充分性指南详解

充分性指南详解演示文稿目前一页\总数三十八页\编于十八点优选充分性指南目前二页\总数三十八页\编于十八点腹膜透析充分性的概念在此透析剂量下患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高。在此透析剂量下患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失、尿毒症毒素清除充分。透析剂量足够透析剂量满意目前三页\总数三十八页\编于十八点“充分性”的概念“充分性”过去指清除率。就目前实际应用情况来看，工作组认为：充分透析需要注意容量状态和营养情况，以及清除率。容量状态与血压和其他心血管（CV）危险因素紧密相关，清除率、容量和营养都会明显受到RRF的影响，文中还提及了血糖控制和暴露于高渗葡萄糖的后果等更广泛的问题。目前四页\总数三十八页\编于十八点主要内容RRF的保护小分子溶质清除率容量管理PD患者的心血管疾病治疗PD中的营养高血糖的治疗目前五页\总数三十八页\编于十八点1.RRF的保护1.1RRF的测量建议：1.1.1在腹膜Kt/V（pKt/V）<1.7/周，尤其是RRF迅速下降的患者中，应每3至6个月测量一次残余肾的尿量和残余肾的Kt/V（rKt/V）。对于其他PD患者，在有临床指征时，应同时测量pKt/V、rKt/V和尿量（参见建议2.1.5）（D级，观点）。1.1.2使用24小时尿素和肌酐清除率的平均值来表达RRF为肾小球滤过率（GFR），单位为毫升/分钟，可有助于临床理解（D级，观点）。Ccr是临床上最常用的评估GFR的方法肾功能明显减退时，肾小管代偿性分泌Cr→单纯采用Cr计算GFR会高估GFR经肾小球滤过的尿素的40-50%可以被肾小管重吸收→单纯采用尿素计算GFR会低估GFRGFR较低时，采用肾尿素清除率和肾肌酐清除率两者的算术平均数来计算残肾GFR（残肾Ccr）Cr分泌尿素重吸收目前六页\总数三十八页\编于十八点1.RRF的保护1.2使用降压药和利尿剂来保护RRF建议：1.2.1根据加拿大高血压教育项目（CHEP）的建议，应将血压控制在130/80mmHg以下，前提条件是没有相关的体位性低血压或血容量不足的症状和体征（D级，观点）。1.2.2在尿量显著（每天>100mL）的所有PD患者中，强烈建议考虑使用ACEI或ARB，有禁忌症除外（B级）。1.2.3在尿量显著（每天>100mL）的所有PD患者中，强烈建议考虑使用大剂量口服呋塞米（每日最高250mg）和口服美托拉宗（每日最高5mg），前提条件是没有相关的体位性低血压或血容量不足的症状和体征（B级）RRF和患者生存之间相关联的机制还不确定，但是高水平的RRF与下列情况相关：容量控制改善、血压控制更好、蛋白结合分子清除率更高、全身炎症反应更少以及营养状态更好。ACEI或ARB可以保护残肾清除率，而不依赖于降压作用。每日口服250mg呋塞米，可以更好地保护尿量和钠排出量，但对残余肾的清除率没有影响。APD目前七页\总数三十八页\编于十八点1.RRF的保护1.3研究建议：1.3.1需要实施一项前瞻性临床试验，以便将常规血压目标值与严格血压目标值进行对比，并研究其对PD患者残余肾清除损失率的影响。此项试验还应进一步说明，在此类人群中，抑制蛋白尿与保护残肾清除率之间的关系。1.3.2需要在肾移植失败而开始接受腹膜透析的患者中实施一项前瞻性临床试验，比较免疫抑制剂快速减量与慢速减量的情况。目前八页\总数三十八页\编于十八点主要内容RRF的保护小分子溶质清除率容量管理PD患者的心血管疾病治疗PD中的营养高血糖的治疗目前九页\总数三十八页\编于十八点2.小分子溶质清除率2.1处方与目标值指南：2.1.1对于持续性不卧床腹膜透析（CAPD）患者，通常初始处方不需超过4×2L袋/天（A级）。建议：2.1.2如果患者出现尿毒症症状，或者临床状况较差，并且找不到透析不充分以外的其他病因，则应增加处方剂量（即pKt/V），尤其是在总Kt/V（即pKt/V与rKt/V之和）<1.7的情况下（C级）。目前十页\总数三十八页\编于十八点2.小分子溶质清除率建议：2.1.3CAPD时，对于体型小或有显著RRF的患者，尤其是总Kt/V>1.7，可使用低剂量或换液量小于4×2L/天的方案（观点）。2.1.4对于APD，建议的初始处方剂量应足以达到总Kt/V≥1.7的目标值，并且应考虑到膜转运特性，夜间换液次数通常为3至5次（观点）。2.1.5在开始腹膜透析后的4至6周内，应测量总Kt/V。如果患者的临床状况出现无法解释或非预期的变化，或者出现超滤（UF）问题时，则应重复测量总Kt/V（观点）。