医养结合模式发展困境及对策

医养结合模式发展困境及对策“医养结合”就是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。其中，“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”包括的生活照护服务、精神心理服养生、养老等为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将养老机构和医院的功能相结合,把生活照料和康复关怀融为一体的新型养老服务模式。医疗机构拓展养老服务模式水平相对较低而空床率相对较高的医疗机构，通过拓展养老服务功能实现医养结合，逐步向康复医院或护理医院转变。这类方式解决了相当一部分慢性病老年人拖占床位的问题，在一定程度上缓解了大型综合医院人满为患的压力。另一类是三甲医院、大型综合医院通过增设老年科室、养老病房等服务设施，开展医养结合服务，在强化医疗功能的基础上拓展养老服务功能，在提供医疗服务的基础上增加养老照护功能。养老机构增设医疗服务模式当下我国的养老机构还没有实现医疗资质的全覆盖，养老机构增2014年，国家卫计委大幅度调整养老机构增设医务室、护理站、相关照护人员及设备的资质审批标准，以鼓励有条件的养老机构开展相关的医疗服务。以此为契机，一些养老机构设立了老年康复训练馆、诊室、输液CT人康复，为新入院老年人进行全面体检、建立老年人健康档案，配备健身康复器材，以提高为老服务的针对性，提升医养结合的有效性。医疗机构与养老机构合作模式医疗机构与养老机构建立合作关系是当前比较普遍的现象，也是国家鼓励和倡导的模式。这种模式主要由不具备养老条件的医疗机构和没有医疗资质的养老机构合作组建，二者之间通过相互购买服务的方式建立合作关系，实现资源有效配置。这种模式节省了投资成本，减少了审批时间，同时也降低了双方因合作而产生的风险。医疗机构与社区家庭合作模式居家养老是我国最主要、最基本的养老方式，但居家养老所遇到的最大障碍是医疗问题。由于医疗的特殊性以及我国目前的医疗技术水平，针对家庭的医疗服务主要依靠社区和医院提供。一般城市社区设有医疗服务中心，单独或者与周边医疗机构合作，为居家养老者提供医疗和康复服务。社区医疗服务中心一般由政府和企业联合组建，委托专业团队进行管理，设有健康门诊、药房、康复室、心彩超等，并配备大型综合性医院专家出诊，免费为社区老人提供医疗服务，定期进行健康检查指导。一些社区还通过推行家庭医生制度，为社区内的老人提供上门服务。在国家深入推进医养结合发展过程中，各界需要对以下4问题进行理性认知：理念层面理清医养结合的基本内涵，即达成概念共识；供给层面如何满足居民的医养服务需求，即服务可及性；需求层面如何使居民买得起医养服务，即付费能力；实践层面清晰医养结合发展的现实方略，即实现路径。理念层面：医养结合的概念共识包括健康干预、日常照护、身体调养、生活照料等满足生理心理层面的服务。随着老龄化的不断深化，实践医养结合需要站在健康中国的战略高度达成概念共识。十九大报告提出“健康中国”战略，强调“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”。因此，医养结合是要建立“预防－治疗－康复－护理－照料”的闭环式服务链，使居民在身体、心理、道德层面健康而有尊严地活着。供给层面：医养服务的可及性医养服务的可及性是指满足居民的医养服务需求，即如何为居民提供合理的、高效的、优质的医养服务。自国家推进医养结合工作以来，试点城市采取的供给模式基本上是政府和市场两个主体简单地对医疗机构和养老机构进行资源配置和服务叠加。但医养结合并非简单的医疗服务和养老服务的叠加，既不是医疗机构设置养老床位，也不是养老机构开设医疗诊所。做法不可取的原因在于，医疗机构床位运营成本高昂且住院床位资源稀缺，设置养老床位会造成资源浪费和资源错配，而医疗服务的专业性决定了养老机构难以满足疾病风险高发老人群体的专业医护需求。合理的医养服务供给模式应该是根据服务受众的现实需求，分类建立政府、社会和家庭合理分工，政府政策引导、居家亲情孝养、社会资本发展专业互补，医疗服务、养老服务、家庭照料优势对接，专与“养”的自然结合。