糖尿病治疗新理念

关于糖尿病治疗新理念第1页，课件共40页，创作于2023年2月目录众多因素影响T2DM患者治疗什么是以患者为中心的糖尿病患者综合管理方案？什么是血糖管理的流程？第2页，课件共40页，创作于2023年2月《中国2型糖尿病防治指南》2010年版我国T2DM患者HbA1c达标率仅为35.28%我国糖尿病血糖达标率低第3页，课件共40页，创作于2023年2月HbA1c达标比血脂、血压的控制更难GaedeP,etal.NEnglJMed.

2003

Jan30;348(5):383-93.患者达标率(%)Steno-2研究第4页，课件共40页，创作于2023年2月第5页，课件共40页，创作于2023年2月影响降糖达标的因素有哪些？治疗因素：糖尿病患者的综合管理：血糖、血压、血脂、体重…降糖治疗相关因素：目标设定的合理性降糖方案的选择药物副反应的影响：低血糖、超重或肥胖病人体重增加、药物长期安全性患者因素：意愿：健康需求及对糖尿病的重视对治疗方案的理解社会因素的影响

执行：依从性（饮食运动，方便性，生活习惯，经济）第6页，课件共40页，创作于2023年2月1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.例如：低血糖就直接影响降糖达标强化血糖治疗有效，但低血糖发生率高第7页，课件共40页，创作于2023年2月例如：患者的依从性直接影响治疗效果MaryK.Rhee,etal.DiabetesEduc.2005;31:240-50.依从性每增加25%，HbA1c下降0.34%第8页，课件共40页，创作于2023年2月患者意愿也直接影响治疗InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.我的病情有那么严重吗？糖尿病治疗的同时，为何还要降脂、降压?选择治疗方案的原因是什么？有简单些的治疗方案吗？

……第9页，课件共40页，创作于2023年2月糖尿病管理变得越发复杂T2DM的管理越发复杂可选择的药物不断增多，药物潜在不良反应的担忧也在增多强化降糖对大血管并发症获益的并不确定InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012;55(6):1577-96.2型糖尿病的管理变得越发复杂，许多临床医师面对患者，在如何选择最佳治疗策略上面临困惑第10页，课件共40页，创作于2023年2月ADA/EASD声明提出：糖尿病管理新概念

Patient-CenteredCARE

“以患者为中心”的管理理念，即“以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策”InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.第11页，课件共40页，创作于2023年2月目录众多因素影响T2DM患者治疗什么是以患者为中心的糖尿病患者综合管理方案？什么是血糖管理的MAM流程？第12页，课件共40页，创作于2023年2月以患者为中心，糖尿病患者的综合管理方案邀请患者参与方案的每一步，使治疗利益最大化

内容

生活方式血脂血压血糖体重及腹型肥胖抗凝其它流程监测评估管理第13页，课件共40页，创作于2023年2月糖尿病患者血脂控制目标MonAseManIDFCDSADA若不达标或高危LDL（mmol/L)2.0或1.8＜2.6＜2.6或1.8他汀TG（mmol/L)＜2.3＜1.7＜1.71.他汀+贝特2.首选贝特：IDF＞？CDS＞4.5ADA＞?AACE＞5.8第14页，课件共40页，创作于2023年2月血脂管理对大血管并发症获益更多胆固醇、血压和HbA1C水平下降分别与CHD，卒中及CVD事件的关系注：NNT，需要治疗的患者数；CHD，（非）致死性心梗以及猝死；CVD，心血管疾病。

L.D.Ferguson,etal.Diabetes,Obesity,andMetabolism,2012.doi:10.1111/dom.12018.5年NNTCHD*卒中CVD胆固醇1mmol/L↓5917844血压10/5mmHg↓627434HbA1c0.9%↓140768119第15页，课件共40页，创作于2023年2月降脂治疗对心血管获益更多，更经济降糖、降压及他汀类药物减少CHD、肾脏疾病和视网膜病变发生率的有效性，以及各自所需成本和治疗方案复杂性的比较注：↓，低效；↓↓，中效；↓↓↓，高效/已被证实高效；+，低；++，中；+++，高；*正在进行的研究或尚需更多研究证实。L.D.Ferguson,etal.Diabetes,Obesity,andMetabolism,2012.doi:10.1111/dom.12018.降糖药降压药他汀类药物CHD↓*↓↓↓↓↓↓肾脏疾病↓/↓↓*↓↓↓(ACE/ARB)↓视网膜病变↓↓↓↓↓↓→(贝特类药物?)成本+/++/++++/+++治疗方案复杂性++++++第16页，课件共40页，创作于2023年2月血压控制方案（mmHg）MonAseManIDFCSEADAIDFCSEADAIDFCSEADA

睡前（夜间）晨（起床）130-140/80-901.生活方式（非药物）2.若3月不达标：RASI＞140/90RASI,SPCISHSBP＞140IDFCSEADA???老年或超老年＞150/60或160/60IDFCSEADA???第17页，课件共40页，创作于2023年2月目录众多因素影响T2DM患者治疗什么是以患者为中心的糖尿病患者综合管理方案？什么是血糖管理的流程？第18页，课件共40页，创作于2023年2月血糖管理－指标监测MonitoringIDF,CDS,ADS基本相同①HbA1C②POCT:SMBG③其它单纯生活方式干预OHA胰岛素及类似物治疗第19页，课件共40页，创作于2023年2月Assessing（分层目标）A.中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议HbA1c水平适用人群<6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病<6.5%<65岁，无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠<7.0%<65岁，口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期>15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠≤7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危<8.0%≥65岁，预期生存期5-15年<9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱。第20页，课件共40页，创作于2023年2月成人住院患者高血糖管理目标分层宽松控制FBG或PMBG：8-10mmol/LPBG或不能进食时任意时点血糖水平：8-12mmol/L

