PCT讲座河南医院科室

降钙素原（PCT）的临床应用目前一页\总数六十三页\编于十五点细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用目录123目前二页\总数六十三页\编于十五点细菌感染对临床科室的挑战重症监护室（ICU）脓毒血症的诊断、治疗效果监测等急诊科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断儿科/新生儿科不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断外科病房手术后是否发生细菌感染的监测呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理血液科是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断..........目前三页\总数六十三页\编于十五点

脓毒症的死亡率脓毒症是一种死亡率较高的疾病,是非心脏内科ICU病人死亡的主要原因.死亡率:40%-50%(十年来一直未变)Sandsetal.JAMA1997;278:234Brun-Buissonetal.JAMA1995;274:968目前四页\总数六十三页\编于十五点快速诊治——临床急需正确诊断和治疗每推迟1小时，死亡率增加7.6%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324目前五页\总数六十三页\编于十五点KumarA.,etal.CritCareMed.2006危急感染的治疗需要建立在快速诊断之上快速诊治——临床急需目前六页\总数六十三页\编于十五点细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用目录123目前七页\总数六十三页\编于十五点降钙素原PCT血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下目前八页\总数六十三页\编于十五点PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT

在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成，并释放进入血液循环系统正常情况下降钙素原生物学特性细菌感染/脓毒血症目前九页\总数六十三页\编于十五点降钙素原－细菌感染的标志物亚急性心内膜炎脓胸肾盂肾炎、急性腹痛关节炎脑膜炎急性心内膜炎胰腺炎中毒性休克综合征血液感染中性粒细胞减少症目前十页\总数六十三页\编于十五点一健康受试者一次性注射内毒素后，观察其血浆PCT浓度。诱导期按动力学分二期描述：在第一阶段（＜6h），即潜伏期2-3小时（第一次测量的数值是=3h)PCT大约每小时增加0.5ng/ml,在后一阶段，连续测量，大约每一小时增加50ng/ml。PCT动力学BrunkhorstF.Metal,IntensCareMed1998,24:888-892)。目前十一页\总数六十三页\编于十五点细菌与病毒感染时PCT的合成AdaptedfromChrist-Crainetal.2005目前十二页\总数六十三页\编于十五点影响PCT合成的因子

病毒感染时，释放INF-γ和IL-1β，前者阻断了PCT的释放；而细菌感染时只有IL-1β，造成了PCT的大量释放。

AdaptedfromLinscheidetal.2003目前十三页\总数六十三页\编于十五点革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌

厌氧菌革兰氏阴性菌感染时PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT>30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。目前十四页\总数六十三页\编于十五点PCT与真菌感染念珠菌

念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏曲霉菌

PCT会延迟上升大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症

单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律目前十五页\总数六十三页\编于十五点念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大MartiniA,etc.2010Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染脓毒症

vs细菌感染脓毒症目前十六页\总数六十三页\编于十五点PCT的ROC曲线面积（0.97）显著大于CRP（0.80）PCT临界值2ng/ml区别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性92%，特异性93%CRP最佳临界值为100mg/L,敏感性82%，特异性53%结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性MartiniA,etc.2010Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10诊断念珠菌时PCT和CRP反映敏感性和特异性的ROC曲线目前十七页\总数六十三页\编于十五点非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点

(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均

4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原体0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志

2007目前十八页\总数六十三页\编于十五点ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519诱导期比细胞因子类长，比CRP短，快速衰减,半衰期约20-24小时，在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果.PCT有着自然的优势!在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化各生物学指标的评估性能目前十九页\总数六十三页\编于十五点感染组对照组PCTWBCCRP各生物学指标的评估性能目前二十页\总数六十三页\编于十五点Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.各生物学指标的评估性能诊断监测预后无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估PCT都体现出最优异的性能目前二十一页\总数六十三页\编于十五点CritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

