WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰

目前一页\总数八十九页\编于十七点WHO（2004）甲状腺和甲状旁腺病理及遗传学分类特点:简化了以往的分类，仅保留了四类28种肿瘤，增加了近年发现的肿瘤新类型及免疫组化和遗传学研究的新成果，更趋与临床相关，使分类能指导治疗方案的选择及评估预后。

目前二页\总数八十九页\编于十七点新分类改变了传统肿瘤分类的观念，对重点肿瘤均从定义，ICD－O编码、流行病学、病因学、临床特征到病理学、遗传学和预后及预见因素等全面系统地阐述，各器官肿瘤均有TNM／FIGO分期系统，远较前版分类更详尽，更有利于对各类肿瘤的认识和正确的临床干预。

目前三页\总数八十九页\编于十七点WHO（2004）甲状腺和甲状旁腺肿瘤组织学分类

1.甲状腺癌(thyroid

carcinoma)

乳头状癌（papillary

carcinoma）

滤泡癌(follicular

carcinoma)

低分化癌(poorly

differentiated

carcinoma)

未分化（间变性）癌(undifferentiated

(anaplastic)carcinoma)

目前四页\总数八十九页\编于十七点鳞状细胞癌(squamous

cell

carcinoma)

黏液表皮样癌(mucoepidermoid

carcinoma)

硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸细胞增多(sclerosing

mucoepidermoid

carcinoma

with

eosinophilia)

黏液癌(mucinous

carcinoma)

目前五页\总数八十九页\编于十七点髓样癌(medullary

carcinoma)

混合型髓样-滤泡细胞癌(mixed

medullary

and

follicular

cell

carcinoma)

梭形细胞肿瘤伴胸腺样分化(spindle

cell

tumour

with

thymus-like

differentiation)

癌显示胸腺样分化(carcinoma

showing

thymus-like

differentiation)

目前六页\总数八十九页\编于十七点

2.甲状腺腺瘤和相关肿瘤(thyroid

adenoma

and

related

tumour)

滤泡腺瘤(follicular

adenoma)

玻璃样梁状肿瘤(hyalinizing

trabecular

adenoma)

目前七页\总数八十九页\编于十七点

3.其它甲状腺肿瘤(other

thyroid

tumour)

畸胎瘤(teratoma)

原发性淋巴瘤和浆细胞瘤(primary

lymphoma

and

plasmacytoma)

异位胸腺瘤(ectopic

thymoma)

血管肉瘤(angiosarcoma)

平滑肌肿瘤(smooth

muscle

tumours)

目前八页\总数八十九页\编于十七点外周神经鞘肿瘤(peripheral

nerve

sheath

tumours)

副神经节瘤(paraganglioma)

孤立性纤维性肿瘤(solitary

fibrous

tumour)

滤泡树突状细胞肿瘤(follicular

dendritic

cell

tumour)

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans

cell

histiocytosis)

继发性肿瘤(secondary

tumours)

目前九页\总数八十九页\编于十七点

4.甲状旁腺肿瘤(parathyroid

tumours)甲状旁腺癌(parathyroid

carcinoma)

甲状旁腺腺瘤(parathyroid

adenoma)

继发性肿瘤(secondary

tumours)

目前十页\总数八十九页\编于十七点

甲状腺肿瘤流行病学(epidemiology)占人类恶性肿瘤1％。世界每年约有12.2万新发病例。良性肿瘤常见，恶性少见，但却是内分泌系统最常见的恶性肿瘤。在上皮肿瘤中，滤泡细胞源的癌远远超过C－细胞的肿瘤。绝大多数滤泡细胞癌具有惰性的恶性行为，有非常好的预后，10年存活率超过90％。原发性淋巴瘤少见，而其它的非上皮恶性肿瘤罕见。目前十一页\总数八十九页\编于十七点年龄和性别

年轻人和中年人常见，儿童少见。平均诊断年龄：乳头状癌40～50岁，50～59岁滤泡癌和髓样癌，60岁以上是相当少见的低分化和未分化型癌。许多研究证实甲状腺癌女性更常见，是男性的2～4倍。目前十二页\总数八十九页\编于十七点发病率