目前十一页\总数三十八页\编于十八点2.小分子溶质清除率建议：2.1.6在CAPD，试图提高清除率的有效策略是增加存腹剂量和增加换液次数；但是，在增加存腹剂量时，应考虑到机械性并发症的微小风险，以及增加第五次手工换液时患者不能依从的风险（A级和C级）。2.1.7在APD，试图提高清除率时，最有效的策略是确保患者有一次白天存腹。其次有效的策略是增加一次白天存腹（即1次日间换液）并加大夜间存腹剂量。其他可选策略是增加循环时间和循环频率（C级）。2.1.8在体重过轻或过重的患者中，计算Kt/V时，应使用患者的理想体重来估算V值（C级）。目前十二页\总数三十八页\编于十八点主要内容RRF的保护小分子溶质清除率容量管理PD患者的心血管疾病治疗PD中的营养高血糖的治疗目前十三页\总数三十八页\编于十八点3.容量管理3.1维持正常血容量与血容量过多的诊断建议：3.1.1应定期对所有PD患者进行容量控制的评估（观点）。3.1.2应用2.5%或4.25%右旋糖进行PET不应早于腹膜透析开始后4周。如果容量状态或超滤出现原因不明或非预期的变化，则应重复进行PET（观点）。工作组建议，较低的每日腹透超滤量（在无尿患者中<750mL，在有残肾的患者中<250mL）是仔细评估容量状态（寻找液体过量的证据）和液体、食物摄入情况（以寻找摄入量不足或营养不良的证据）的一个指征。水肿脱水目前十四页\总数三十八页\编于十八点3.容量管理3.2治疗容量过多建议：3.2.1在容量过多的患者中，钠的摄入量应限制在每日65mmol（1500mg）或更低水平（C级）。3.2.2在有残肾的患者中，大剂量利尿剂（呋塞米每日250mg，合并或不合并使用美托拉宗5mg），可以提高钠排泄和尿量（B级）。3.2.3可能需要使用高渗4.25%右旋糖溶液来达到正常血容量；但是，不能持续使用该溶液（C级）。3.2.4在长时间（>8小时）存腹的情况下，艾考糊精透析液优于葡萄糖透析液（C级）。目前十五页\总数三十八页\编于十八点3.容量管理3.3血压的评估与管理建议：3.3.1对于高血压患者，应该评估是否存在血容量过多，如果存在，应根据“3.2容量过多的治疗”中的建议进行治疗（C级）。3.3.2目标血压为130/80mmHg或更低，最佳血压尚不确定（D级）。3.3.3首选降压药是ACEI或ARB；但是，在处方降压药时，应考虑到合并症的情况（B级）。目前十六页\总数三十八页\编于十八点主要内容RRF的保护小分子溶质清除率容量管理PD患者的心血管疾病治疗PD中的营养高血糖的治疗目前十七页\总数三十八页\编于十八点4.PD患者的心血管疾病治疗4.1血脂异常建议：4.1.1在所有成年PD患者中，应考虑使用他汀类药物（3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂），用或不用胆固醇吸收抑制剂依折麦布，来降低血清低密度脂蛋白胆固醇的水平（LDL-C）（B级）。4.1.2在PD患者中，应每年一次测量空腹血脂水平——总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（观点）。4.1.3如有可能，应尽量减少透析液葡萄糖的暴露，首选其他策略来维持正常血容量（观点）。4.1.4避免联合应用他汀类和贝特类药物（观点）。目前十八页\总数三十八页\编于十八点4.PD患者的心血管疾病治疗4.2冠状动脉疾病/慢性心力衰竭4.3研究建议：4.3.1在ESRD患者，包括PD患者中，需要更新的关于降脂治疗影响的系统综述和荟萃分析。4.3.2需要实施随机对照试验来评估在发生急性冠脉综合征的透析患者（包括PD患者）中各种抗凝剂的使用和血运重建的作用。目前十九页\总数三十八页\编于十八点主要内容RRF的保护小分子溶质清除率容量管理PD患者的心血管疾病治疗PD中的营养高血糖的治疗目前二十页\总数三十八页\编于十八点5.腹膜透析中的营养5.1营养建议：5.1.1在常规临床随访时，应由医师以及包括注册营养师在内的医疗团队的其他成员，负责监测营养状况（观点）。目前二十一页\总数三十八页\编于十八点5.腹膜透析中的营养5.2营养补充剂建议：5.2.1对于轻度至重度营养不良患者，应考虑使用肠内营养补充剂（B级）。但是，个别患者对某些营养补充剂的耐受较差，因而应予以密切监测（A级）。5.2.2在治疗营养不良时，不建议腹腔内使用氨基酸补充剂，因为相关支持证据的质量较差（C级），并且要关注其副作用。5.2.3如果腹腔内应用了氨基酸，建议每天换液次数不超过一次（A级），需要密切监测酸中毒和尿毒症的情况（B级）。目前二十二页\总数三十八页\编于十八点5.