DLD诊断和治疗讲义徐作军

弥漫性间质性肺病的

诊断和治疗进展

中国医学科学院北京协和医院呼吸科徐作军肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。肺实质主要是指肺泡上皮和肺泡腔。临床实践中，这些术语常与胸部X线表现相关基本概念拟讨论的问题间质性肺病的概念双肺磨玻璃影＝间质性肺病？（是不是间质性病变？）间质性肺病的分类有间质性病变＝特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）诊断思路？间质性肺病的治疗？

（如何处置间质性肺病？）拟讨论的问题间质性肺病的概念双肺磨玻璃影＝间质性肺病？（是不是间质性病变？）间质性肺病的分类有间质性病变＝特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）诊断思路？间质性肺病的治疗？

（如何处置间质性肺病？）基本概念Interstitiallungdisease(ILD)Diffuseparenchymallungdisease(DPLD)Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)Idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)Usualinterstitialpneumonitis(UIP)DPLD/ILD肉芽肿疾病结节病、PLCH胶原血管疾病(包括血管炎）吸入因素职业（有机／无机）环境（包括家居）气体／蒸汽／气溶胶爱好／鸟／宠物遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（药物／放射）特发性间质性肺炎（IIP）感染*病毒非典型病原体PCP继发于其他系统疾病

消化、肾脏、循环等双肺弥漫性病变＝肺纤维化？（是不是间质性病变？）详细的病史病程过长或过短咯血或咯黄脓痰发热、胸痛体格检查湿性罗音、哮鸣音胸腔积液血清化验如何判断是否是间质性肺病？

------个人的体会HRCT胸腔积液不对称性肺功能肺功能正常弥散正常支气管镜检查

BALF和TBLB有创肺活检需要讨论的问题间质性肺病的概念双肺磨玻璃影＝间质性肺病

？（是不是间质性病变？）间质性肺病的分类有间质性病变＝特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）诊断思路？间质性肺病的治疗？

（如何处置间质性肺病？）DiffuseParenchymalLungDiseases/InterstitialLungDisease(DPLD/ILD)已知原因：药物、CTD、粉尘、放射等肉芽肿性疾病：结节病、外源性过敏性肺炎

等其他：LAM、PLCH、EP等特发性间质性肺炎

(IIP)ATS/ERSstatement:

AJRCCM2002;165:277DPLD/ILD肉芽肿疾病结节病、PLCH胶原血管疾病(包括血管炎）吸入因素职业（有机／无机）环境（包括家居）气体／蒸汽／气溶胶爱好／鸟／宠物遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（药物／放射）特发性间质性肺炎（IIP）感染*病毒非典型病原体PCP继发于其他系统疾病

消化、肾脏、循环等特发性间质性肺炎（IIP）特发性肺纤维化（IPF/UIP）除IPF以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）特发性间质性肺炎的分类隐原性机化性肺炎（COP）各种IIP的临床概述需要讨论的问题间质性肺病的概念双肺磨玻璃影＝间质性肺病？（是不是间质性病变？）间质性肺病的分类有间质性病变＝特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）诊断思路？间质性肺病的治疗？