具体而言，针对身体状况良好、失能失智占比不高的低龄老人，选择以养带医模式，以社区为中心，居家养老为主、机构养老为辅，以家庭医生为纽带、健康档案为基础，全科和专科急慢分治，建立养老服务和医疗卫生相衔接的服务供给体系，主要满足低龄老人在社区养老生活服务、健康管理、慢病管理和突发的住院治疗服务需求。针对老年疾病多、失能失智占比高的高龄老人，选择以医带养模式，以机构养老为主、社区居家养老为辅，家庭照料、机构照护和医疗护理资源充分配置，建立专业协作的整合性医护供给体系，主要满足高龄老人在健康管理、急诊救治、医疗康复、失能失智长期照护、临终安宁服务等方面的医康护养服务需求。需求层面：医养服务的付费能力当前医养结合面临的一个重要现实问题是居民的服务购买能力不足，解决这一问题应该坚持“供给端降低服务成本、需求端提高购买能力”思路，使居民购买得起医养服务。在供给端，政策着力点在于思考如何降低医养服务的供给成本。主要的医养服务成本要素有4类，即机构的土地及地租、房产房租及硬件设备投入、居民的医康护养服务费、日常用品及生活费。降低供给成本可以从这四类成本要素入手，通过政策倾斜与政府投入，增加对医养机构的土地房产、地租房租和硬件设备的财政投入与补贴，视对居民的医疗、康复、护理、日常照料费用进行补贴，视不同居民收入水平进行不同程度的资金补助。当然，各地也要根据当地的医养资源供给格局和财政能力因地制宜。在需求端，政策着力点在于思考如何培育和提高居民的服务购买能力。包括加强基础养老金、职业（企业）年金和延税型个人养老金三支柱养老金体系设计，提高公共养老金的充足性；推进住房保障建设，支持以房养老；发展养老金融事业，提升居民养老资产的保值增值能力；尽快全面实施长期护理保险，增强失能老年人长护服务的费用支持能力；优化医保制度，允许个人账户购买长期护理保险、商业养护保险产品及支付相关医康护服务费用。实践层面：医养结合发展的实现路径推进医养结合发展的实现路径是要理念清晰、健全制度、供给服务到位、事业和产业协同发展，通过政府、家庭、社会多维主体专业分工与协作，为居民提供合理、可及、高效的医养服务。机构和城市的理论与实践。具体而言：嵌入到居民身心，以强化个人的健康状态，使失能失智居民有尊严地活着；嵌入到家庭，以强化家庭的养老及照护功能，延续家庭保障责任，传承亲情与孝养文化；嵌入到社区，以强化社区的基础服务功能和凝聚力，使社区成为居民可大力发展健康养老服务产业；嵌入到城市，以强化城市的适老敬老怡老空间，建设老年友好型城市和老年宜居社区。第二，健全现行政策体系，形成良好的医养政策环境。具体而言：加强部门协同，整合人社、民政、残联、医保、卫健的政府保障资源，形成制度保障合力；加强护工、社工、健康管理师、养护员、康复师、优化审批流程，强化各项税费补贴优惠政策，出台行业监管和服务质量保障制度；建立长期护理保险制度，加快试点进程；进行适老化城市改造；加快建立三支柱养老金制度和以房养老运行机制；构建政府基本保障、居家社区联动、机构养老支撑、志愿服务补充的居家养老服务体系；深化医疗服务体系改革，以居民健康为中心，打造体现分级诊疗的“正三角型”医疗服务供给体系。第三，坚持“低龄老人以养带医、高龄老人以医带养”原则，分类医疗、康复、护理、养护服务，优化配置现行医养资源，打造连续性和整合型医康养护服务供给体系，实现医养自然结合。即精准区分自理、失能、半失能、失智人群类型，将家庭照料、养老照护与全科诊所、专科医院、康复医院、护理院、安宁疗护院等接续性医疗机构对接，有针对性地为老年人提供“日常照料－急症诊疗－治疗后期康复医护－慢病管理－病后失能长期护理－失智者照护－安宁疗护”连续性医养服务。第四，明确政府和市场边界，针对不同收入和需求人群，培育政府与社会资本合作、体现政府与个人责任的医养PPP服务模式。具体而言：通过政府全要素投资或购买社会服务方式，为无支付能力居民提供免费的兜底型医养服务；通过公办民营或公助民营方式，为低收入居民提供低价的保障型医养服务；通过公补民营方式，为中低收入居民提供政府保障为主的适度保障型医养服务；通过企业微利运营方式，为高收入居民提供个人保障为主的个性化医养服务；通过纯市场定价方式，为高净值居民提供个人全额付费的高端医养服务。