肾小管酸中毒病例讨论

肾小管酸中毒病例讨论第一页，共45页。

患者游某某，男性，62岁。主诉：因“尿黄、皮肤巩膜黄染7月余，PTCD术后4月余，乏力1天”入院。现病史：患者于2016年12月下旬无明显诱因出现尿黄，自觉皮肤瘙痒，当时未予以重视及特殊检查处理，逐渐瘙痒加重频繁，皮肤巩膜逐渐出现黄染并加重，2017年2月到浏阳市人民医院检查考虑“梗阻性黄疸、胆管癌可能”，建议其到上级医院手术治疗。第二页，共45页。病史资料患者3月前先后到湖南省人民医院及湘雅二医院住院检查治疗，在湘雅二医院2017年3月7日行PTCD术，术后抗感染、护肝、护胃、止血及对症支持治疗后黄染逐渐消退。考虑后续手术风险患者及家属拒绝手术治疗回家休养，每天引流胆汁约400-600ml。2017-6-19患者出现胆汁引流量减少，每天约160-200ml，伴畏寒、发热，在当地诊所予以输液治疗无效，并逐渐加重，并出现全身乏力，到湘雅二医院门诊就诊，建议住院治疗，由于无床位，患者于前来我院就诊，急诊以“胆管CA？PTCD术后”收治我院。第三页，共45页。病史资料（2017-6-19）急诊查头胸部、上腹部CT示：1、双侧侧脑室旁多发腔梗；2、慢性支气管疾患并右肺中叶及左肺下叶感染；3、左肝肝内胆管扩张，扩张胆管边缘似可见密度减低灶，原因待查，建议MRI增强扫描。（2017-6-19）血常规：白细胞24.83↑10^9/L血小板390.00↑10^9/L中性细胞比率90.44↑%，中性细胞数22.46↑10^9/L；C-反应蛋白125.08↑mg/L；降钙素原为3.9ng/ml；考虑肺部感染合并胆道感染，予以头孢曲松2.0gQ12h抗感染后于6-27予以更换PTCD管，患者病情好转于2017-6-29出院。第四页，共45页。病史资料2017-08-01日下午患者觉身体倦怠，且逐渐加重，至2日下午16时肢完全无力，不能行走，双手不能上抬，在当地医院输液后未见好转，遂到我院就诊，急诊以“梗阻性黄疸PTCD术后”收住院。入院时患者全身乏力，皮肤巩膜轻度黄染，尿黄，未诉畏寒发热，食纳夜寐欠佳，大便黄白色，小便赤黄。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。第五页，共45页。体格检查体温:36.4℃,脉搏:64次/分,呼吸:20次/分,血压:117/66mmHg。发育正常,营养中等,慢性肝病面容,神志清楚,精神较差,被动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤粘膜轻度黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿,眼球活动自如,无外突,结膜无充血及水肿,巩膜黄染,唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。第六页，共45页。体格检查双肺叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心界无扩大,心率64次／分,律齐,无杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,右上腹部及剑突下轻微压痛，无反跳痛，肝区轻微叩击痛，右侧下胸部可见PTCD引流管，固定良好，敷料干洁无渗湿，引流管内可见金黄色胆汁流出，带有大量白色絮状物，腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指（趾）,双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力I级，肌张力正常。生理反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。第七页，共45页。一般检查血常规：白细胞13.39↑10^9/L

血小板329.00↑10^9/L红细胞分布宽度SD55.80↑fL红细胞分布宽度CV17.20↑%中性细胞比率92.11↑%淋巴细胞比率6.12↓%单核细胞比率1.80↓%；生化报告：肝功能：总胆红素62.7↑umol/L直接胆红素48.4↑umol/L间接胆红素14.30umol/L

谷丙转氨酶46.00↑U/L；谷氨酰氨基转胰酶322.00↑U/L；碱性磷酸酶302.00↑U/L；B2-微球蛋白18.55↑mg/L；第八页，共45页。一般检查肾功能：尿素13.60↑mmol/L肌酐219.50↑umol/L；心肌酶：肌酸激酶363.00↑U/LCK-MB27.00↑U/L肌红蛋白965.07↑ng/ml凝血全套：凝血酶原时间10.20↓sec国际标准化比率0.82。C-反应蛋白：18.02↑mg/L；电解质常规：钾3.76mmol/L

