临床径管理原理及应用

2023/5/181☞目前一页\总数五十页\编于二十一点定义临床路径（ClinicalPathwayCP）是指由医生、护士和其他人员对一定的病种作出的最适当的、有顺序的和有时间性的诊疗计划。具有综合性、时效性、多专业合作性及结果可测量等特点。2023/5/182目前二页\总数五十页\编于二十一点关键要素由于标准统一，有据可循，同时结果的改进也可量化，便于对比和考评。对象是针对一组特定诊断或处置（如某种手术）路径的制定是综合多学科医学知识的过程（如临床、护理、药剂、检验、影像……以及医院管理甚至法律、伦理等）；路径设计要依据住院的时间流程，对医疗行为的时限和顺序进行规定；结果是建立一套标准化诊治模式，规范医疗行为。；目前三页\总数五十页\编于二十一点

临床路径作为一种标准化管理，是医院医疗质量管理的重要内容，减少医生临床处理的随意性，避免不同水平医生的处理差异化体现质量保证与“人性化服务”：由于融入质量改进、循证医学、以患者为中心、沟通与冲突化解、结果测量等现代化管理理念，既可保证医疗质量，又能降低医疗成本，还可增加患者参与度，使患者得到更多的“人性化服务”进一步规范医疗行为，促进医疗环节质量的提高促进医务人员相互协作，支持持续改进:由于要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，要求不断对医疗服务过程的内容、效果及满意度等进行登记、统计、分析、比较和评价，达到持续改进的目的临床路径对服务模式的影响目前四页\总数五十页\编于二十一点

部分医护人员素质较低，社会责任感较弱；过度医疗现象严重：大部分医护人员及部分院长逐利意识及动机仍然较强烈；目前中国的医疗体制不尽合理：管办一家、盈利与非盈利性医院不分等，致使出现的问题越来越多中国的国情现状临床路径工作实施背景及实施现状目前五页\总数五十页\编于二十一点

当前，我国的医药卫生事业正处于改革发展的关键时期，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：要加强医疗服务质量监管，提高医疗质量，降低医疗费用。医改的要求临床路径工作实施背景及实施现状目前六页\总数五十页\编于二十一点2023/5/187行政推动临床路径工作实施背景及实施现状目前七页\总数五十页\编于二十一点实施现状进入临床路径管理的患者数量明显增加临床路径管理对于提高医疗质量和效率的效果日益明显试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已有的医院信息系统，建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统短期内，在所有三级医院和二级医院推行临床路径工作实施背景及实施现状目前八页\总数五十页\编于二十一点2023/5/189☞目前九页\总数五十页\编于二十一点

关键路径管理技术提高生产效率降低成本提高产品质量关键步骤的时间限制思想起源美国式临床路径2023/5/1810工业生产目前十页\总数五十页\编于二十一点11上世纪80年代中期，美国的医疗费用不断上涨。路径管理成为研究热点，一些医院进行了实验性的应用。美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心护士KarenZander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，将路径管理应用于医院的急救护理，结果发现这种方式既可缩短住院天数、节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。该模式受到了美国医学界的重视，许多医疗机构纷纷效仿。上世纪90年代初，被美国医院普遍使用。90年代后，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国和我国台湾地区。

e-Business구현단계_FulfillDemand美国式临床路径2023/5/18目前十一页\总数五十页\编于二十一点

卫生部投资立项集中开展路径节点标准化、路径逃逸控制管理研究马谢民教授成立课题组，利用关键少数原理，首创“路径节点要素管理”新技术课题组在北京完成7家三甲医院临床研究，临床电子路径技术研发获得成功课题组完成临床电子路径应用推广研究，临床电子路径台州模式诞生北京大学马谢民教授到美国访问考察，发现美式路径的致命缺陷1994年1995年1998年1999年2003年中国式临床路径的诞生2023/5/1812目前十二页\总数五十页\编于二十一点

课题组《临床路径及CHQIS质量监测综合实证研究报告》提交卫生部CHQIS研究结题，2009年临床路径质量电子监测济宁模式诞生卫生部组织推广临床路径全国试点，112个病种和100家医院参与，引导医疗流程质量管理革命卫生部再投资启动中国医疗质量评价指标（CHQIS）研究项目，获得医疗质量电子监测评价分析工具科学手段2005年2008年2009年3月2009年12月中国式临床路径的诞生2023/5/1813目前十三页\总数五十页\编于二十一点