男性，0.8~5.0/10万人口；女性，1.9~19.4/10万。发病较高的是瑞典、法国、日本和美国。最高的是夏威夷和冰岛，而丹麦、芬兰和斯洛伐克发病率相当低。自70年代来大多数国家发病率增加，而死亡率减少。目前十三页\总数八十九页\编于十七点微小癌（microcarcinoma）

微小癌是甲状腺乳头状癌一个名词。肿瘤直径≤1.0cm，微小癌患者的生存率与普通人群无差别。由于超声引导下结节FNA活检技术的应用，微小癌在甲状腺癌系列切除标本的比例逐渐增加，并且也影响了乳头状微小癌在甲状腺肿瘤的TNM分期。目前十四页\总数八十九页\编于十七点在芬兰1／3以上的尸检发现微小癌，有报道24％的非乳头状癌外科切除标本中见微小癌。外检中常漏诊。儿童微小癌常呈侵袭性。肿瘤常见于近甲状腺被膜处，肿瘤无包膜，但也有具有包膜的变型，硬化常见。最小的肿瘤(<1mm)，常为滤泡型，无间质硬化目前十五页\总数八十九页\编于十七点较大的微小癌(平均2mm)显示明显的硬化间质；具有明显乳头或纯粹的乳头状结构的微小癌体积最大(平均5mm)，但少见。有些方案将<1cm的乳头状癌作为乳头状癌的变型，这些肿瘤曾有许多名词，包括，隐匿、惰性或小乳头状癌，非包膜性甲状腺肿瘤和隐匿性硬化性癌。目前十六页\总数八十九页\编于十七点病因学和发病机理甲状腺乳头状癌的发生受环境、遗传和激素因素影响，及其之间相互作用。环境因素可分为基因毒性(genotoxic)和非基因毒性(nongenotoxic)。因为甲状腺依赖于外环境获得碘，所以易致放射碘基因毒性效应（DNA损伤）和碘缺陷导致的非基因毒性效应（TSH刺激）。放射线也是滤泡腺瘤和癌一个致病因素，尽管滤泡癌明显少于乳头状癌，而且滤泡癌可能有一个较长的潜伏期。

目前十七页\总数八十九页\编于十七点1

分类原则传统上甲状腺癌基于形态和临床特征主要分为乳头状、滤泡、髓样和未分化（间变）癌，分子生物学研究进展显示四组肿瘤具有独特基因，且有少量重叠，从而更进一步支持上述分组，但有些领域需进一步阐述，例如，有些乳头状癌变型具有滤泡肿瘤的癌基因改变，这些肿瘤组需认真地重新评价。

目前十八页\总数八十九页\编于十七点发生于少数家族性腺瘤样息肉病患者中少见的甲状腺癌形成一种形态学独特的组，包括乳头成分，为方便起见，FAP相关的甲状腺肿瘤包括在乳头状肿瘤组。其他罕见肿瘤类型，如鳞状细胞和粘液表皮样癌不可能被作为一个主要类型的亚组，因此分别对待。

目前十九页\总数八十九页\编于十七点低分化癌可有或无乳头状癌或滤泡癌去分化的证据，最好将其作为独特的类型对待，因为它们的临床意义不同，类似的情况有混合型髓样-滤泡细胞癌，因其起源未确定，需要分开分类。

目前二十页\总数八十九页\编于十七点嗜酸性肿瘤存在一个特殊的问题，传统上它们被认为是属于甲状腺肿瘤“滤泡家族”。主要为滤泡或实体性结构，当出现乳头结构时，不管是否出现乳头状癌核特征，均作为乳头状癌分类。典型的滤泡肿瘤可显示不同数量的嗜酸性变，但只有完全是嗜酸性细胞的肿瘤方作为独立疾病。

目前二十一页\总数八十九页\编于十七点至今尚未鉴定嗜酸性肿瘤的特异性基因和排序，在新分类中，将传统上认为的嗜酸性肿瘤继续作为滤泡肿瘤的嗜酸细胞变型，但分子遗传学研究将其区分非常重要。这种普通的方法适应于甲状腺癌所有亚型，因为很明显，遗传性非髓样甲状腺癌是一个涵盖了具有不同基因特征、临床行为，且有些例子有特征性形态学的一组综合征的术语。