F.M.Brunkhorst,16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的

诊断指南SurvivingSepsisCampaignguidelineUpdate2008:“PCT...oftenuseful”Reimbursementsinseveralmarkets德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新)PCT可提高细菌感染/脓毒症的诊断质量目前二十二页\总数六十三页\编于十五点目前二十三页\总数六十三页\编于十五点PCT急诊临床应用的专家共识（2012）目前二十四页\总数六十三页\编于十五点细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用目录123目前二十五页\总数六十三页\编于十五点降钙素原在临床感染中的应用临床常见急诊感染性疾病的应用细菌感染/脓毒血症严重程度的判断脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估细菌感染/脓毒血症治疗效果监测治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）目前二十六页\总数六十三页\编于十五点临床常见急诊感染性疾病的应用

细菌感染呼吸系统感染细菌性心内膜炎急性细菌性脑膜炎细菌性腹膜炎病毒感染真菌感染目前二十七页\总数六十三页\编于十五点

呼吸系统感染PCT浓度（ng/ml)临床意义处置建议<0.1基本没有细菌感染的可能性强烈建议不使用抗生素0.1～0.25细菌感染的可能性不大不建议使用抗生0.25～0.5可能存在需要治疗的细菌感染建议使用抗生素>0.5很可能存在需要治疗的细菌感染强烈建议使用抗生素注:﹡对于入院时已经服用抗生素的患者，pct<0.25ng/ml，建议停用已经使用的抗生素。﹡如果与基线值比较，pct浓度下降80％以上，建议停用抗生素。下降90％，强烈建议停用抗生素。目前二十八页\总数六十三页\编于十五点目前二十九页\总数六十三页\编于十五点

细菌性心内膜炎PCT升高存在相关危险因素（如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等）超声心动图正常感染可能短期内复查PCT

MuellerC,etal.ClinLab,2005,51(1/2):1-4.

诊断最适界值：2－3ng/ml排除界值：0.1－0.25ng/ml目前三十页\总数六十三页\编于十五点

细菌性脑膜炎PCT浓度（ng/ml)细菌性脑膜炎病毒性脑膜炎局灶性感染

>0.5不升高不升高PCT>5ng/ml作为诊断界值：敏感度：94％

特异性：100％Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases–1997,24(6):1240-1242目前三十一页\总数六十三页\编于十五点Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis目前三十二页\总数六十三页\编于十五点

细菌性腹膜炎PCT水平细菌性腹膜炎局限性腹膜炎（阑尾炎、胆囊炎等）肝硬化腹水不合并感染合并感染

显著增高中度增高或不增高正常明显升高（血、腹水）BalcIC,etal.CritCare,2003,7(1):85-90ReithHB,etal.IntersiveCareMed,2000,26Suppl2:S165-169目前三十三页\总数六十三页\编于十五点临床常见急诊感染性疾病的应用

细菌感染●呼吸系统感染●细菌性心内膜炎●急性细菌性脑膜炎●细菌性腹膜炎病毒感染真菌感染目前三十四页\总数六十三页\编于十五点

病毒感染PCT水平不增高或者轻度增高PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均

高于传统标记物近期一项研究提示：细菌感染的PCT中位数：1.84ng/ml;病毒感染的PCT中位数：0.05ng/mlChalupaP,etal.Infection,2011,39(5):411-417目前三十五页\总数六十三页\编于十五点多种生物标记物对于细菌感染和病毒感染的鉴别能力目前三十六页\总数六十三页\编于十五点

多种生物标记物对于细菌感染和病毒感染的鉴别能力目前三十七页\总数六十三页\编于十五点

临床常见急诊感染性疾病的应用

细菌感染●呼吸系统感染●细菌性心内膜炎●急性细菌性脑膜炎●细菌性腹膜炎病毒感染真菌感染目前三十八页\总数六十三页\编于十五点真菌感染侵袭性真菌感染：PCT可以增高局灶性真菌感染：PCT很少增高真菌感染确诊患者，PCT变化趋势可作为治疗监测的指标长期抗生素治疗后PCT未恢复正常，考虑真菌感染可能目前三十九页\总数六十三页\编于十五点临床指征:

不特异

SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学:

血培养脓毒症的诊断培养

鉴定及药敏

报告

微生物感染诊断流程目前四十页\总数六十三页\编于十五点血培养遇到的问题报告时间较长(48–72h)当前遇到的临床灵敏度较低

*国内大多数医院阳性检出率<15%抽血时间点、部位、血量、瓶数等抽血是否规范感染部位是否容易导致血培养阳性血培养污染血培养仍是诊断脓毒症的金标准！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！目前四十一页\总数六十三页\编于十五点PCT与血培养阳性率关系PCT：0.1－0.5ng/ml时，血培养阳性预测值为：87％－99％血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高ChanYL,etal.CritCare,2004,8(1):R12-20高PCT水平患者血培养更容易获得病原学结果目前四十二页\总数六十三页\编于十五点培养

鉴定及药敏

报告

高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断降钙素原

Procalcitonin(PCT)目前四十三页\总数六十三页\编于十五点Correlationwithsepsisclinicalseverity

PCT与脓毒症严重程度的相关性目前四十四页\总数六十三页\编于十五点JAMA.9,2009,Vol302,No.101059ClinicalMicrobiologyNewsletter.2011,Vol.33,No.22目前四十五页\总数六十三页\编于十五点存活百分比PCT低或渐减PCT渐增报警值:所有数值>1.0ng/ml,从第一天高于1.0ng/ml时开始计算非报警值:从第一天高于1.0ng/ml时开始减少,并以后数值均<1.0ng/ml共472病人(343PCT>1.0ng)中位数生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensenetal.,CritCareMed,2006PCT浓度变化可协助预测患者的死亡风险结论:PCT水平上升一天(>=1.0ng/ml)是90天生存率的独立指标。而且PCT水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的重症病人。相对的，CRP和

WBC并不能提供相似的功能。目前四十六页\总数六十三页\编于十五点CombinePCTandMEDSImprovesMortalityPrediction

PCT与MEDS评分系统联合运用可提高预后评估准确性目前四十七页\总数六十三页\编于十五点目前四十八页\总数六十三页\编于十五点＊在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一个多中心随机对照试验PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重症监护室（ICU）治疗中延长抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。目前四十九页\总数六十三页\编于十五点

本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，无论是在转入重症监护室时还是在住院期间，在疗效不变的基础上，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量，在研究开始的第28天后，降钙素组中的患者减少抗生素的使用时间平均为2.7天，用量相对减少了23%第1-28天接受抗生素治疗的患者对比目前五十页\总数六十三页\编于十五点存活率的卡普兰迈尔估计HR=危险比。降钙素组和对照组患者间没有显著差异(对数秩检验)目前五十一页\总数六十三页\编于十五点目前五十二页\总数六十三页\编于十五点指导抗生素的使用和监测治疗效果

抗生素开始治疗的指征抗生素疗效判断的标准抗生素疗程确定的依据目前五十三页\总数六十三页\编于十五点抗生素开始治疗的指征PCT浓度（ng/ml)抗生素治疗指征<0.1不建议使用>0.25可以开始抗生素治疗（有其他支持感染的证据）>0.5需要开始抗生素治疗(排除其他导致PCT增高的原因)目前五十四页\总数六十三页\编于十五点抗生素疗效判断的标准72h内PCT浓度变化治疗效果治疗方案每天下降30%以上有效方案继续下降不明显需评估结合患者临床症状，评估方案没有下降不佳调整方案目前五十五页\总数六十三页\编于十五点抗生素疗程确定的依据一周左右PCT下降90％以上抗生素治疗停止抗生素治疗目前五十六页\总数六十三页\编于十五点66岁老年男性反复腹胀2周，加重伴肛门停止排气排便、低热1天，无腹部绞痛、呕吐，当地医院治疗无好转，胃管引流咖啡样胃液。2009-4-3行手术治疗颈椎病，术后便秘基础性疾病：高血压、糖尿病体格检查:血压=100/74mmHg呼吸频率=30/min

体温=39.6°C心率

=166/min临床病例目前五十七页\总数六十三页\编于十五点腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明显，以双下肢显著。胸腹X射线检查呈低位小肠梗阻临床实验室数据：WBC:22010/cummCRP:334mg/l

PCT:77.86ng/ml

急行剖腹探查提示患者胆囊穿孔，行胆囊切除术。诊断感染性休克成立PCT:77.86ng/ml使用泰能＋替考拉宁治疗，72小时后好转PCT水平也随之下降：