流程优化提高质量原有流程有问题进行作业流程重组和节点要素管理路径的学习能力诊疗计划费用控制原有流程没有问题，要已知诊断和相对固定的治疗方案事先计划的“执行”完整性路径管理核心追求假设目的美国式临床路径特点单病种临床路径中国式临床路径特点主诊断临床路径操作坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针，坚持“路径授权”和“变异协商”原则。中式临床路径有“路径节点”的独特设计，任务与节点直接绑定，而节点再与时间灵活绑定，使路径管理成为弹性开放的临床学习平台，是一份“质量标准”没有“路径节点”，任务与时间直接绑定，是刚性封闭的路径，是一份“诊疗计划”目前十四页\总数五十页\编于二十一点承载医改核心使命（医改目的：体现医院“公益性”、体现服务“公平性”、持续改进医疗质量、控制不合理医疗费用，让群众满意）中式临床路径的意义核心是通过建立“路径授权”管理机制，透视、解析和平衡诊疗环节的“社会矛盾”。这是一项前所未有的创举，中国寄望通过努力来成功解决一个世界难题——国家GDP临床泄漏中国式临床路径意义2023/5/1815目前十五页\总数五十页\编于二十一点

前瞻性部署——医院临床路径管理平台通过标准化管理实践，在条件成熟时逐步纳入“国家医疗质量监测平台”体系，成为区域医疗信息系统整体规划下一个崭新的焦点以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设，将医院管理强行带入现代化发展的快车道，向世界充分展现东方文化“以柔克刚”的精髓和中国政府面对困难锐意进取的创新能力。中国式临床路径意义2023/5/1816目前十六页\总数五十页\编于二十一点2023/5/1817☞目前十七页\总数五十页\编于二十一点

临床路径工作管理委员会由多学科部门主任和专家组成，主管院长任组长，相关职能部门参加，负责具体规划、评价和协调以科室为单位，多部门联合，分工合作，负责制定具体实施方案、分析问题，提出持续改进意见。由临床科室产生，负责收集、上报和反馈各种执行信息。一把手工程”，院长做主任，负责总体实施。临床路径工作指导评价小组临床路径工作管理小组临床路径工作个案管理员路径实施基本要素一组织管理2023/5/1818目前十八页\总数五十页\编于二十一点

3.

2.

1.各级组织及各级各类医务人员工作职责评价与奖惩制度培训制度路径实施基本要素二制度建立

7.

8.紧急情况警告值班管理制度变异管理制度

9.绩效考核制度6.

5.

4.医疗质量管理和不良医疗事件报告制度流程管理制度单病种质量控制标准2023/5/1819目前十九页\总数五十页\编于二十一点2023/5/1820

10.病种选择标准专科多发病、常见病，一般占科室住院病人1/4—1/3以上；诊疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定诊断明确、病程和疗效易于控制的病种路径实施基本要素二制度建立目前二十页\总数五十页\编于二十一点

医院信息技术的支撑是临床路径管理成效的关键临床路径管理是一个现代化的医院管理理念，需要用现代化的管理手段与之配套，以产生理想的管理效果路径实施基本要素三系统设计与应用目前二十一页\总数五十页\编于二十一点串联线性流程并联树状流程线性流程反馈网状流程非线性流程系统设计的基本要素：

[流程设计]：是一组将输入转化输出的相互关联或相互作用的活动。路径实施基本要素三系统设计与应用2023/5/1822目前二十二页\总数五十页\编于二十一点工作流程图路径实施基本要素三系统设计与应用2023/5/1823目前二十三页\总数五十页\编于二十一点2023/5/1824

路径

路径节点指达到目的地的具体路线。在一个流程中可以存在多种路径。指路径必须经过的关键环节。如入院、诊断、治疗、疗效评价、出院，即所谓的关键节点。路径实施基本要素三系统设计与应用目前二十四页\总数五十页\编于二十一点

第1天第2天第3天——第N天

入院日——手术日——出院日任务1——任务2——任务3时间轴节点轴质量导向流程优化路径实施基本要素三系统设计与应用2023/5/1825目前二十五页\总数五十页\编于二十一点