目前二十二页\总数八十九页\编于十七点

2

甲状腺乳头状癌(papillary

carcinoma

of

thyroid)2.1经典型乳头状癌

经典乳头状癌诊断依据依然是有滤泡分化和独特的核特征，乳头状呈复杂性分支，偶见乳头明显水肿，鳞化常见。免疫组化：TG、TTF-1阳性，而Syn和CgA阴性，CK19广泛地被认为是乳头状癌的标记，但淋巴细胞甲状腺炎也可见CK19表达。

目前二十三页\总数八十九页\编于十七点目前二十四页\总数八十九页\编于十七点核重叠、核沟、毛玻璃核和核内包涵体

目前二十五页\总数八十九页\编于十七点

核染色质致密、透明目前二十六页\总数八十九页\编于十七点滤泡内胶质嗜碱性

目前二十七页\总数八十九页\编于十七点CK19,TTF-1,HBME-1,Galectin-3目前二十八页\总数八十九页\编于十七点目前二十九页\总数八十九页\编于十七点目前三十页\总数八十九页\编于十七点目前三十一页\总数八十九页\编于十七点2.2乳头状癌的组织病理学变型(histopathologcal

variants)乳头状癌的组织病理学变型中保留了滤泡型、乳头状微小癌，弥漫硬化型、嗜酸细胞型、高细胞和柱状细胞型，删除了包膜内型，增加了大滤泡型、实体型、筛状型、乳头状癌伴筋膜炎样间质、乳头状癌伴灶性岛状成分、乳头状癌伴鳞化或粘液表皮样癌、乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌、乳头-髓样癌联合型。

目前三十二页\总数八十九页\编于十七点滤泡型（Follicularvariant）眼观似包膜型滤泡肿瘤。小至中等大小的滤泡，形状不规则，几乎无乳头结构。胶质量不等，可呈强嗜酸性，核的表现似经典型乳头状癌。“恶性潜能不确定的分化好的肿瘤”即指该型，但并未广泛接受。常见滤泡内多核巨细胞，偶见间质纤维化和砂粒体。近1/3的肿瘤有包膜，尽管包膜完整，可发生血道转移而淋巴结转移罕见。预后类似于普通型乳头状癌，而弥漫性或多结节性滤泡型有侵袭性临床过程。目前三十三页\总数八十九页\编于十七点滤泡型癌目前三十四页\总数八十九页\编于十七点目前三十五页\总数八十九页\编于十七点目前三十六页\总数八十九页\编于十七点目前三十七页\总数八十九页\编于十七点目前三十八页\总数八十九页\编于十七点目前三十九页\总数八十九页\编于十七点大滤泡型（macrofollicularvariant）

最少见的变型，Albores-Saavedra等(1991)主要由大滤泡组成（>50％区域）。常与胶样或增生性结节混淆，因为大多数肿瘤有包膜。有些大滤泡内衬细胞核深染，胶质常显示周边空泡，而有些滤泡衬覆细胞核大、透明、核沟和假包涵体。该型特点转移率低，而转移时常保持原发肿瘤的大滤泡结构。该型易于结甲、腺瘤和桥本甲状腺炎混淆。

目前四十页\总数八十九页\编于十七点大滤泡型目前四十一页\总数八十九页\编于十七点淋巴结转移，大体似甲状腺肿目前四十二页\总数八十九页\编于十七点目前四十三页\总数八十九页\编于十七点目前四十四页\总数八十九页\编于十七点

嗜酸细胞型（Oncocyticvariant）特征：巨检有特征的红棕色外观。镜下可有乳头或滤泡结构。乳头状肿瘤：复合性分支乳头，嗜酸细胞覆盖血管纤维间质，“Warthin样”肿瘤有丰富的慢性炎细胞，常与桥本甲状腺炎有关。滤泡型的肿瘤可见大或小滤泡，胶质量不等。肿瘤界限清或有包膜，但仔细检查常发现有不同程度的包膜浸润，有些病变有明显的广泛的浸润。诊断依据嗜酸细胞具有典型乳头状癌细胞核的特点，嗜酸细胞常为多角形，但也可为柱状，它们有丰富的颗粒嗜酸性胞质。目前四十五页\总数八十九页\编于十七点嗜酸细胞型目前四十六页\总数八十九页\编于十七点目前四十七页\总数八十九页\编于十七点透明细胞型（Clearcellvariant）

