小型生态环境损害案件评估委托书

附件1小型生态环境损害案件评估委托书序号类别说明1受委托机构或专家名称：联系人及电话：2案件名称3涉案地点4涉案企业名称及信用代码（个人姓名/身份证号）5生态环境损害发生时间年月 日- 年月 日6案件类别□违法排放、倾倒一般工业固体废物的□违法排放、倾倒反应性或易燃性危险废物的□违法排放、倾倒毒性、感染性或腐蚀性危险废物数量低于10吨的□一般突发污染环境事件的（W级）□超标或超总量排放大气污染物的□违法排放、倾倒含重金属、有毒有害污染物的废水数量低于20吨的□违法排放、倾倒其他废水（非含重金属、有毒有害废水）数量低于100吨的□违法排放或倾倒固体废物于地表水体的□其他情形7污染物迁移方式及去向方式：□排放□倾倒去向：□进入土壤环境□进入地表水环境□进入地下水环境□进入大气环境8委托方提供材料清单（另附）□违法事实的询问笔录、勘查笔录□污染物性质鉴定报告□检测报告□生态环境损害调查表

9委托机构或专家评估费用及提交评估报告时限评估费用： 万元提交评估意见时限： 年月日前，完成评估并提交评估意见我（生态环境损害赔偿义务人）已阅读《广西壮族自治区污染环境类小型生态环境损害案件调查、评估与赔偿规定（试行）》，已了解相关规定，同意按照该程序开展生态环境损害评估。*生态环境损害赔偿义务人（代理人）（盖章或签字）：联系方式：委托时间： 年 月 日我单位（生态环境损害赔偿权利人指定单位）已阅读《广西壮族自治区污染环境类小型生态环境损害案件调查、评估与赔偿规定（试行）》，已了解相关规定，同意按照该程序开展生态环境损害评估。委托单位（盖章或签字）：联系人及联系方式：委托时间： 年 月 日备注：1.本委托书可以在鉴定评估机构或专家指导下填写。*生态环境损害赔偿义务人为企业的，必须盖章确认；义务人为个人的，可以由其本人或委托其代理人签署，并提供委托代理相关材料。附件2违法排放或倾倒固体废物事件

生态环境损害调查表（2-1）序号调查类别调查内容1案件名称2涉案企业名称及信用代码（个人姓名/身份证号）3涉案地点4固体废物数量吨生态环境损害发生时间年 月 日-年 月 日5固体废物类型一般工业固废II类（名称： ）一般工业固废I类（名称： ）□危险废物（危废代码： ）□化学品（危险化学品除外）6排放或倾倒地环境功能系数调查（适用于排放或倾倒固体废物进入地表水的）□排放行为发生在集中式生活饮用水地表水源地、水产种质资源保护区及国家自然保护区内的，或排放行为发生在上述保护区外、但污染物进入上述保护区且监测数据表明引起上述保护区水质异常的□排放行为发生在渔业用水功能区的，或排放行为发生在渔业用水功能区外、但有监测数据表明引起渔业用水水质异常的□排放行为发生在农业用水功能区的，或排放行为发生在农业用水功能区外、但有监测数据表明引起农业用水水质异常的□排放行为发生在非直接接触娱乐用水、一般工业用水、一般景观用水功能区的，或排放行为发生在上述用水功能区外、但有监测数据表明引起上述用水水质异常的□排放行为发生在上述功能区以外的7检测数据□见监测报告□见污染物性质鉴定报告8其他□案发后立即终止损害行为□案发后已清理污染现场

□清理后未发现肉眼可见的明显损害的（如动植物死亡、环境介质颜色与周边颜色异常等）□其他需要文字说明的9调查人签名：超标或超总量排放大气污染物事件

生态环境损害调查表（2-2）序号调查类别调查内容

1案件名称2涉案企业名称及信用代码(个人姓名/身份证号)3涉案地点4主要排放大气污染物名称PM口PM口二氧化硫口四氯乙烯口氯甲烷口二10 2.5氯甲烷口甲醇口乙腈口四氯化碳口联苯口铅口三氧化二神口氮氧化物口烟尘(颗粒物)口一氧化碳口氯苯口二硫化碳口三氯甲烷口环氧乙烷口氟化氢口硫酸雾口氟化物口氯化氢口苯乙烯口甲苯口苯口二甲苯口苯酚口苯胺口硫化氢口氰口氯口挥发性有机化合物(VOC)口甲醛□氢氰酸口敌敌畏口汞口对硫磷口光气口镉口5超标或超总量排放大气污染物数量核定(适用于固定污染源的)1.基于连续在线监测系统数据核定大气污染物排放数量小时大气污染物实测浓度： mg/m3小时大气污染物折算浓度： mg/m3小时废气排放流量： m3/h小时大气污染物超标排放比例：排放时段(以小时计)：标准排放浓度限值： mg/m32.基于监督性监测数据核定大气污染物排放数量大气污染物平均实测浓度： mg/m3废气平均排放流量： m3/h大气污染物超标排放平均比例：排放时段(以小时计)：大气污染物平均折算浓度： mg/m3标准排放浓度限值(以排污许可证要求为准)：mg/m33.基于物料衡算法核定大气污染物排放数量(1)活动水平，根据情况选择原料消耗量或产品生产量