质量表达数据----是指临床行为见解及质量监测指标。临床路径管理信息系统对数据采集的一个重要任务就是要尽量详细地采集能够反映临床质量情况的质量表达数据。主要涉及以往不出现在电子病历首页中的诊疗变异的“临床依据”和“诊疗动机”的数据信息。这些数据恰恰是评价医院医疗质量的重要基础。路径实施基本要素三系统设计与应用目前二十六页\总数五十页\编于二十一点自然诊疗模式：或称传统诊疗方式，指医生按习惯开医嘱和写病历。标准诊疗模式：或称专家诊疗方式，指医生处理病人首先选择专家制定的临床路径的标准化工作双工作模式的互动与融合路径实施基本要素三系统设计与应用2023/5/1827目前二十七页\总数五十页\编于二十一点双工作模式的互动与融合是指医生处理病人首先选择专家诊疗方案，再结合临床病人的具体情况进行取舍与增减的调整，并对个人决策依据做出反馈记录。虚拟业务平台：专家诊疗标准业务操作平台：个体诊疗记录发布诊疗标准反馈变异依据实现方式：实现流程监测和管理路径实施基本要素三系统设计与应用2023/5/1828目前二十八页\总数五十页\编于二十一点电子路径管理：指通过流程质量监测和电子路径执行反馈获取质量数据。信息系统要向上升级，数据结构要向下兼容，使数据采集从医院管理信息系统（HIS）和医院电子病历系统（EMR）采集的费用数据、病历数据扩展到质量数据采集。2023/5/1829目前二十九页\总数五十页\编于二十一点1-费用费用2-病历费用病历3-质量费用病历质量电子计费管理电子病历管理电子路径管理信息系统向上升级，数据结构向下兼容！获得真实的质量数据是实现医疗质量数字化管理的关键。路径实施基本要素三系统设计与应用2023/5/1830目前三十页\总数五十页\编于二十一点发布标准流程到医生站和护士站生成标准流程事先定义：时间节点（如入院日、手术日、出院日等）工作节点（如医嘱、病历、操作等）内容要素（药品医嘱、检查医嘱、治疗医嘱、操作医嘱、病历时限及内容时限等）临床优先执行标准流程再补充执行个体流程酌情反馈变异现场情况虚拟工作平台

用于流程监管业务操作平台用于完成作业系统架构规划目前三十一页\总数五十页\编于二十一点2023/5/1832临床路径表单告诉我们要做什么，但是怎么做、做到什么程序，则需要各医院根据具体条件制定本医院具有可操作性的临床路径。设计的基本精神✎由医疗各相关人员成立跨科室临床路径管理小组，经过讨论与协调，针对医护过程制定出最适当的医疗护理模式。表单设计路径实施基本要素三系统设计与应用目前三十二页\总数五十页\编于二十一点表单系统医师版——以循证医学、诊疗常规为基础制定的病种标准化“医嘱套餐”护理版——体现护理人员以时间为顺序按计划做了什么、做的结果如何。患者版（知情告知书）——简单易懂，突出专业特色，让病人一入院就对住院流程及时间有大致了解。路径实施基本要素三系统设计与应用2023/5/1833目前三十三页\总数五十页\编于二十一点

工作流程管理“引擎设计”是医院临床路径管理信息化建设的“关键技术”规则引擎、流程引擎和表单引擎是工作流程设计的“核心组件”。虚拟工作平台和业务操作平台是工作流程执行和监测的“物理环境”通用接口管理、元数据管理、角色权限管理、流程定义管理、流程变异监控是工作流程管理的“后台基础功能”流程设计、路径设计和变异设计是工作流程管理的“前台基础表达能力”工作流程管理系统架构设计路径实施基本要素三系统设计与应用目前三十四页\总数五十页\编于二十一点