经典型和滤泡型乳头状癌都可以以透明细胞为主。乳头状结构常见，可有滤泡。有些为透明细胞和嗜酸细胞混合。核具有典型乳头状癌的特点，而有些细胞的胞质部分透明，部分嗜酸。偶见细胞内外Alcianblue阳性粘液。鉴别其转移灶时，无TG和TTF-1很困难。

目前四十八页\总数八十九页\编于十七点透明细胞型目前四十九页\总数八十九页\编于十七点TTF－1目前五十页\总数八十九页\编于十七点弥漫硬化型（Diffusesclerosingvariant）

年轻人常见，特征是弥漫累及一个或二个腺叶，常无明显肿块，大多数肿瘤的脉管腔内见小乳头结构。广泛的鳞化，砂粒体，致密的淋巴细胞浸润和间质纤维化，当出现主结节时瘤细胞似经典型乳头状癌，或含有透明富糖原胞质，在主结节中偶可见滤泡结构为主。非肿瘤甲状腺常显示慢性淋巴细胞甲状腺炎，许多患者有自免性甲状腺疾病的血清学表现。可有明显的区域性淋巴结转移，肺转移也常见（约25％）。目前五十一页\总数八十九页\编于十七点弥漫硬化型：淋巴细胞性甲状腺炎和血管内砂粒体（左），病灶内见明显鳞化（右）

目前五十二页\总数八十九页\编于十七点高细胞型（Tallcellvariant）

少见型，细胞的高与宽之比≥3，此型诊断困难，因受切向的影响。高细胞也可见于不同类型的乳头状癌。大多数肿瘤由乳头状、梁状或索状结构为主，而滤泡结构少见。肿瘤细胞有丰富的嗜酸性胞质，核与经典型乳头状癌类似，核沟和包涵体更丰富。肿瘤常见于老年人，男性多见，较经典型乳头状癌更具侵袭性。目前五十三页\总数八十九页\编于十七点高细胞型目前五十四页\总数八十九页\编于十七点目前五十五页\总数八十九页\编于十七点柱状细胞型（Columnarcellvariant）

少见，由假复层柱状细胞组成，有些含核旁或核下空泡，似早期分泌期样子宫内膜，核深染，经典乳头状癌核的表现仅见于一些肿瘤的局部。大多数肿瘤见不同比例的乳头状、滤泡、梁状和实性结构，滤泡可呈拉长和空泡类似管状腺，当这些结构出现在淋巴结转移时可与胃肠道和肺的转移腺癌混淆。TG、TTF－1（+）。肿瘤常具进行性的局灶性生长和甲状腺外扩展，较经典的乳头状癌更具侵袭性，但当肿瘤包膜完整或有部分包膜时，较无完整或部分包膜者有较低的转移潜能。

目前五十六页\总数八十九页\编于十七点柱状细胞型目前五十七页\总数八十九页\编于十七点目前五十八页\总数八十九页\编于十七点目前五十九页\总数八十九页\编于十七点目前六十页\总数八十九页\编于十七点目前六十一页\总数八十九页\编于十七点实体型（Solidvariant）

肿瘤呈实体性(>70%)，具有典型乳头状癌核表现，缺乏肿瘤坏死。1/3见甲状腺外扩展和血管浸润。肿瘤常见于儿童，包括接受放射线照射者。若实体型肿瘤伴明显核多形性和瘤细胞坏死，则应考虑低分化癌（poorlydifferentiatedcarcinoma）。实体型转移频率较经典型PTC略高，预后较差。目前六十二页\总数八十九页\编于十七点实性增生和岛状增生目前六十三页\总数八十九页\编于十七点

