儿童泌尿系统疾病的规范化诊疗常规-泌尿系结石的诊疗

泌尿系结石尿液中含有人体代谢产生的有机物和无机物，正常情况下都可以排出体外，在一些病因作用下，某种结石成分在尿液中的浓度超过它的溶解度，就会慢慢沉淀变成结石，结石的形成是一个缓慢的过程。结石停留在泌尿系统不同的部位而形成肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石等。泌尿系结石的危害主要是引起尿液排出不畅，严重者引起肾积水和肾衰竭。一、病因泌尿系结石的形成原因目前还不十分明确。在2008年，由于中国饮食安全管理不善，婴幼儿喂食含有三聚氰胺的奶粉，在国内造成大量婴幼儿泌尿系结石病例发生。二、诊断要点1．下述临床表现中的一项或多项 (1)不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐。 (2)肉眼或镜下血尿。 (3)急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿。 (4)尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难。 (5)可有高血压、水肿、肾区叩击痛。2．实验室检查尿常规(肉眼或镜下血尿)、血生化、肝肾功能、尿钙／尿肌酐(一般正常)、尿红细胞形态(非肾小球源性血尿)、甲状旁腺激素测定(一般正常)。 (1)首选泌尿系B超，B超检查是最常用的无痛苦的检查手段。婴幼儿泌尿系统结石B超检查特点如下。为正常厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张；部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿；随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变；少数患者可探及少量腹水。2)结石特点：结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管；输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘；结石所致尿路梗阻较完全。 (2)必要时行腹部CT平扫和静脉尿路造影(无尿或肾衰时禁忌)，有条件可行肾核素扫描评价肾功能。三、鉴别要点1．血尿鉴别注意排除肾小球源性血尿。2．结石的鉴别结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。3．急性肾衰竭的鉴别注意除外肾前性及肾性肾衰竭。四、规范化治疗目前，泌尿系统结石的治疗主要为药物治疗和体外冲击波碎石、输尿管镜等微创手术治疗，需要手术治疗的结石在大型医院所占比例很少。结石少于4mm，一般采用药物排石；大于4mm，药物排石失败率高，需要由泌尿外科专科医生来决定治疗方案。1．内科保守治疗要养成多饮水的习惯，或将果汁、奶粉稀释后给孩子饮用，增加饮水量。结石小于4mm的婴儿应在4周后去医院复查，确认结石是否排出。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出的可能性较大。2．饮食上要注意平衡，不要偏食适当限制含钙、含草酸及动物蛋白与精制糖的摄入量，多食含纤维素高的蔬菜，如韭菜、芹菜等，慎食菠菜等含草酸盐高的蔬菜。3．适当增加活动量对未患结石和已有结石的人都有益处，活动项目可选跑步、跳跃、跳绳、上下楼梯等。4．随诊患儿经治疗，结石梗阻解除，一般情况好转，肾功能超；肾功能检查；必要时行静脉肾盂造影检查。五、转院标准1．合并急性肾衰竭的患者患儿出现肾衰竭的一系列症状可考虑转院治疗：①尿异常，即少尿、无尿，尿沉渣检查可见肾衰竭管型；②氮质血症；③高钾血症；④低钠血症；⑤低钙血症和高磷血症；⑥代谢性酸中毒。治疗首先应纠正高血钾等危及生命的情况，如应用碳酸氢钠及胰岛素。如条件具备，尽早采取血液净化、腹膜透析等方法，必要时外科干预解除结石梗阻。2．需外科治疗的患者经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可转院行手术解除梗阻。可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。因结石较为松散，尿酸成分为主，患者为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