部分人群最高血糖可放宽到13.9mmol/L一般控制FBG或PMBG：6-8mmol/LPBG或不能进食时任意时点血糖水平：8-10mmol/L严格控制FBG或PMBG：4.4-6.0mmol/LPBG或不能进食时任意时点血糖水平：6-8mmol/LFBG:空腹血糖;PMBG:餐前血糖;PBG:餐后2小时血糖第21页，课件共40页，创作于2023年2月非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者

高血糖控制目标病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和超重与肥胖者体重增加等不良反应

√低血糖高危人群√H<13.9mmol/L

脑心血管病患者√H<13.9mmol/L

脑心血管病高危人群√重症监护单元(ICU)外科ICU(SICU)√

内科ICU(MICU)√

第22页，课件共40页，创作于2023年2月非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者

高血糖控制目标——特殊人群病情分类血糖控制目标宽松一般严格特殊人群肝肾功能不全√H<13.9mmol/L

糖皮质激素治疗

√

超老年√H<13.9mmol/L

预期寿命<5年(如癌症等)√H<13.9mmol/L

精神或智力障碍√H<13.9mmol/L

独居老年√H<13.9mmol/L

非老年（无低血糖风险及CVD）

√

胃肠外、内营养√H<13.9mmol/L

第23页，课件共40页，创作于2023年2月围手术期高血糖患者病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)

大中小手术√术前HbA1c<8.5%

精细手术（如整形）

√器官移植手术

√

急诊手术(术中、术后)

大中小手术√

精细手术（如整形）

√器官移植手术

√

宽松血糖标准者短时间血糖<15mmol/L也可接受第24页，课件共40页，创作于2023年2月妊娠期高血糖患者a.糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）b.妊娠期发现的糖尿病或显性糖尿病（overtdiabetes，指妊娠期发现血糖升高且达到糖尿病诊断标准）c.妊娠糖尿病（GDM）妊娠期高血糖控制目标空腹血糖(mmol/L)餐后1h血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)餐后血糖(mmol/L)平均血糖(mmol/L)妊前糖尿病计划妊娠期间3.9---6.5

<8.5

妊前糖尿病妊娠期间3.9---5.5

5.4---7.1

≤6.1

妊娠期显性糖尿病妊娠糖尿病(GDM)5.0-5.5≤7.8≤6.7-7.1

第25页，课件共40页，创作于2023年2月Managing：T2DM治疗流程口服药物口服药物口服药/胰岛素胰岛素推荐规范流程总体流程：先口服药物，后胰岛素治疗二甲双胍，磺脲类，α糖苷酶抑制剂为一线用药胰岛素为三线/四线治疗第26页，课件共40页，创作于2023年2月坚持口服药物起始大原则第27页，课件共40页，创作于2023年2月各国推荐治疗方案的共同点：口服药起始治疗生活方式干预是基础口服药物胰岛素疗效强最强低血糖风险中高费用低高方便性好差地位一线/二线三线/四线二甲双胍/磺脲均为一线治疗药物HbA1c>9%，可考虑起始应用第28页，课件共40页，创作于2023年2月推荐口服药物起始符合疾病发展规律大多2型糖尿病患者血糖控制持续恶化，是一个长期的不稳定状态。这是因为胰岛素分泌功能的逐渐下降，因此，治疗应逐步调整，逐渐增加药物，直到只有外源性胰岛素才能控制血糖2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。大多新诊断2型糖尿病患者应用口服药物治疗有效，甚至高血糖症状时亦如此第29页，课件共40页，创作于2023年2月初治T2DMOHA启动的指征(ADA/EASD)①生活方式干预依从性差者生活方式+OHA

②HbA1C≤7.5%，严格生活方式干预3~6月未达标

③HbA1C＞7.5%第30页，课件共40页，创作于2023年2月胰岛素推荐什么时候开始使用？HbA1c≤9%，若三种非胰岛素降糖药物联合治疗仍不能达标的，可开始胰岛素治疗2HbA1c>9%且患者有糖尿病症状时，可以起始胰岛素治疗2HbA1c≥9%可考虑起始应用胰岛素，应考虑患者是否接受3HbA1c≥10-12%，强烈推荐起始胰岛素治疗，应考虑患者是否接受多次注射3一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，可以考虑启动胰岛素治疗12010中国糖尿病防治指南AACE/ACE.GlycemicControlAlgorithm,EndocrPract.2009;15(6):541InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012;55(6):1577-96.第31页，课件共40页，创作于2023年2月初治T2D胰岛素或类似物启动指征(ADA/EASD)①BG＞16.7-19.4mmol/L

或HbA1C≥10-12%②明显症状③尿酮阳性强制启动：①+②+③可考虑：三者之一若患者有显著的高血糖症状和/或血糖浓度>16.7-19.4mmol/L或HbA1c≥10-12%时，强烈建议考虑起始胰岛素治疗当出现代谢症状或尿酮时，则必须使用胰岛素治疗InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.第32页，课件共40页，创作于2023年2月T2DM已用OHA未达标或

其它特殊情况应启动胰岛素或类似物第33页，课件共40页，创作于2023年2月胰岛素使用的利与弊益处长期控制血糖保护β细胞功能？不利因素低血糖(不受血糖调控)体重增加(高胰岛素化，低血糖)周围组织的相对高胰岛素血症第34页，课件共40页，创作