钠139mmol/L氯97mmol/L总钙2.13mg/L。第九页，共45页。辅助检查辅助检查：浏阳市人民医院（2017年2月9日）CT示1.肝门部胆管梗阻并肝内胆管扩张，梗阻原因待查，建议进一步检查；2.胰头沟突囊性病变，假性囊肿？建议复查；3.双肾多发囊肿。MRI(2017.2.11)1.肝门部胆管管壁增厚并异常强化，合并肝门部胆管梗阻，肝内胆管扩张，考虑胆管癌可能性大；2.胆囊未见显示；3.胰头沟突迂曲管状异常信号：扩张副胰管？4.双肾多发小囊肿。肿瘤标志物：CEA5.04，CA19973.86，糖类抗原CA125：13.75。湘雅二医院腹部CT示：肝门部胆管管壁增厚并胆管扩张，考虑胆管癌可能性大；双肾多发小囊肿。第十页，共45页。1.梗阻性黄疸PTCD术后2.肝门部胆管癌？3.四肢乏力查因：①副肿瘤综合征？②急性格林巴利综合征？4.胆道感染5.双肾多发囊肿。入院诊断第十一页，共45页。病情演变2017.08.0312:20抢救记录患者12:05分突发窒息，口唇发绀，呼吸停止，具体抢救措施：心电监测血压170/80mmHg,血氧饱和度为76%，呼吸为0，脉搏64次/分，呼之不应，神志丧失，双侧瞳孔散大约4.5mm，对光反射迟钝，口唇发绀，肺部听诊可闻及湿性啰音。立即予以拍背、吸痰吸出大量痰液及分泌物，请麻醉科医师备气管插管，患者神志逐渐恢复，血压76/48mmHg,呼吸23次/分，脉搏66次/分，联系ICU转ICU继续抢救治疗。第十二页，共45页。思考：患者突发窒息，口唇发绀，呼吸停止，是什么原因导致患者突发病情变化？第十三页，共45页。入ICU诊断考虑：四肢乏力查因：Guillain-Barrè综合征？重症肌无力？严重电解质紊乱？周期性麻痹？Lambert-Eaton肌无力综合征？备注：Lambetrt-Eaton肌无力综合征：又称肌无力综合征，是一种累及神经-肌肉接头突触前膜的自身免疫性疾病。致病的自身抗体直接抑制了神经末梢突触前的压力门控钙通道(VGCC)从而导致了LEMS肌无力症状。半数LEMS患者与肿瘤相关。第十四页，共45页。入ICU病史回顾总结游某某,男,62岁。尿黄皮肤巩膜黄染7月余，PTCD术后4月余，乏力1天入院。既往：梗阻性黄疸、胆管癌可能否认相关家族史查体：（－）入科诊断：低钾原因待查因突发室颤，意识丧失，呼吸肌肉麻痹予以胸外心脏按压等抢救后发现病人血气分析：pH7.18PCO2

23.5mmHgSPO2

99.2%HCO3-

8.4mmol/LPO2174mmHgBE

-18.9mmol/L，电解质常规：钾1.87mmol/L

钠146mmol/L氯110mmol/L游离钙1.20mg/L；血浆乳酸：1.9mmol/L。第十五页，共45页。大家可以试想一下血钾1.65mmol/L会怎么样？第十六页，共45页。病情演变—惊魂半小时

患者2017年08月03日13时38分突发室颤，意识丧失，呼之不应，心电监测血压血压测不出,血氧饱和度测不出，呼吸为0，脉搏0次/分，双侧瞳孔散大约5.0mm，对光反射消失，口唇发绀，肺部听诊满布干湿性啰音。患者室颤考虑严重低钾血症所致，立即予以胸外心脏按压，准备除颤仪，清理患者口鼻腔分泌物，予以球囊面罩给氧，立即予以吸痰吸出大量痰液及分泌物，准备气管插管，患者神志于13:40逐渐恢复，呼之可应，测血压80/45mmHg,呼吸22次/分，脉搏99次/分。患者于13时43分再次室颤，意识丧失，呼之不应，心电监测血压血压测不出,血氧饱和度测不出%，脉搏0次/分，双侧瞳孔散大约5.0mm，对光反射消失，口唇发绀，立即予以胸外心脏按压，准备除颤仪，清理患者口鼻腔分泌物，予以球囊面罩给氧，立即予以吸痰吸出大量痰液及分泌物，准备气管插管，患者神志于13:45恢复，呼之可应，测血压90/54mmHg,呼吸18次/分，脉搏87次/分，继续予以中心静脉快速补钾。复查血气分析：pH7.18二氧化碳分压23.5mmHg氧饱和度99.2%碳酸氢盐8.4mmol/L氧分压174mmHg碱剩余-18.9mmol/L，血气分析示AG增高性性代谢性酸中毒。复查：电解质常规：钾1.87mmol/L