（如何处置间质性肺病？）病史、体格检查、胸部X线检查和肺功能测定不是IIP如：可能与胶元血管疾病、环境、应用药物有关可能是IIPHRCT能明确诊断IPF，并且有典型的临床表现临床上无典型的IPF表现或HRCT不典型具有诊断另一种DPLD的特征，如PLCH怀疑其他ＤＰＬＤTBLB或BALF？如果无诊断意义TBLB,BALF或其它相关检查外科肺活检不能明确诊断的IIPHRCTUIPNSIPOPDADDIPRBLIP病史体格耍检查血清吧化验HR俭CT支气滴管镜构－BA陈LF和TB挨LB肺功未能有创莲肺活疫检诊断谋方法HR圣CT在诊甚断II蚁P中的壳作用普通CTvsHR订CTHR创CT对II晌P的诊衫断价伤值对于寸典型辆的IP有F表现扫，可的以根谜据HR慨CT临床帆诊断满，正阿确率狼在90幸%以上衰。对于宾某些闻较为岂典型所的II见P，如CO梅P、LI缩慧P可以鱼结合畅临床痒拟诊嚷。对于越以磨剑玻璃饰为主穿要表园现的HR半CT，理预论上残是不喇能做盘出鉴臭别诊盖断的裤。II苗P诊断蓬标准仅IP竿F有临贫床诊起断标购准其余II吼P均需雪要依闪靠病僵理Co炊mm俱it铅te收e压Ch稠ai掠rs层:G.Ra绘gh王u,J.她E遥ga截n,斜F绑.窜Ma免rt翼in府ezCo苍mm连it坊te唯e谨co敞mp系os箭it适io贼n湾:-冰24pn甚eu距mo妻no咳lo抱gi上st卸s-愿4聪ra功di乎ol害og泽is零ts-伴4播pa厕th站ol怒og才is鞋ts-猾1浴me殊th亦od供ol任og折is欺t-庭3踏li贤br建ar阅ia吧nsSu越bj狠ec元te鲁d母to毒e盘xt墓er谨na阅l拦re需vi盐ewAT挤S/茂ER较S/逆JR等S/棋AL润AT楚:鉴IP容F诊断弊标准Di绪ag罢no业si街s逢of蚀I箩PFIP腹F诊断滋需要:排除伍其它千已知诉原因颂导致足的IL匪D竟(如：枝环境姓和职柱业导咬致的增肺病懂，CT生D-削IL耻D，和叠药物潜性肺察病等)。在没伪有外岔科肺羽活检兼资料兴条件扭下，凑胸部HR亡CT呈现洒典型圈的UI扩P表现鲜。有外殃科肺渔活检伴资料笨条件竿下，瓣胸部HR刮CT和病传理均可符合UI专P表现牌。Su先bj饰ec誓te且d掌to脊e启xt绕er孟na拖l庭re余vi至ewDi昨ag泄no凳st级ic傍a神lg疏or各it搬hm尿f甲or闭I府PFSu去bj成ec罚te裂d匠to补e虑xt务er客na优l众re凡vi纳ewPossibleUIPInconsistentwithUIPUIP/Probable/PossibleUIPNon-classifiablefibrosisHR玩CT幼c纹ri插te疏ri棵a丧fo首r域UI系P坊pa础tt夏er喇n典型UIP

(allfourfeatures)可能UIP

(allthreefeatures)不符合UIP

(anyofthesevenfeatures)胸膜下,基底部为主网格状阴影蜂窝伴有或不伴有牵拉性支气管扩张缺少列表中不符合UIP的表现(第三列)胸膜下,基底部为主网格状阴影缺少列表中不符合UIP的表现(第三列)上,中肺野为主支气管血管周围病变明显明显的磨玻璃影较多的小结节影散在的囊性影弥漫性马赛克征/气体分布不均支气管肺段或叶实变Su伪bj钳ec绘te戚d锅to弦e峡xt物er计na吵l怎re揭vi岭ewDi咱ag陷no库st蝇ic铅a盯lg温or驼it运hm傍f泪or读I奇PFSu嫌bj答ec泡te屑d网to岛e缓xt并er流na密l港re焰vi维ewPossibleUIPInconsistentwithUIPUIP/Probable/PossibleUIPNon-classifiablefibrosisUI其P的病细理学森标准明显拖纤维卡化/结构罪破坏,伴或匪不伴歼有胸炉膜下/间隔芒周围蜂窝论样改还变肺实晋质呈意现斑桥片状响纤维军化出现虎成纤航维母批细胞朵灶缺乏顽不支评持UI铜P诊断凑的特蒙征Hi岛st捡op哪at袋ho喝lo来gi去ca樱l小cr歪it凉er铺iaUIP满足所有4条ProbableUIP明显纤维化/结构破坏，伴或不伴蜂窝样改变；缺少斑片受累或成纤维母细胞灶，但不能二者均无；缺乏不支持UIP诊断的特征（非UIP）。或仅有蜂窝样改变（终末期）。PossibleUIP斑片或弥漫肺实质纤维化，伴或不伴肺间质炎症；缺乏典型UIP的其他标准；缺乏不支持UIP诊断的依据（非UIP）。NotUIP(anyofthesix)透明膜形成；机化性肺炎；肉芽肿；远离蜂窝区有明显炎性细胞浸润；显著的气道中心性病变；支持其他诊断的特征Co工mb令in夹at熟io诸n苦of轧H芬RC怒T领an闹d称su绝rg晓ic腔al花l张un见g之bi剧op寇sy券f窄or牲t崖he候d译ia访gn免os术is稍o能f刚IP开FHRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)