大气污染物产污系数治理技术对大气污染物的去除效率6大气污染物受体敏感系数调查与下风向区域中人群聚集地的最近距离y(km)yWl口l〈yW5IZIy>5Q大气污染源排放区域环境功能系数调查①I类区：自然保护区口风景名胜区口其他需要特殊保护的区域口II类区：居民区口商业交通居民混合区口文化区□工业区口农村地区口7检测数据见监测报告口8调查人签名：注：①环境功能区类型以现状功能区为准，当环境功能区不明确时参考相关环境质量标准中的规定。超标或超总量排放废水事件生态

环境损害调查表(2-3)序号调查类别调查内容1案件名称2涉案企业名称及信用代

码(个人姓名/身份证号)3涉案地点4排放废水染物类别含重金属、有毒有害污染物废水口其他污染物废水口5超标或超总量排放废水数量核定(1)排放废水的总量： t或m3(2)废水污染物浓度：(3)排放标准浓度限值(以排污许可证要求为准)：mg/m3废水排放地环境功能系数调查□排放行为发生在集中式生活饮用水地表水源地、水产种质资源保护区及国家自然保护区内的，或排放行为发生在上述保护区外、但污染物进入上述保护区且监测数据表明引起上述保护区水质异常的□排放行为发生在渔业用水功能区的，或排放行为发生在渔业用水功能区外、但有监测数据表明引起渔业用水水质异常的□排放行为发生在农业用水功能区的，或排放行为发生在农业用水功能区外、但有监测数据表明引起农业用水水质异常的□排放行为发生在非直接接触娱乐用水、一般工业用水、一般景观用水功能区的，或排放行为发生在上述用水功能区外、但有监测数据表明引起上述用水水质异常的□排放行为发生在上述功能区以来的6检测数据见监测报告口7调查人签名：

附件3小型案件生态环境损害赔偿范围和内容序号案件情形满足条件损害赔偿范围和内1违法排放、倾倒一般工业固体废物的；违法事实清楚因果关系明确3•排放、倾倒地非禁止开发区、饮用水水源保护区和地表水体的清除一般工业固体废物所用机构或专家出具评估意见2违法排放、倾倒反应性或易燃性危险废物的违法事实清楚因果关系明确3•排放、倾倒地非禁止开发区、饮用水水源保护区和地表水体的危险废物鉴定费用委托有资质的单位清除;所需的费用机构或专家出具评估意见3违法排放、倾倒毒性、感染性或腐蚀性危险废物数量低于10吨的；违法事实清楚因果关系明确3•排放、倾倒地为非禁止开发区、饮用水水源保护区或地表水体的1.危险废物鉴定费用2•委托有资质单位清除危险需的费用3.委托监测机构监测土壤费4•修复污染土壤费用5.机构或专家出具评估意见4一般突发污染环境事件的（W级）违法事实清楚因果关系明确事发地非禁止开发区和饮用水水源保护区1•清除污染物的费用（包括急处置费用、监测费用）2.机构或专家出具评估意见

序号案件情形满足条件损害赔偿范围和内5超标或超总量排放大气污染物的1•违法事实清楚（属于行政处罚案件、涉嫌环境污染犯罪案件）因果关系明确违法排放大气污染物的类型、浓度、时段和排放量明确、排放区敏感系数确定1•对环境造成的损害费用2.机构或专家出具评估意见6（1） 违法排放、倾倒含重金属、有毒有害污染物的废水数量低于20吨的；（2） 违法排放、倾倒其他废水（非含重金属、有毒有害废水）数量低于100吨的1•违法事实清楚（属于行政处罚案件、涉嫌环境污染犯罪案件）2.因果关系明确3•排放水污染物的类型、浓度、时段和排放量明确、排放区的敏感系数确定1•对环境造成的损害费用2.机构或专家出具评估意见7违法排放或倾倒固体废物于地表水体的1•违法事实清楚（属于行政处罚案件、涉嫌环境污染犯罪案件）2.因果关系明确3•排放水污染物的类型、排放量明确、排放区的敏感系数确定1•对环境造成的损害费用2•清除污染物费用（可以清废物的）危险废物鉴定费用机构或专家出具评估意见

