗预防性(prophylactic)抗真菌治疗：对于某些粒缺发热者，一开始就给予抗真菌治疗。经验性(empirical)抗真菌治疗：对于广谱抗菌治疗4-7天后仍有发热且预计粒缺持续>7天的高危者，立即给予抗真菌治疗。先发性(preemptive)抗真菌治疗：对于上述高危者，进行真菌感染评估（临床、血清学G试验Gm试验、影像学），对于有真菌感染证据者再给予抗真菌治疗。第30页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺发热的抗真菌治疗经验性治疗先发性治疗可以早期开始干预广谱抗菌治疗4-7天后持续发热与IFI相关(回顾性数据)以血清标志物、影像学作为依据更窄谱、更有针对性减少不必要的抗真菌药物使用仅以“发热”作为依据治疗缺乏病原针对性大多数患者可能接受了不必要的抗真菌治疗花费和毒性大现有的真菌血清标志物敏感性和特异性有限何时开始治疗没有统一标准等待检查结果（影像学）可能延误治疗Stillondebate!第31页，课件共40页，创作于2023年2月预防性抗真菌治疗预计粒减持续时间<7天的低风险患者患者不推荐抗真菌药物预防给药以下高风险患者推荐抗真菌药物预防给药危险因素预防性抗真菌治疗异体HSCT急性白血病诱导化疗者预防性给予抗念珠菌药物

(氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、米卡芬净等)HSCT者有下列因素：侵袭性曲霉菌感染史预计粒缺>2周HSCT前有较长时间中性粒细胞减少者预防性给予抗霉菌药物年龄≥13岁行AML/MDS化疗者预防性给予抗侵袭性曲霉菌药物(泊沙康唑)第32页，课件共40页，创作于2023年2月常用抗真菌药物第33页，课件共40页，创作于2023年2月案例M/53,诊断为DLBCL，R-CHOP一程化疗8天后出现发热，Tmax39℃，有畏寒无寒战。无咳嗽、腹痛腹泻等其他不适主诉。查体：生命体征平稳，口腔黏膜未见异常，双肺听诊(-)CBC：WBC0.8×10^9/L,NEUT0.3×10^9/L,HGB78g/L,PLT42×10^9/L。CXR、尿常规、便常规：均未见明显异常。PCT0.18ng/ml↑(0~0.05)，G试验未见异常是否使用抗生素？用什么抗生素？单药or联合？第34页，课件共40页，创作于2023年2月案例入院后予以特治星抗感染、升白、IVIG等治疗治疗2天后仍有发热，Tmax38.8~39.0℃生命体征稳定，无咳嗽、腹泻等其他不适主诉。复查胸部CT、尿常规、便常规均未见明显异常。CBC：WBC0.8×10^9/L,NEUT0.4×10^9/L,HGB85g/L,PLT33×10^9/L。PCT0.15ng/ml↑(0~0.05)，G试验>1000pg/ml是否需要调整抗生素？是否加用抗真菌治疗？第35页，课件共40页，创作于2023年2月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第36页，课件共40页，创