DiagnosisofIPFUIPUIPYESProbableUIPPossibleUIPNon-classifiablefibrosisNotUIPNoSu散bj链ec娃te叼d变to薪e聋xt看er海na塞l范re辫vi闻ewCo慨mb辆in镇at疾io静n秀of壤H低RC焦T有an险d震su六rg啊ic匀al白l阁un允g孤bi铜op锄sy屡f蒜or们t艘he餐d坊ia柏gn手os股is封o甘f两IP哀FHRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)

DiagnosisofIPFPossibleUIPUIPYESProbableUIPPossibleUIPProbable††Non-classifiablefibrosisNotUIPNoSu识bj烤ec选te区d态to趴e狠xt饰er啊na捎l宵re谅vi涂ew††壳M闯ul叠ti黄di示sc崇ip什li仪na誓ry丑d碍is际cu张ss磨io之n:叨s晒am币pl秩in爆g姐er萌ro庸r倾on陕S梁LB核?ad谢eq禁ua骡te精H粮RC荷T?HRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)

DiagnosisofIPFInconsistentwithUIPUIPPossible††ProbableUIPNoPossibleUIPNon-classifiablefibrosisNotUIPCo后mb博in逼at右io灶n碎of确H储RC挎T掘an益d柿su统rg如ic温al监l堵un烂g知bi揭op课sy勺f胀or启t熟he眨d矮ia注gn攻os柱is镰o钟f膀IP避FSu见bj饥ec鸟te肿d玻to弄e族xt范er妈na走l录re该vi养ew††享M山ul限ti诱di多sc感ip烛li段na撒ry礼d伤is爆cu日ss欺io尺n:台s蜘am旬pl稼in号g采er扒ro蛋r嗓on胞S渔LB雪?ad肾eq怪ua雅te石H弱RC胆T?关于IP赛F诊断辫的一廊些建焦议IP盘F诊断茫的正库确性怨随着C-劝P-更R专家祝进行播多学拢科讨皆论后劣逐渐涉增加殊。年轻仙的患斗者，妈尤其胖是女头性，CT迷D相关僻的临悉床和缓血清稿学阳行性表歉现会美随着仪病情促发展弱逐渐城显现毙，而芬在起怕病初寨可能吐阴性怎，因绳此对50岁以廊下患狼者应桃高度咱怀疑哗结缔作组织武病。IP殃F患者贡大多算数不悬需要雹进行TB罩LB和BA替L检查灶，少逝数不警典型盾的患傍者行TB挺LB和BA旦L检查乒的目驰的主舅要是突排除环其他料疾病施，对UI辆P的诊江断帮朗助不疤大。即便槽患者谋缺乏些相关时临床薯表现巴，也讯应常俊规进安行结佛缔组猜织病蓝血清筒学检器查，址并且者应该嫂在随吃访过久程中威经常塘复查以，一博旦发慨现异煮常则慰应更最改诊巷断。关于亚多学蒜科专歼家讨粪论（mu可lt著id倡is记ci甩pl箩in贿ar生yD损is偿cu纵ss岗io红n，MD斧D）：划许多管机构莲不可艇能做绸到正盒规的MD乌D，但帮至少档应进退行口币头交就流。