儿童泌尿系统疾病的规范化诊疗常规-急性肾小球肾炎的诊疗

急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(AGN)常简称急性肾炎。广义上是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全为特点的肾小球疾病。临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。本症是小一、病因根据流行病学、免疫学及临床方面的研究，证明急性肾小球肾炎是由β溶血性链球菌A组感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。在β溶血性链球菌A组中，由呼吸道感染所致肾炎的菌株以袭率可达25％。二、诊断要点 (一)临床表现1．前驱感染病前1~3周多有上呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热等，或有脓皮病、淋巴结炎。2．临床症状急性起病，以水肿、高血压、血尿为三大主症。水肿是易被家长发现的症状，多见于眼睑及下肢，晨起明显。血尿为另一常见主诉，可为洗肉水样，也可为深茶色尿。此外，可有乏力、头痛、头晕、恶心、腹痛、腰部钝痛等症状。查体除可凹性水肿外，常有血压增高。3．严重病例有以下几种表现。 (1)严重的循环充血：烦躁，气急，端坐呼吸，肺底湿性啰音，心率增快，甚至奔马律、肝大等。 (2)高血压脑病：表现有头痛、呕吐、一过性视力障碍，甚至惊 (3)急性肾衰竭：持续尿少、严重氮质血症、电解质紊乱(高钾、低钠、高磷血症)、代谢性酸中毒等。 (1)无症状性急性肾炎：为亚临床病例，有链球菌感染史或密切接触史，但无明显临床表现；血补体测定常呈规律性降低、继之恢复的动态变化。 (2)肾外症状性肾炎：患儿无明显尿液改变，但临床有水肿、高血压，甚至呈急性循环充血、高血压脑病。如行反复尿化验及血补体水平的动态观察，多可发现其异常。 (3)具肾病表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出；呈肾病综合征的表现。5．典型病例一般于2~4周内利尿消肿、肉眼血尿消失、血压恢复正常。尿化验逐步恢复。一般病程不超过6个月。 (二)实验室检查HPF，沉渣中红细胞管型有诊断意义。相差显微镜下红细胞形态60％以上为变异形。2．尿蛋白定性常(＋)~(＋＋)，且与血尿程度相平行。尿蛋白以清蛋白为主，持续3~4周，恢复先于血尿的消失。3．常有轻至中度贫血。红细胞沉降率增快，2~3个月恢复正常。4．血清补体C3和C4均下降，尤其是C3下降，6~8周恢复正常。5．血清抗链球菌溶血素“O”(ASO)阳性率为50％~80％，50％患者半年内恢复。6．脓皮病引起的肾炎ASO往往不高，可测血清抗脱氧核糖核酸抗体和抗透明质酸酶(AH)。7．肾功能检查，暂时性血尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)升高，肌酐清除率(Ccr)下降。三、鉴别要点1．慢性肾炎急性发作链球菌感染可诱发，水肿呈凹陷性，有显著贫血，持续高血压，氮质血症。尿常规以蛋白尿为主，尿比重固定在1．010左右，BUN升高，ASO可升高。2．其他病原感染后肾炎许多细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体等感染后，临床可表现为急性肾炎综合征，根据病史和各自的临床特点予以鉴别。3．IgA肾病以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24~48小时出现血尿，多无水肿、高血压，血清补体C3正常。确诊靠肾活检病理检查。4．原发性肾病综合征有肾病表现的急性肾炎需与此鉴别。肾病综合征以大量蛋白尿及低蛋白血症为特征，急性肾炎有血尿，多无低蛋白血症。鉴别要点为肾病理检查，肾病综合征为微小病变或其他慢性肾小球损害的病理改变，急性肾炎可呈弥漫性毛细血管内增生性肾炎。四、规范化治疗1．一般治疗急性期卧床2~3周，直到肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常，即可下床轻微活动。红细胞沉降率正常后可上学，但仅限于完成课堂作业。尿常规正常3个月后方可恢复体力活动。2．饮食和入量对有水肿、血压高者用免盐或低盐饮食。水肿重且尿少者限水。对有氮质血症者限制蛋白质摄入。小儿于短热量。3．感染灶的治疗对有咽部、皮肤感染灶者应给予青霉素或其他敏感药物治疗7~10日。血压。 (1)利尿：对经限水、限盐、卧床休息治疗后仍存在明显水肿者，应使用利尿剂治疗。如氢氯噻嗪，剂量为每日1~2mg／kg，分2~3次口服；肾功能受损及噻嗪类效果不明显者，可应用袢利尿剂，如注射呋塞米每次1~2mg／kg，必要时6~8小时后可重复应用。禁止使用渗透性利尿剂和保钾利尿剂，如螺内酯。 (2)控制血压。Hg以下；尿蛋白超过1g／d时，血压应在125／75mmHg以下。2)降压治疗：如经休息、控制饮食及利尿后舒张压仍大于90mmHg时，可考虑降压治疗。①硝苯地平：为降压首选药物，属钙mgkgd~4次口服。②卡托普利：初始剂量为每日0．3mg／kg，之后视病情变化可增量，最大用量为每日2mg／kg，与硝苯地平交替使用降压效果更好。 (1)严重循环充血者，应减轻心脏负担(休息，限水、限盐，减。 (2)表现有肺水肿者可加用硝普钠5~20mg加入10％葡萄糖液100ml中，以1μg／(kg·min)速度静脉滴注。用药时严密监测血压，以防发生低血压。根据血压调整速度，但最高每分钟不超过8μg／kg。本药应新鲜配制，输液瓶以黑纸覆盖以避光。药物治疗无效可予透析治疗。 (3)高血压脑病用强有力的利尿、降压药，首选硝普钠治疗，有惊厥者应镇静、降颅压。 (4)对于急性肾衰竭的治疗，当呋塞米常规剂量无效时，可增加至每次5mg／kg。若仍无利尿效果，则不必再用。24小时入液量控制在400ml／m2。必须及时处理水潴留、高钾血症和低钠血症等危及生命的水、电解质紊乱，必要时采用透析治疗。五、转院标准1．凡患儿有水肿且体重迅速增加，或很快发生高血压或心力衰竭，或有不能解释的抽搐或昏迷者，即使尿常规完全正常，亦须怀疑有急性肾炎，转至上级医院确诊。2．急性肾小球肾炎可表现为肾外症状性肾炎，可出现尿常规检查正常或轻微异常，故不能仅凭尿常规检查结果正常就排除急性肾炎。凡遇水肿、高血压、尿常规检查正常的可疑患儿应转至上级医院进一步确诊。六、预后评估死因主要为肾衰竭。绝大多数患儿2~4