附件4违法排放或倾倒固体废物事件生态

环境损害评估意见（4-1）序号生态环境损害调查信息1案件名称2涉案企业名称及信用代码（个人姓名/身份证号）3涉案地点4固体废物数量吨5生态环境损害发生时间年 月 日- 年 月 日6违法事实详见勘查笔录、询问笔录等材料（附在本报告之后）7固体废物类型一般工业固废II类（名称： ）一般工业固废I类（名称： ）□危险废物（危废代码： ）□化学品（危险化学品除外）8固体废物迁移途径、方式及去向方式：□排放□倾倒去向：□进入土壤环境□进入地表水环境□地下水环境排放或倾倒地环境功能系数调查（适用于排放或倾倒固体废物进入地表水的）□排放行为发生在集中式生活饮用水地表水源地、水产种质资源保护区及国家自然保护区内的，或排放行为发生在上述保护区外、但污染物进入上述保护区且监测数据表明引起上述保护区水质异常的□排放行为发生在渔业用水功能区的，或排放行为发生在渔业用水功能区外、但有监测数据表明引起渔业用水水质异常的□排放行为发生在农业用水功能区的，或排放行为发生在农业用水功能区外、但有监测数据表明引起农业

用水水质异常的□排放行为发生在非直接接触娱乐用水、一般工业用水、一般景观用水功能区的，或排放行为发生在上述用水功能区外、但有监测数据表明引起上述用水水质异常的口□排放行为发生在上述功能区以来的口9检测数据□见监测报告□见污染物性质鉴定报告10其他□案发后立即终止损害行为□案发后已清理污染现场□清理后未发现肉眼可见的明显损害的(如动植物死亡、环境介质颜色与周边颜色异常等)□其他需要文字说明的机构/专家评估意见□违法排放或倾倒一般工业固体废物于非地表水事件生态环境损害评估意见1•处置建议生态环境损害赔偿量化数额清除一般工业固体废物的费用概算： 元机构或专家出具评估意见费用：元本次事件生态环境损害赔偿量化数额共计：元其它监管建议□违法排放或倾倒危险废物于非地表水类事件生态环境损害评估意见1•处置建议2.生态环境损害赔偿量化数额委托鉴定机构开展污染物性质鉴定费用： 元委托检验检测机构开展监测费用： 元委托有资质单位清除和处置危险废物的费用概算： 元机构或专家出具评估意见费用：元污染土壤修复费用： 元以上合计为本次事件生态环境损害赔偿量化数额共计：元3•有关建议违法排放、倾倒固体废物进入地表水类事件生态环境损害评估意见评估依据：《生态环境损害鉴定评估技术指南基础方法第2部分：水污染虚拟治理成本法》（GB/T39793.2—2020）生态环境损害评估关键数据（1） 排放或倾倒固体废物（危险废物、一般工业固体废物）的数量（E）：吨（2） 单位治理成本（C）：元/吨（附机构或专家对相同或邻近地区、相同或相近生产规模、生产工艺、产品类型、处理工艺的企业，治理相同或相近固体废物，能够实现稳定达标排放的平均单位治理成本的调查材料）（3） 调整系数（Y）：。（附专家根据排放或倾倒固体废物的危害类别和受纳水体的现状环境功能，确定危害系数（a）、超标系数（t）和环境功能系数（3）,并;据Y=aXTXo公式计算出调整系数的过程材料）计算公式及计算结果D=EXCXY（Y=aXTXo）其他合理费用（1） 清除固体废物费用 元（2） 危险废物鉴定费用元（3） 机构或专家出具评估意见费用 元评估结论以上费用合计为本次事件生态环境损害赔偿费用，共计元机构盖章/专家组成员签名：

