小儿免疫性疾病的规范化诊疗常规-幼年类风湿关节炎的诊疗

幼年类风湿关节炎幼年类风湿关节炎(JRA)是由于某种感染及环境因素影响，使遗传易感性个体发生自身免疫反应而导致的全身结缔组织疾病。本病主要表现为发热及关节肿痛，常伴皮疹、肝脾淋巴结肿大，若反复发作可致关节畸形。年龄越小，全身症状越重，年长儿以关节受累为主。一、病因及分类1．病因此病病因至今尚未完全清楚。在发病机制上一般认为与免疫、感染及遗传有关，属于第Ⅲ型变态反应造成的结缔组织损伤。可能由于微生物(细菌、支原体、病毒等)感染持续刺激机体产生免疫球蛋白，血清IgA、IgM、IgG增高。部分患儿抗核抗体滴度升高。患者血清中存在类风湿因子，它是一种巨球蛋白，即沉淀系数为19S的IgM，能与变性的IgG相互反应，形成免疫复合物，沉积于关节滑膜或血管壁，通过补体系统的激活，和粒细胞、大单核细胞溶酶体的释放，引起组织损伤。患者血清及关节滑膜中补体水平下降，IgM、IgG及免疫复合物增高，提示本病为免疫复合物疾病。另外，本病尚有细胞免疫平衡失调。外周血中单个核细胞中机制。近年来发现不少关节炎型患儿中与组织相容性抗原HLAB27相关，认为染色体基因遗传起一定作用。2．分类根据本病临床表现分为三型。 (1)全身型：又称Still病。 (2)多关节型：又分为类风湿因子(RF)阴性多关节型(多关节Ⅰ型)与类风湿因子(RF)阳性多关节型(多关节Ⅱ型)。 (3)少关节型：根据发病年龄、性别、抗核抗体(ANA)、临床表现分为少关节Ⅰ型与少关节Ⅱ型，少关节Ⅱ型可为幼年强直性脊柱炎早期表现。二、诊断要点1．起病年龄不超过16岁。2．有一个或多个关节炎。关节炎表现如下。 (1)关节肿胀或关节腔积液。 (2)具有2项或2项以上以下症状：①活动受限；②活动时疼痛或关节触痛；③关节局部发热。3．关节炎症持续超过6周。具有上述第1~3项，排除其他结缔组织病及症状相似的疾病，可诊断为幼年类风湿性关节炎。三、鉴别要点1．化脓性关节炎化脓性关节炎常为败血症的迁延病灶。总数及中性粒细胞高，关节腔液做细菌涂片或培养可资鉴别。2．系统性红斑狼疮(SLE)虽有发热、关节炎，大小关节均可受累，但不发生关节畸形，有典型的面部蝶形红斑及其他系统受累，尤其是肾脏受累几率高，抗核抗体(ANA)、抗ENA及抗ds－DNA抗体等检查可资鉴别。3．风湿热风湿热以游走性大关节受累为主，非对称性，无晨僵，X线不见髓质损害，不累及指(趾)脊柱和颞颌等处小关节，常伴有心肌和心瓣膜炎体征，发病前有链球菌感染史，ASO滴度增高。四、规范化治疗1．一般治疗应尽早采取综合疗法。急性发作期宜卧床休息，必要时加用夹板或支架固定炎症关节，以减少肌肉挛缩，防止关节变形。2．药物治疗主要应用非甾体类抗炎药，具体如下。 (1)阿司匹林：剂量为每日80mg／kg，但对年长儿及体重较大的患儿，每日总量不超过3．6g。待病情缓解后逐渐减量，以最低有效量长期维持，可持续数年。治疗过程中应注意有无阿司匹林的毒性反应，如胃肠道刺激症状、耳鸣、出汗、易激惹和换气过度等，严重者可出现呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。 (2)萘普生：每日15~20mg／kg，分2次使用。 身型患儿需要选用较大剂量，每日40mg／kg才能控制发热。布洛芬对幼年类风湿性关节炎安全有效，小儿易耐受。 (4)双氯芬酸：剂量为每日0．5~3mg／kg，分3~4次口服。 (5)吲哚美辛：每日剂量为1~3mg／kg，分3~4次口服。对全身型控制发热有效。但不良反应较大，小儿不宜长期使用。3．缓解病情抗风湿药物作用缓慢，常需数周至数月方能见效，且毒性较大，故适用于长期病情未能得到控制、已有关节骨质疏松破坏者。柳氮磺吡啶：每日剂量为50mg／kg，最大量不超过每日2g。开始时为避免变态反应宜从小剂量每日10mg／kg起始，在1~2周内加至足量。不良反应包括头痛、皮疹、恶心、呕吐、溶血以及抑制骨髓等。用药过程中应定期查血常规。五、转院标准1．全身症状重，高热且伴有肝脾、淋巴结肿大者须转院治疗。2．多关节受累、活动受限者须转院治疗。3．发生虹膜睫状体炎者须转院治疗。六、预后评估幼年类风湿关节炎是一种自身的免疫性疾病，病程长而迁延数年。在此期间，急性发作期与缓解期交替出现，成年后60％的幼年类风湿关节炎可自行缓解。一些少关节型的年轻女孩预后较