腹膜透析中的营养5.3合成代谢受损、酸中毒和胃轻瘫的治疗建议：5.3.1对于营养不良的患者，应考虑持续6个月使用促蛋白合成类固醇—尤其是每周肌肉注射癸酸诺龙100mg（B级）。也可以考虑口服醋酸甲地孕酮，但是支持性证据较弱。不建议使用重组生长激素、ghrelin或胰岛素样生长因子（D级）。5.3.2通过使用含有40mmol缓冲液/升的透析液并按需处方口服碳酸氢钠，应将静脉血碳酸氢盐维持在高-正常范围内（27–28mmol/L）（A级）。5.3.3在有症状表明胃排空延迟的PD患者中，应考虑使用促胃肠动力药（B级）。目前二十三页\总数三十八页\编于十八点5.腹膜透析中的营养5.5研究建议：5.5.1需要实施进一步研究，以确定PD患者中的最佳血清碳酸氢盐水平。5.5.2可以对营养不良的PD患者中应用促蛋白合成类固醇的初步有益观察结果进行进一步的研究。目前二十四页\总数三十八页\编于十八点主要内容RRF的保护小分子溶质清除率容量管理PD患者的心血管疾病治疗PD中的营养高血糖的治疗目前二十五页\总数三十八页\编于十八点6.高血糖的治疗6.1血糖控制指南：6.1.1对于使用艾考糊精透析液的患者，必须使用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法的血糖仪（A级）。建议：6.1.2PD患者高血糖的控制应尽量遵守加拿大糖尿病协会的建议（糖化血红蛋白<7.0%，空腹血糖4–7mmol/L）（B级）。但是，临床医师必须考虑到个别患者的低血糖风险，尤其是针对患者的年龄、合并症、稳定性和其他情况。目前二十六页\总数三十八页\编于十八点6.高血糖的治疗建议：6.1.3透析患者中应避免使用二甲双胍（C级）。6.1.4在PD患者中，可以使用一些磺脲类药物和瑞格列奈来控制高血糖，但应注意低血糖的风险。也可以使用噻唑烷二酮，但由于可能存在心血管风险，因此不是该人群的首选药物。6.1.5在PD患者中，首选格列齐特和瑞格列奈等短效药物。目前二十七页\总数三十八页\编于十八点6.高血糖的治疗6.2低葡萄糖的策略建议：6.2.1为了减少腹膜葡萄糖的暴露，应采用一切方法尽量减少使用含高浓度葡萄糖的溶液，其中包括使用利尿剂、限制饮食中钠的摄入，以及适当使用艾考糊精透析液，以达到所需的超滤和容量控制。目前二十八页\总数三十八页\编于十八点Ccr的计算公式每周总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr

残肾Ccr(L/周)=腹膜Ccr(L/周)=溶质清除状况评估的常用指标及计算目前二十九页\总数三十八页\编于十八点标准化每周Ccr

不同患者体表面积（BSA）和总体水量（V）不同，在评价Ccr时必须考虑BSA与V的影响，用BSA与V对Ccr进行校正；影响V的因素多，临床上仅用BSA对Ccr进行校正。BSA的校正公式（DuBois-DuBois公式）BSA=0.007184×体重0.425(kg)×身高0.725(cm)标准化每周Ccr=目前三十页\总数三十八页\编于十八点Kt/V尿素清除指数（Kt/V）K：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min）t：透析时间Kt：一定时间内尿素的清除量V：尿素的分布容积（根据尿素单室动力学模型，尿素均匀分布于全部体液构成的单室中，故尿素的分布容积相当于患者的体液总量）目前三十一页\总数三十八页\编于十八点每周总Kt/V=（每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V）×每周透析天数每日残肾Kt/V=每日腹膜Kt/V=Kt/V的计算公式目前三十二页\总数三十八页\编于十八点V（采用Watson公式）男性成年：V=2.447-0.09516×年龄(yr)+0.1704×身高(cm)+0.3362×体重(kg)女性成年：V=-2.097+0.1069×身高(cm)+0.2466×体重(kg)男性儿童：V=0.01×[身高(cm)×体重(kg)]0.68-0.37×体重(kg)女性儿童：V=0.14×[身高(cm)×体重(kg)]0.64-0.35×体重(kg)注：肥胖、营养不良者使用理想体重（理想体重=身高-105）目前三十三页\总数三十八页\编于十八点测定Ccr、Kt/V的注意点(一)腹膜Kt/V、Ccr的检测基于24小时腹透引流液的容量、尿素、肌酐的测定。留取方法：将24小时的透析液收集在一个大容器内，测量容积，混匀取样——计算简单测定每袋透出液的容积(Vi)，在每袋中取样测浓度(Ci)再计算——计算复杂分别称重记录总量全部倒入桶内混匀取样