鉴别芝诊断结节呆病尘肺转移物癌TB枝a蒙nd临m疏et趋as瓣ta惑si考sSu细ba挨cu弟teHPRB迟-I书LD急性织或亚杰急性衫呼吸追性细狮支气顶管炎1.AcuteP.EdemaPneumonia2.Pleuraleffusion1.pulmonaryedema2.lymphangiticcarcinomatosis3.lymphoma4.collagenvasculardisease3.PneumothoraxlymphangioleiomyomatosisLCH4.PredominantlyBelowwithreducedvolume1.Asbestosis2.Aspiration(chronic)3.Pulmonaryfibrosis(idiopathic)4.Collagenvasculardisease鉴别台诊断和需要摘参考碑的其百他方袋面需要跌讨论宋的问绕题间质盾性肺浆病的欣概念双肺磨玻目璃影＝间质粘性肺努病？（是不食是间喘质性银病变遇？）间质及性肺诱病的穴分类有间你质性病变＝川特发雷性肺谋纤维笋化吩？（是否喊是特凯发性佛间质院性肺强炎？）诊断摇思路怨？间质抓性肺骡病的治帆疗落？（如决何处摧置间它质性玻肺病途？）CO灾PyearsIP造F(夸UI判P)存活殿率Th粥er剩ap茧eu性ti卧c怜Ap将pr茫oa供ch形es势t疗o将IP胃F:慈Wh苍er斩e命We践’v麻e寒Be订en问,集Wh鸟er摄e制We嘉’r格e棉Go可in扎g…Co闹lc福hi喜ci脆neD-pe灶ni广ci取ll宽am教in赶eIm晒mu帜no购mo械du桐la辫ti弦onFu年tu英reCo僻rt膛ic兰os恶te拨ro长id暖saz乎at框hi鸽op乏ri芦necy厨cl弄op团ho庸sp捎ha愤mi哄deNA椒Cgl精ut割at史hi差on珍eIF密N-g奔1bEt尘an绒er俩ce袜ptPi辜rf今en夕id要on覆eIm误at序in游ibBo吗se嫌nt燃anFG耐-3产10伟9?St皱at脂in研s?LO列I警nh联ib缠it润or糠s?Co零mb瓦oTx?19汤50s19济90s20继05An尺ti撞-i沃nf验la耻mm生at璃or夹yIm踪蝶mu蓄no悄su疲pp料re弱ss磨io挡nAn妈ti涌-f首ib冶ro圾ti震cAn桥ti条-o翼xi辛da迁ntAn遍ti贿pr幻玉ol留if洪er巡寿at露iv创eTrialNPrimaryEndpointResultPirfenidone(CAPACITY1)344ChangeinFVCNegativePirfenidone(CAPACITY2)435ChangeinFVCPositivePirfenidone(Ogura)275ChangeinFVCPositivePirfenidone(Azuma)107ExercisegasexchangeStoppedPirfenidone(Nagai)8OpenlabelPirfenidone(Raghu)54OpenlabelOctreotide(FIBROSAND)25MultipleImatinibMesylate120ProgressionfreesurvivalNegativeBosentan(BUILD1and2)132Changein6MWNegativeEtanercept100ChangeinDLCO,FVCNegativeAnticoagulation56SurvivalPositiveN-acetylcysteine(NAC)(IFIGENIA)184ChangeinFVC,DLco

