新生儿疾病的规范化诊疗常规-新生儿肺炎的诊疗

新生儿肺炎新生儿肺炎是新生儿时期常见的疾病，新生儿肺炎可发生在宫内、分娩过程，称为产前、产时感染性肺炎；发生于出生后，称为产后感染性肺炎。新生儿肺炎是新生儿期常见的急性下呼吸道感染性疾病，在新生儿感染性疾病中占首位，病死率较高。一、病因及分类 (1)羊水、胎粪、乳汁等吸入：主要因缺氧刺激胎儿呼吸而使胎儿吸入羊水、胎粪引起吸入性肺炎；乳汁吸入常见于吞咽功能不全、吮乳后呕吐、食管闭锁和唇裂、腭裂等。其中以胎粪吸入性肺炎最为严重。 (2)宫内感染性肺炎：母亲有感染性疾病或胎膜早破史，细菌或病毒可经胎盘血行或阴道细菌上行感染胎儿。 (3)细菌、病毒、衣原体等：病原体的侵入可发生在宫内、出生时及出生后。宫内感染和出生时感染以巨细胞病毒、大肠埃希菌 (大杆菌)、β溶血性链球菌、衣原体等为主。出生后感染以葡萄球菌为常见。2．分类根据病因可分为产前、产时和产后感染性肺炎。二、诊断要点1．吸入性肺炎常见肺气肿、肺不张及斑片状阴影，以两肺内侧带和肺底部明显。2．感染性肺炎两肺内可见不规则条索状及斑片状模糊阴影，部分可有肺气肿，金黄色葡萄球菌肺炎常出现肺大疱、脓胸。 (1)宫内感染性肺炎：生后3日内起病，常有窒息史，复苏后出现呼吸增快或不规则，常伴呻吟，有呼吸暂停，面色苍白或发绀，可无咳嗽。重症可出现抽搐、肌张力低下等神经系统症状，肺部可无体征，也可闻及啰音。 (2)生后感染性肺炎：多在出生3日后发病，常有呼吸道感染接触史，有上呼吸道感染的症状，表现为发热、气促、咳嗽，可见鼻翼扇动、三凹征、点头状呼吸，唇周青紫，肺部可闻及细湿性啰音。三、鉴别要点由于症状常不典型，易误诊为其他新生儿疾病，注意与下列疾病鉴别。1．新生儿窒息在娩出时即有症状，抢救成活后也有代偿性的呼吸增快，好转后呼吸逐渐恢复正常。若继发肺炎，则呼吸持续加快，可出现发热和白细胞增高等。2．颅内出血有产伤病史，发病初期即可出现呼吸不规则，烦躁、尖叫、哭闹及惊厥等症状，查体有前囟饱满，瞳孔大小不等，对光反应消失及眼球震颤等。3．持续性肺不张无感染症状，发绀常于啼哭时减轻。4．先天性心脏病多可闻及心脏杂音，无感染症状。5．膈疝多于进食后发绀明显加重，胸部可闻及肠鸣音并有心脏移位。四、规范化治疗1．一般治疗调节环境温度在中性温度，湿度维持在50％~60％，喂乳以少量多次为宜，不宜一次喂得太多，以防发生呕吐和误吸，对不能吸乳者可用鼻饲。次5~10ml／kg。3．呼吸道管理通过以下操作改善患儿的症状，缓解病情。 (1)叩背：用带边的奶嘴或软面罩，用腕力轻叩，频率为200次／分，叩打前胸、腋下、肩胛间和肩胛下左右共8个部位，每个部位叩1~2分钟。 (2)翻身和体位引流：合理的体位对分泌物排出至为重要。根据病情每2~4小时翻身一次，如有肺不张时，可将有肺不张的一侧位于上方侧卧位，以利于分泌物的排出。 (3)吸痰：每次翻身拍背后应吸痰，注意无菌操作，从口咽部开始，然后再吸净鼻腔内分泌物，每次20秒。 (4)雾化吸入：可使气管内分泌物稀释，容易排出，雾化液可用1／2等张液(蒸馏水与生理盐水各半量)，每日不超过10ml／kg半胱氨酸及抗生素。4．供氧酌情采用鼻管、口罩或头罩给氧。鼻管氧流量为LminLmin氧流量为5~8L／min，以维持动脉血氧分压8~11kPa(60~90mmHg)或发绀消失。如不能纠正低氧血症，可应用持续气道正压呼吸(CPAP)。5．抗生素选用针对病原菌选择用药。常用抗生素为青霉素、氨苄西林、哌拉西林钠及氨基糖苷类抗生素类(如阿米卡星)，重症感染可选用头孢类抗生素。6．对症治疗烦躁不安或惊厥时用镇静药，如苯巴比妥、地西泮等；发热者给予物理降温，如冰袋等。体温不升者应保温；呼吸性酸中毒主要靠改善通气纠正，合并代谢性酸中毒时可酌情使用碱性液；及时纠正低血糖或低血钙。五、转院标准1．产前检测孕妇阴道分泌物TORCH(包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)感染，或羊膜早破、胎粪污染羊水者。2．生后不久出现持续呼吸急促(高于60次／分)或减慢(低于炎者。呼吸困难等，肺部听诊有湿性啰音，胸部X线有异常。4．合并心力衰竭者(呼吸急促，心率快、心脏扩大、心音低钝等表现)。8kPa(60mmHg)者。6．出现败血症临床表现，外周血白细胞计数明显增高，血细菌培养阳性结果者。六、预后评估新生