护理院、安宁医院和社区医养机构；打通医疗、公卫、康复、养老等机构信息通道，建立覆盖全区域、全人群的医康养护大数据平台，准确把握服务对象的健康动态、服务需求、服务效果，实现医养服务精准化；顺应互联网、物联网、人工智能、大数据发展趋势，促进智能医养产业转化，实现智慧养老；放宽准入标准，引导商业保险机构切入医养保险产品研发与设计，发展老年疾病保险、商业护理保险和意外伤害保险。医养结合养老服务发展现存问题一是医疗机构缺少老年专科我国医疗机构目前以疾病分科为主，少有专门设立老年病科的医院，使得老年人得不到及时正确的医疗救治。针对老年疾病，需要专业化的学科发展和人才队伍，这样既可以满足老年患者的就诊需要，使其得到及时准确救治，同时减少医疗机构医疗资源的浪费。二是养老机构缺乏医疗服务目前我国大多数养老机构主要提供基本生活照料服务，不具备医疗服务能力，多数养老机构既没有内设医务室，也没有同医疗机构合作。养老机构为了规避风险也难以提供专业的医护服务，基本生活可以自理的老年人受到欢迎，将真正需要照护的失能失智老年人拒之门外。目前我国人均养老床位拥有率不仅低于发达国家的5%～7%的平均水平，也低于发展中国家2%～3%的水平。理论上来说，养老床位理应是供不应求，但养老机构床位闲置率却在50%～60%。三是现有养老机构不能与医疗机构有机对接，资源无法共享当前我国医疗机构和养老机构相互独立，这样常常使老年人在日常生活与健康同时面临困境时，得不到及时有效的治疗，不得不经常在养老机构、医疗机构与家庭之间往返。现有养老机构与医疗机构无法有效对接，使得养老服务能力不高，资源分散无法共享。四是缺少合格的全科医生队伍2009相关政策文件，社区全科医生队伍逐渐建立起来，但这些全科医生的专业技术和服务水平与人民群众的健康需求仍然存在着较大差异。患者对社区全科医生的不信任，分级诊疗、双向转诊机制还未建立，社区内的健康管理工作也没有显著成效。五是护理人员紧缺，护理水平低目前我国养老机构内护理人员紧缺，流失率高。入住养老机构的失能半失能老年人自理能力差，对护理工作要求高且强度大。相关调查显示，一位护理人员需要照顾7～8位老年人，外加失能半失能老年人的身体情况较差，照护过程中突发事故的发生率较高，护理人员还需承受较大的心理压力。护理人员所得报酬并不能与其工作价值对等，据调查，养老服务行业护理人员的平均薪酬普遍低于当地平均月收入，并且护理人员及其护理工作的社会认可度较低，导致养老护理人员流失率高。另外，养老服务行业招收护理人员的门槛较低，甚至不要求有护理职业资格证书，仅需培训几个月就可以上岗工作，这样难以达到对失能失智老年人专业护理的要求。六是基础设施不完善，反馈机制不健全根据相关调查显示，大多数养老机构开办时间较早，基础设施相对落后，机构内老年人生活环境较差，老年人娱乐活动单一，电视、冰箱等家用电器还需自己购买，娱乐中心、康复中心、电梯等基础设施缺乏。加快“医养结合”发展建议（一）拓宽资金渠道养老机构筹资难是资金层面的最主要的问题。因此，政府除了加大财政补贴外，还应帮助拓宽筹资渠道。不能仅仅依靠政府投资，需整合各种社会力量积极参与，形成多元化的资金筹集渠道。具体来说，政府财政预算中应增加“医养结合”养老服务的资金专项资金补贴方式扶持医养结合养老机构的建立。另一方面，如果仅仅依靠政府的力量扶持“医养结合”领域发展，势必也会大大增加财政负担，而且难以持续发展。因此，我国在融资渠道这方面，可以吸取日本的借鉴，积极拓宽市场融资渠道，引导社会团体、民营机构加入到养老服务产业。对于能够加入养老服务产业的机构，政府应加大扶持力度，并不断完善社会力量注入投入“医养结合”领域的政策体系。最后，应建立统一的规范标准机制，建立健全的过程监督和评估资金通道畅通。（二）加强医疗与养老人才培养目前养老机构中的医生、护士不足，专业护工短缺且流失严重。因此，政府应建立完备的“医养结合”专业人才队伍培养体系。要全面提高医养结合医护人员的专业化程度，国家应加强医养护理专业教育制度的建设，加强对医疗专业人员的专业技能的培养，逐步建立起养老机构服务人员的资格认证、职称评定体系。医养结合养开展养老护理培训，逐渐提高养老机构服务队伍的专业化水平、专业素养、专业技能，从而更好的为老年人服务。（三）建立制度及政策法规现行医养结合扶持政策模糊、不清晰，