新生儿疾病的规范化诊疗常规-新生儿缺氧缺血性脑病的诊疗

新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指胎儿在围生期因缺氧窒息，导致脑的缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理改变，并在临床上出现一系列脑病的表现，部分病例可留有不同程度神经系统后遗症。缺氧缺血性脑病在围生期神经系统疾病中占有重要位置。据统计，我国新生儿窒息的发病率为13．6％，其中发生不同程度伤残者为15．6％，每年约有30万残疾儿童出现。一、病因缺氧是发病的核心，缺氧缺血性损伤可发生在围生期各个阶50％；娩出过程中窒息占40％；先天疾病所致者占10％。血或休克等。2．胎盘异常常等。3．胎儿因素妊娠期高血压疾病、大出血、心肺疾病、严重贫胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸形等。4．脐带血液阻断如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。5．分娩过程因素如滞产、急产、胎位异常，手术或应用麻醉药等。6．新生儿疾病如反复呼吸暂停、新生儿呼吸窘迫综合征、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。二、诊断要点1．临床表现临床表现是诊断的主要依据。 (1)有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心低于100次／分，持续5分钟以上；羊水Ⅲ度污染)，或者在分娩过程中有明显窒息史。 (2)意识障碍是新生儿缺氧缺血性脑病的重要表现。生后即出现异常神经症状并持续24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意识减退、昏迷或木僵。 (3)脑水肿是围生儿缺氧缺血性脑病的特征，患儿前囟饱满、骨缝分离、头围增大。 (4)惊厥多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性，阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后24小时发作，24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。 (5)肌张力增加、减弱或松弛，可出现癫痫。 (6)原始反射异常，如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。 (7)重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停，以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。 (8)出生时有重度窒息，Apgar评分1分钟不高于3分，并延续至5分钟时仍不高于5分，和(或)出生时脐动脉血气pH值不 (9)排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。2．头颅超声检查头颅超声检查具有无损伤、价廉、可在床边操作和进行系列随访等优点，彩色多普勒还可检测脑血流的速率及阻力指数，对诊断和判断预后有一定帮助。3．血生化检测血清肌酸激酶脑型同工酶可以帮助确定脑组织的严重程度和预后。三、鉴别要点，剧烈头痛，伴喷射性呕吐。乳幼儿可有交替出现的烦躁与嗜睡，双目凝视；尖声哭叫，拒乳，易惊等。严重者迅速进入昏迷状态，呈中毒面容，皮肤瘀点，颈项强直，病理反射阳性。婴儿囟门饱满隆起，角弓反张。如伴有脱水，则无此表现。2．其他排除宫内感染等疾病。四、规范化治疗治疗的目的在于尽可能改善已受损的神经元代谢功能；维持体内环境的稳定；同时应给予控制惊厥、减轻脑水肿、改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。1．控制惊厥惊厥常在12小时内发生，止惊药首选苯巴比妥钠，负荷量为15~20mg／kg，缓慢静脉注射或肌内注射，12小时后改为维持量，5mg／(kg·d)，分2次应用。若惊厥未能控制，也可在首次给药间隔15~20分钟后追加用药，每次5mg／kg，直至最大负荷量30mg／kg；反复出现惊厥时可加用短效镇静剂，如10％水合氯醛0．3~0．5ml／kg灌肠；必要时也可缓慢静脉注射地kg呈现兴奋、易激惹的重度窒息患儿，也可早期应用苯巴比妥钠。2．控制颅压增高可以选用地塞米松0．5mg／kg、呋塞米1mg／kg，静脉注射，4~6小时后重复应用。连用2~3次后若颅~72小时内使颅压明显下降。3．消除脑干征重度新生儿缺氧缺血性脑病患儿可出现深度昏迷，呼吸节律不齐或呼吸暂停等呼吸中枢受抑制表现；或频繁发作惊厥且用药物难以控制，此时可考虑应用纳洛酮，剂量为0．05脉滴注，持续4~6小时，连用2~3日或直至症状明显好转。4．一般治疗纠正低氧血压和高碳酸血症，必要时使用人工呼吸器。维持良好的循环，保持心率和血压在正常范围。适当限制液体入量，每日为50~60ml／kg，输液速度在4ml／(kg·h)以内。血钙低于1．9mmol／L时可静脉滴注葡萄糖酸钙。5．其他治疗生后24小时后即可开始应用促进神经细胞代谢的药物。合并颅内出血者，可静脉注射或肌内注射维生素K1，5mg／d，连用2~3日。为有效清除氧自由基，可静脉滴注维生素mgd次，静脉滴注；或脑活素2ml，胞磷胆碱0．1g加入5％葡萄糖液250ml静脉滴注，10~15日为一疗程，均可改善脑组织代谢。五、转院标准1．存在围生期缺氧窒息的各种病因。2．临床出现缺氧窒息的各种表现，并有轻重不等的神经系统损伤的症状与体征(意识障碍、肌张力异常