PositiveInterferon-gamma(INSPIRE)826SurvivaltimeNegativeInterferon-gamma(GIPF-001)330ProgressionfreesurvivalNegativeInterferon-beta(1999)167Prog-freesurvivaltimeNegativeSildenafil(STEP)29Changein6MWD,BorgdyspneaindexNegativeCo早mp鄙le厦te血d健Tr剑ia点ls锡f想or奋I计PFAc窑ti照ve奖o肥r直Ne扰w口Tr血ia库ls直f皂or氏I深PFTrialTargetNPrimaryEndpointLatePhasePrednisone,Azathioprine,NAC(PANTHER)Inflammation390ChangeinFVCAmbrisentan(ARTEMIS-IPF)Endothelin600Prog-freesurvivaltimeARTEMIS-PH(PHinIPF)Endothelin2206MWdistanceBIBF1120Tripleangiokinase400FVCrateofdeclineCNTO888AntiCCL2(MCP-1)150FVC,safetyACT-064992(macitentan,MUSIC)Endothelin156FVCWarfarin(ACE-IPF)Coagulation256Death,hospitalization,orFVCdrop>10%EarlyPhaseGC-1008TGF-25SafetyQAX576AntiIL-1315SafetyTreprostinil,inhaledPH16SafetySl漠id印e巩ad恨ap杆te庸d稠fr寒om杨K兼ev韵in拾B僵ro弊wn敢,宝MD渐.强弱备注推荐长期氧疗肺移植肺康复训练（适用于多数IPF患者，但少数患者并不适用）大多数急性加重的IPF患者，应使用皮质激素，但少数患者不适用。无症状的食道反流，大多数应该治疗，少数可不予治疗不推荐糖皮质激素、秋水仙碱、环孢素A、糖皮质激素+免疫抑制剂、γ-干扰素、波生坦、依那西普糖皮质激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤、单用N-乙酰半胱氨酸、抗凝药物、吡非尼酮大多数IPF患者合并的肺高压不应治疗，少数人可治疗疗效搁判定根据甩症状跨、胸针片、HR素CT减、肺功正能和慢血气撑分析世判断躺疗效接：TL尤C或VC增加>1厨0%（或>2竭00ml）DLCO增加>1院5%或3ml仓/m溜in己/m兔mH倾gSa对O2增加>4徐%或Pa持O2增加>4mm字Hg判断单有效炸，强蜓的松海0.泽12本5mg衡/k脾g/日哨，po，1年半拉。如恩果无矩效，留改免墙疫抑屯制剂CT皆X或硫丽唑嘌骨呤.No见ns萝pe蜂ci弱fi松c样In担te索rs康ti度ti吉al誓P修ne匪um旧on敬ia奶(寺NS淡IP通)口服趣强的喉松40输~6徒0婆mg爬/d或1数m查g/翼kg婚(或等扔效剂狮量，挡最大送不超士过80手m禾g/街d)迫,舞1月。然后蚀每15天减担少5-学10突m李g，根辽据治载疗反煎应决抬定维禁持时斥间。有效们，2~术3个月且后减朵至维糠持量10得-董15穴mg陡/d，总框疗程1年。无效垒：逐轻渐减全少剂疫量，纤直至辉停药秆。如果驰患者举对激伴素无依反应衬，加衬用硫冤唑嘌扎呤。Cr咏yp不to雷ge穷ni搅c贼Or肯ga草ni伍zi血ng导P筋ne招um怒on逢ia（CO胸P）糖皮侍质激爽素起炕始剂临量为0.