路径实施基本要素三系统设计与应用2023/5/1835目前三十五页\总数五十页\编于二十一点

通过一系列的环节控制和质量追踪来规范诊疗、减少行为误差、杜绝监管滞后现象，不断提高对病患的服务品质路径系统总体设计理念临床路径信息系统是基础医疗过程关键节点提供的一套有顺序、有时间性、最适当的医疗护理服务程序，能控制病人从入院到出院整个医疗过程的诊疗措施、住院时间和治疗费用，能与医院信息系统充分整合、实现信息交互的电子化临床路径系统支持治疗结果实时的动态展现，支持变异的记录和分析，并引入循证医学的模式，持续改进临床路径内容、改善临床结果路径实施基本要素三系统设计与应用目前三十六页\总数五十页\编于二十一点路径实施基本要素三系统设计与应用2023/5/1837目前三十七页\总数五十页\编于二十一点软件平台接口与HIS系统、电子病历系统（门诊、病区医生工作站、护士工作站、移动（EDA）、LIS、PACS、USS、ECGIS等都有接口配置，充分体现临床路径的核心价值，建立有效的临床依从性，使各个环节的医疗质量监管变被动为主动。登录权限设计根据登陆角色分配不同功能，严格控制系统的使用权限，使临床路径实施过程中新病人的入径评估、突发变异的分析与记录、中途出径的个案处理、事后的汇总与评估等重要环节都有专业且适当的控制力量，确保医疗过程的质量和安全。路径标准和病程对应如标准住院日、标准诊疗计划、入径出径标准、出院标准等路径标准，路径名称和标准医学诊断分类相对应。基础字典库如变异原因库、疾病诊断库、鉴别诊断库、可选医嘱库等设计，提供了很好的自我学习和更新扩充的功能，使临床路径更具可扩展性。基础模块设计2023/5/1838目前三十八页\总数五十页\编于二十一点路径标准的制定纳入以及排出标准、临床医嘱和非医嘱处置标准，自动生成每天或定时生成第二天的临床路径诊疗措施，对病人入院后的主要诊疗活动以及诊疗时间和诊疗费用进行的科学化、标准化、规范化管理控制。标准路径执行分为医生版、护士版、患者版。医生可通过医嘱导入功能将对应临床路径的标准诊疗计划直接导入到医嘱开立模式，不需要医生手工开立医嘱。针对病情出现变异，但又不符合出径标准的病人，医生可通过添加径外诊疗项目、调整住院日、选择子路径等方法解决，同时记录变异原因。临床路径表单展开按类别展开：可按时间序列查询某时段的医嘱、非医嘱类的处置，并还原成临床路径表单，按时间序列排列，同时展开同步的各类检查结果；按版本展开；医师版：内容包括医师每日完成的诊疗内容，护士版：列出与诊疗过程相关的护理及宣教内容，患者版：通俗易懂的诊疗过程及注意事项告知路径查询统计患者某时间的体征指标与期望指标的对比；患者住院期间实际支出与预算费用的对比；患者住院期间实际开列的医嘱、治疗等与路径约定的对比。质量追踪和评估临床路径的“金标准”即诊疗过程的标准化管理流程。管理者可根据“金标准”对操作者的活动执行情况进行审定，给予结论或评分，医院质量管理部门也可通过评估栏目查看与本病种临床路径相关的病历、医嘱。变异记录和统计病人入院以后，按照某种疾病的标准化的诊疗流程进行诊治，但实际操作中的变化是难以预测的，体现在个体差异、人为因素、客观因素等。对“可预见性”的变异提出“变异处理方案”，便于实际操作和事后的统计分析，而变异的统计分析也为下一步的修正路径提出了“依据”。费用统计功能可统计每条临床路径的总费用，具体到每个路径日、每项诊疗的费用。流程模块设计39目前三十九页\总数五十页\编于二十一点2023/5/1840☞目前四十页\总数五十页\编于二十一点

床位周转率提高检查费用、单日住院费用增高住院期间费用降低平均住院日缩短体会一：对科室绩效的影响实施临床路径对科室整体绩效产生促进作用临床路径管理体会目前四十一页\总数五十页\编于二十一点2023/5/1842与2009年同期比较，2010年脑出血病人的平均住院日由14.7天降低到9.5天，医疗总费用降低11.9%。临床路径管理体会目前四十二页\总数五十页\编于二十一点2023/5/1843与2009年同期比较，2010年TIA患者在实施路径管理后其平均住院日、总费用、日均费用均上升。究其原因，在于既往在对于TIA患者的危险因素分层及病因分型不重视，未给予相关的诊断与治疗；随着临床路径工作的开展，我们更加重视TIA患者心血管因素危险因素搜索，开展了CTA、功能MRI、DSA及介入治疗，由此导致总体费用上升。对于患者，可以降低再发卒中风险，从而降低患者的远期医疗费用。临床路径管理体会目前四十三页\总数五十页\编于二十一点体会二：对医疗质量的影响医疗行为更规范过程医疗质量监