预检分诊与致命性胸痛的早期识别

预检分诊与致命性胸痛的早期识别第一页，共38页。一、急诊预检分诊第二页，共38页。概念目的程序技巧预检分诊第三页，共38页。分诊概念在最短的时间，根据病人主诉及主要症状体征，用最精炼的医学技巧，区分疾病的轻、重、缓、急及所属专科，安排救治次序及分配专科的技术。分诊时间2-5分钟包括病情分诊和学科分诊第四页，共38页。分诊目的第五页，共38页。分诊护士资质工作3年以上N2级护师多学科理论知识和丰富临床经验有预见性快速反应能力和准确判断能力良好沟通能力心理承受能力强，沉着冷静，机智灵活熟知医院、部门指引第六页，共38页。分诊程序急诊接诊病情评估第七页，共38页。望闻问切法望（视）：观察步态、体位姿势、面色、皮肤黏膜；闻诊：是指嗅觉、听觉，闻到的气味以及听到的声音的变化问诊：护患沟通的过程，获取最有价值的信息；切（触）：是指通过触觉了解病情。第八页，共38页。病情评估评估内容一般情况评估：年龄、性别、活动能力、姿势、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口评估等。生命体征：意识状态：评估双侧瞳孔变化，包括对光反应、大小，是否相等。皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀斑等第九页，共38页。病情评估不同病人的评估重点（1）头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状，评估意识及双侧瞳孔。（2）外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢外伤情况及有无出血。（3）急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有无伴随症状，年龄大者应排除心肺问题。（4）疼痛病人应评估疼痛持续时间、部位、及有无放射痛，鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。（5）昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。第十页，共38页。病情评估注意“三清”1.听清病人或陪伴者的主诉；2.问清与发病或创伤有关的细节；3.看清与主诉相符合的症状和体征及局部表现；

第十一页，共38页。分诊技巧第十二页，共38页。

分诊技巧（一）--SOAP公式

Subjective（主诉）：收集病人或陪护人告诉的资料。Objective（观察）：运用观察手段对病人进行病情观察，获得初步印象。Assess（估计）：综合上述情况对病情进行分析。Plan（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊。第十三页，共38页。分诊技巧（二）--按病情严重程度

级别

标准病情严重程度需要急诊医疗资源数量1级A濒危病人——2级B危重病人——3级C急症病人≥24级

D非急症病人0~1第十四页，共38页。第十五页，共38页。分诊技巧（三）--急诊分诊评分体温血压心率呼吸GCS<36℃>38℃<50mmHg＞180mmHg<60bpm>100bpm>20bpm<6bpm≤12分1分1分1分1分1分第十六页，共38页。≥4分进抢救室监护治疗2-3分优先诊疗≤1分按顺序候室第十七页，共38页。分诊技巧（四）通过触摸脉搏估算血压触摸动脉收缩压（mmHg）颈动脉60股动脉70肱动脉70桡动脉80-90第十八页，共38页。分诊技巧（五）疼痛严重程度判断方法第十九页，共38页。小结：急诊预检分诊对于急危重患者的及时有效救治，具有不可或缺的作用。国内分诊系统缺乏详细的分诊分级量表或分诊工具,对急诊病人病情的正确判断，主要来源于分诊护士的临床经验，

存在一定的医疗风险。第二十页，共38页。二、急性胸痛的分诊要点

第二十一页，共38页。急性胸痛的分诊第二十二页，共38页。胸痛分诊原则要求：10分钟内进行心电图检查！尽早识别致命性胸痛！原则：宁杀错，莫放过！第二十三页，共38页。急性胸痛的特点最常见的主诉之一起病急变化快病因复杂，确诊难度大，易误诊、漏诊，漏诊易致命预后有很强的时间依赖性第二十四页，共38页。胸痛问诊要点部位和放射部位性质时限诱发和缓解因素伴随症状第二十五页，共38页。胸痛放射部位放射到颈部、下颌、左臂尺侧

心绞痛急性心肌梗死心包炎放射到背部

主动脉夹层第二十六页，共38页。胸痛主要部位胸骨后：心绞痛主动脉夹层食管炎心前区：心绞痛心包炎带状疱疹胸部侧面：胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝胆疾病心尖区：功能性胸痛第二十七页，共38页。胸痛性质压迫性、压榨样、闷涨感

心肌缺血性疼痛刀割样

心包炎胸膜炎肺栓塞撕裂样

主动脉夹层针扎样、电击样

功能性疼痛肋间神经痛带状疱疹

第二十八页，共38页。胸痛时限瞬间或15秒内：骨骼肌肉疼痛、食道裂孔疝2~10分钟：心绞痛10~30分钟：不稳定心绞痛30分钟或持续数小时：急性心梗夹层带状疱疹第二十九页，共38页。伴随症状伴苍白、大汗淋漓、血压下降、休克：急性心梗主动脉夹层破裂、肺栓塞伴咯血：肺栓塞支气管肺癌伴发热：肺炎胸膜炎心包炎伴呼吸困难：急性心梗肺栓塞大叶性肺炎气胸伴吞咽苦难：食道疾病伴叹气、焦虑、抑郁：功能性胸痛第三十页，共38页。诱发和缓解因素由劳力或情绪激动诱发，休息或服硝酸甘油缓解：心源性疼痛进冷饮后诱发：食道痉挛呼吸、胸部运动时加重：胸膜炎心包炎触摸或运动时加重：肌肉骨骼性神经性胸痛呼吸过快诱发：过度通气性胸痛第三十一页，共38页。可能致命的胸痛不稳定型心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层肺栓塞张力性气胸第三十二页，共38页。致命性胸痛—急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中体重/剧烈持续逐渐加重的疼痛/向左背左臂左肩放射至无名指/常伴出汗恐惧/疼痛性质为压榨样濒死感/休息或含NG不缓解病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：大汗淋漓，皮肤湿冷辅助检查：心电图/心肌酶/TNT有特异性演变第三十三页，共38页。致命性胸痛—主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡也难以奏效/可疼痛至晕厥病史：多见于40岁以上男性/90%以上有高血压或马凡氏综合症体征：烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷甚至休克/颈部异常搏动第三十四页，共38页。致命性胸痛—肺栓塞症状：突发出现剧烈疼痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音第三十五页，共38页。致命性胸痛—张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位局