吴75早-1痒.0天m混g/烘kg秃/d，2~死4周后除可以苍逐渐疮减量柳。一般习激素刃治疗48浅h后可碧出现斯临床习症状荒的改球善，款肺部堂浸润垂影在截治疗市数周费后吸暖收消挣散，犯但激我素减摘量或魂停药粗后易忍出现丘复发怀。总疗雄程一徒般在6~躲12个月成，复下发病瞒人治患疗时润间可从相对为长些援。Cr划yp针to凯ge睬ni奋c睁Or色ga吼ni喇zi效ng蜜P异ne佣um族on渔ia（CO偿P）对于岔发病炉急且穿出现域呼吸谋衰竭亩的患溜者推散荐使渣用静怒脉甲旗基泼艺尼松抖龙，醉可以80穷~3差20沃m昂g/鱼d，在丧病情漠缓解床之后滴改用嚷口服耍泼尼涌松维宁持治织疗。朴对于舰病情缘瑞较重愧且对煮激素餐治疗喷反应忌不好读的CO该P患者毙可以宅加用协细胞青毒药回物（粮环磷占酰胺渠）或漏免疫冲抑制辛剂（茧硫唑瓦嘌呤害）。脱屑巩性间幸质性妄肺炎鼓（DI恢P）脱屑盆型间换质性体肺炎辣（DI捞P）与世吸烟吩相关厚，部照分患愤者戒妥烟后妇可以品不经恭治疗雁自发化缓解惨，因渠此糖猜皮质拢激素疫仅用符于缓绑解不响理想潜的患雅者。常用蝴口服启泼尼扭松，膜每日40时-6鹅0凑mg爹/d，6~汇8周后咬缓慢烛减量累，每10日减5荡mg。至粮每日15泳-2梳0泼mg时至嫌少维束持2个月开，以椒保持啊症状鸟稳定侍。然运后缓控慢减凉量至袋停用棋。总索疗程搬应在6-澡12个月厕。如果习症状躬严重爷，也份可以诱使用坦甲基晋泼尼班松龙尘冲击醉治疗侍。约70素%的DI痛P对激还素治岩疗有镜反应联，部宽分患毛者停肺用激辱素后惹可以吼复发抄。RB拴-I龙LD有关随糖皮国质激惩素治披疗RB谎-I瞧LD的资后料太萍少，较难以久验证惧其治龄疗效振果。有RB哈-I新LD患者互使用邻糖皮覆质激怪素后谁，病成情无千改善短甚至顾加重良的报险道。因此旷糖皮琴质激殊素治启疗仅择适用脱于戒慰烟后庭病情内无改飞善或竖病情淡出现宫加重须的患棋者。常用渠口服首泼尼扒松，踩每日30乎~4遮0布mg，疗塔程4周，枪根据步临床智反应赶决定赵激素篮的用碑量和猎疗程路。淋巴皮细胞相性间猜质性楚肺炎(L掀IP绒)如果哥有基演础疾芬病，勿应该杠按照寸基础驴疾病坡治疗起始核剂量肿范围咐多在0.勉75隆-1佛mg唉/k庆g/屑d，病国情重蹈者可旦以选你用静导脉给专药，畜每月借随访飘，根润据病壶情逐披渐减兄量，坛通常剧每月双减量1片甲报强龙也或泼尚尼松踪蝶，直属至病折灶完磨全吸林收。认疗程眨一般确一年赏，也誉有需院长期株维持俗者。LI涨P对糖饥皮质吊激素培的反护应个纽奉体差静异很岸大，耳约25阶%治疗改反应象极好凝，可谷完全腔持续宜缓解像，15膛%有部拳分改溜善，25直%病情醋稳定拉，总江体约秒有38诸%的患府者可瞒进行莲性进侄展为恨蜂窝杰肺，脆最终翻死于含呼吸样衰竭变、感政染或楼恶性们肿瘤掉。Ac淡ut触e遣In吵te懂rs切ti庙ti嗽al此P澡ne各um乡丰on雹ia1.糖皮化质激挤素：夫主张亦尽可季能在耕疾病处早期版应用斩。一休般采折用激粗素冲扬击疗照法：辜予以捎甲基弦强的驾松龙80耐0-饥10顾00俯mg翠/d（对岛于病敏情较罪轻者扔，可倚以考脚虑甲偷基强敲的松些龙32旺0-贺50婆0m涉g/萄d）,分24次静罢脉给糕药，偷连用3天，啄以后角可以贿根据篇临床怠反应谎以0.仁5-尺1.骆0暴mg币/k兆g/脉d泼尼荣松或很等量候药物登维持莲。疗滑程须羡根据妨患者坦情况狂决定愧。Ac按ut宝e葱In坑te奇rs询ti戒ti懒al扣P扰ne献um许on粒ia2.细胞欲毒药峰物：摆常用药环磷吴酰胺60历0-疤10吨00概m雄g静脉虑注射克，根善据病期情可陕以7-县10天后想，再估给一序次，嘴以后咬可以原根据割病情狗改为20房诚0按mg隔日