超标或超总量排放大气污染物事件

生态环境损害赔估意见（4-2）序号事件调查信息1案件名称2涉案企业名称及信用代码（个人姓绍身份证号）3涉案地点4违法事实详见勘查笔录、询问笔录等材料（附在本报告之后）5排放大气污染物名称PM口PM口二氧化硫口四氯乙烯口氯甲烷口二10 2.5氯甲烷口甲醇口乙腈口四氯化碳口联苯口铅口三氧化二神口氮氧化物口烟尘（颗粒物）口一氧化碳口氯苯口二硫化碳口三氯甲烷口环氧乙烷口氟化氢口硫酸雾口氟化物口氯化氢口苯乙烯口甲苯口苯口二甲苯口苯酚口苯胺口硫化氢口氰口氯口挥发性有机化合物（VOC）口甲醛□氢氰酸口敌敌畏口汞口对硫磷口光气口镉口6超标或超总量排放大气污染物数量核定（适用于固定污染源）1.基于连续在线监测系统数据核定排放量（1） 小时大气污染物实测浓度： mg/m3（2） 小时大气污染物折算浓度： mg/m3（3） 小时废气排放流量： m3/h（4） 小时大气污染物超标排放比例：（5） 排放时段（以小时计）：（6） 标准排放浓度限值： mg/m32.基于监督性监测数据核定排放量（1） 大气污染物平均实测浓度： mg/m3（2） 大气污染物平均折算浓度： mg/m3（3） 废气平均排放流量： m3/h（4） 大气污染物超标排放平均比例：（5） 排放时段（以小时计）：（6） 标准排放浓度限值： mg/m33.基于物料衡算法核定排放量（1） 根据情况选择原料消耗量或产品生产量（2） 大气污染物产污系数

(3)治理技术对大气污染物的去除效率7大气污染物危害系数调查(B)根据《生态环境损害鉴定评估技术指南基础方法第1部分：大气污染虚拟治理成本法》(GB/T39793.1—2020)“表1和表2”确定本次事件排放废气的危害系数8大气污染物超标系数调i(T)根据大气污染浓度超标倍数确定超标系数9大气污染物受体敏感系数调查(3)与下风向区域中人群聚集地的最近距离y(km)yW1口1〈yW5IZIy>5Q大气污染源排放区环境功能系数调查I类区：自然保护区口风景名胜区口其他需要特殊保护的区域口II类区：居民区口商业交通居民混合区口文化区□工业区口农村地区口10检测数据.见监测报告机构/专家评估意见评估依据：《生态环境损害鉴定评估技术指南基础方法第1部分：大气污染虚拟治理成本法》(GB/T39793.1—2020)生态环境损害评估关键数据超标或超总量排放大气污染物的数量(E)： 吨(附：机构或专家根据调查材料计算的排放量)单位治理成本(C)：元/吨(附：机构或专家对相同或邻近地区、相同或相近生产规模、生产工艺、产品类型、处理工艺的企业，治理相同或相近固体废物，能够实现稳定达标排放的平均单位治理成本的调查材料)调整系数(Y)：。(附：机构或专家根据环境敏感点情况、污染物超标情况、排放区域环境空气功能区划类别等因素，确定危害系数(a)、受体敏感系数(B)、超标系数(t)和环境功能系数(3)并根据Y=(aXB+s)XT公式计算出调整系数的过程材料)计算公式及计算结果D二EXCXy评估结论根据大气污染虚拟治理成本法计算本次超标或超总量排放大气污染物造成的生态环境损害量化为元机构或专家出具评估意见费用元以上费用合计为本次事件生态环境损害赔偿费用，共计元机构盖章/专家组成员签名：

超标或超总量排放废水事件生态

环境损害评估意见（4-3）序号事件调查信息1案件名称2涉案企业名称及信用代码（个人姓名/身份证号）3涉案地点4违法事实详见现场勘查笔录、询问笔录等材料（附在本报告之后）4排放废水染物类别含重金属、有毒有害污染物废水口其他污染物废水口5超标或超总量排放废水数量核定（1）排放废水的总量： t/m3（2）水污染物浓度超标倍数：（3）废水污染物浓度：（4）排放标准浓度限值：6废水危害系数调查（a）根据《生态环境损害鉴定评估技术指南基础方法第2部分：水污染虚拟治理成本法》（GB/T39793.2—2020）“表1废水危害系数”确定本次事件排放废水的危害系数废水超标系数调查（T）根据水污染浓度超标倍数确定超标系数废水排放行为发生地环境功能系数调查（3）□排放行为发生在集中式生活饮用水地表水源地、水产种质资源保护区及国家自然保护区内的，或排放行为发生在上述保护区外、但污染物进入上述保护区且监测数据表明引起上述保护区水质异常的□排放行为发生在渔业用水功能区的，或排放行为发生在渔业用水功能区外、但有监测数据表明引起渔业用水水质异常的□排放行为发生在农业用水功能区的，或排放行为发生在农业用水功能区外、但有监测数据表明引起农业用水水质异常的□排放行为发生在非直接接触娱乐用水、一般工业用水、一般景观用水功能区的，或排放行为发生在上述用水功能区外、但有监测数据表明引起上述用水水质异常的□排放行为发生在上述