筛状型（Cribriformvariant）有些分类，筛状型被认为是乳头状癌的变型，而有些分类则被认为系独立疾病（distinctentity）。特征是灶性乳头状结构，筛状特征，实体型和梭形细胞区域和桑椹样鳞化(squamoidmorule)。该肿瘤典型发生于FAP和Gardner综合征，常为多灶性，女性多见。大多数核深染，灶性核透明有核沟。多数为灶性TG阳性。

目前六十四页\总数八十九页\编于十七点筛状型目前六十五页\总数八十九页\编于十七点目前六十六页\总数八十九页\编于十七点乳头状癌伴筋膜炎样间质（Papillarycarcinomawithfacsiitis-likestroma）罕见的乳头状癌伴奇特的纤维间质反应（筋膜炎样，纤维瘤病样），这些反应无不良的预后。

目前六十七页\总数八十九页\编于十七点乳头状癌伴局灶岛状成分(Papillarycarcinomawithfocalisularcompoenent)

少数的乳头状癌显示岛状成分，梁状和实体型结构也可见。瘤细胞形态似典型乳头状癌，TG、TTF－1阳性，此结构的临床意义不明。

目前六十八页\总数八十九页\编于十七点乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌。（Papillarycarcinomawithsquamouscellormucoepidermaidcarcinoma）乳头状癌罕见与鳞癌共存，乳头状癌常为高细胞型与不易察觉到的鳞癌混合，这种复合癌勿与乳头状癌伴鳞化混淆，因为前者具有侵袭性行为，而后者预后同经典型乳头状癌，乳头状癌也可与粘表混合，而与嗜酸性细胞增多Hashimotothyroditis无关。

目前六十九页\总数八十九页\编于十七点乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌（Papillarycarcinomawithspindlecellandgiantcellcarcinoma）罕见情况下，乳头状癌可能有小的或局灶性未分化癌成分，若梭形细胞或未分化成分为主，则应诊断未分化癌，因为灶性未分化癌的临床本质尚未明确，应当命名为乳头状癌伴局灶性梭形和巨细胞成分。目前七十页\总数八十九页\编于十七点复合型乳头状－髓样癌（Combinedpapillaryandmedullarycarcinoma）此型甲状腺癌中，乳头状癌比例少（<25％），虽然乳头状癌和髓样癌密切混合，但二者依核的特征可予以区分。大透明核细胞TG阳性，而calcitonin阴性，而圆或卵圆核细胞则Calcitonin阳性，TG阴性，细胞核染色质呈粗颗粒状。目前七十一页\总数八十九页\编于十七点乳头状微小癌（Papillarymicrocarcinoma）

（略，见前）。除了前面提到的几个相关名词外，有人提出“乳头状微小瘤”，但是特别要除外19岁以下伴有转移者。目前七十二页\总数八十九页\编于十七点微小癌目前七十三页\总数八十九页\编于十七点

3

滤泡癌滤泡癌是显示滤泡分化的恶性上皮肿瘤，缺乏乳头状癌的核特征。目前七十四页\总数八十九页\编于十七点流行病学滤泡癌占临床甲状腺恶性病变的15％，女性常见，40～49岁，嗜酸性滤泡癌发病年龄较经典滤泡癌推迟10岁，滤泡癌罕见于儿童。碘缺乏地区发病率较高，饮食碘补充增加PTC的相对发病率而降低滤泡癌的频率。目前七十五页\总数八十九页\编于十七点组织病理学滤泡癌是一种缺乏PTC核特征的浸润性滤泡细胞肿瘤。这些肿瘤的诊断和分类是甲状腺病理最有争议的问题之一。滤泡癌显示多种形态学，自分化良好的含胶质滤泡至实体性或梁状增生型，也可见分化差的滤泡或非典型结构(筛状型)，而且常见多种结构。目前七十六页\总数八十九页\编于十七点组织学特点肿瘤本身既无组织结构的非典型性也无细胞学非典型性，即缺乏可靠的恶性标准，因为这些改变也可见于良性病变，包括结节性(腺瘤性)甲状腺肿和腺瘤，恶性的诊断标准依然是侵犯包膜和血管。

目前七十七页\总数八十九页\编于十七点浸润性滤泡癌组织学类型和变型全部保留，经典的滤泡癌分为微小浸润型和广泛浸润型。包膜