钠146mmol/L氯110mmol/L

游离钙1.20mg/L血浆乳酸：1.9mmol/L。第十七页，共45页。第十八页，共45页。低钾特别是严重低钾血症或重度低钾血症(血钾低于2.5mmol/L)常引起反复发作的持续性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速及室颤,危及生命需及时补钾。但传统的外周静脉补钾其浓度不宜超过40mmol/L,速度不宜超过20mmol/h,很难短时间升高血钾水平,这对于恶性心律失常患者的抢救是极其不利的。治疗方法：经锁骨下或颈内静脉双腔中心静脉置管使用微量注射泵以10～20ml/h的速度泵入浓度3%～6%的氯化钾,血钾至3.0mmol/L后速度减慢至5～10ml/h泵入,按0.3～0.4g/kg体重确定每日补钾量,治疗过程中持续心电监护,每2h复查血清钾、电解质、血气分析，观察Ph值变化。注意：尿量需大于30ml/h。微量泵中心静脉补钾治疗第十九页，共45页。微量泵中心静脉补钾治疗第二十页，共45页。中心静脉补钾后血电解质变化时间血钾血钠血氯血钙2017.08.312：451.651441101.202017.08.313：461.871461101.202017.08.315.：002.091441141.252017.08.317：042.681481141.242017.08.317：043.451501161.252017.08.402：583.961511191.232017.08.407：254.311511181.17第二十一页，共45页。疑问：患者为何会严重低钾血症，为何患者入院时查患者血钾正常：假性低钾血症？标本溶血？标本放置时间过长？压脉带使用时间长？第二十二页，共45页。分析：众所周知血清钾浓度低于3.5mmol／L为低钾血症。此患者血钾1.65mol/L为重度低钾血症，临床表现为包括呼吸肌在内的全身肌肉麻痹、心室颤动。低钾可引起心脏兴奋性增高，产生异位心律；另一方面低钾使传导减慢，有效不应期缩短，易发生折返性心律失常。在心电图上，当血钾低至3mmol/L，u波增高,t波低平、增宽，st段轻度下降；血钾降至2.5mmol/L左右时，u波进一步增高，st段下降更明显；当血钾进一步降低，心肌兴奋性增高而出现多种心律失常，如室性早搏、阵发性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速、房室传导阻滞或致命性心室扑动、心室颤动等。第二十三页，共45页。实验室检查尿常规PH6.524小时电解质K39.17mmol/d，Na119.0mmol/d，CL82.0mmol/d。

尿液血清学

病例回顾总结

肝内外胆管扩张；肾上腺、肾动脉和肾脏超声未见异常；心脏彩超：左室稍大，主动脉瓣老年退行性变。K4.3mmol/L,停用补钾药，进行性下降至<3.0mmol/L。甲功：FT32.31pg/ml，FT40.81ng/dl，TSH0.55uIU/ml，PTH110.60ng/L。肾素+血管紧张素Ⅱ、醛固酮（立、卧位）正常。超声及其他其他血气分析：pH7.16二氧化碳分压25.4mmHg氧饱和度98.6%碳酸氢盐8.7mmol/L氧分压145mmHg碱剩余-19.0mmol/L。血电解质常规：钾1.65mmol/L钠144mmol/L氯110mmol/L钙1.19mg/L，血浆乳酸：1.6mmol/L。第二十四页，共45页。低钾导致恶性心率失常追本溯源第二十五页，共45页。低钾血症病因鉴别低钾血症尿K+<20mmol/天胃肠道丢失钾在体内分布异常

尿K+>20mmol/天血压升高高血压低血钾综合征血压正常血HCO3-低血HCO3-高肾小管酸中毒.利尿剂.Mg2+缺乏.Bartter综合征.Gitlerman综合征其他间质性肾炎ATN多尿期肾后性梗阻恢复期糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗后血氯高第二十六页，共45页。常见低血钾的

病因及检验结果原醛Liddle急进性失盐性肾素Bartter肾小管综合征高血压肾炎分泌瘤综合征酸中毒血压

↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑-↑或--肾素↓↓↑↑↑↑↑—↓AngII↓↓↑↑↑↑↑-醛固酮↑↓↑↑↑↑-，↑-

血钾

↓↓↓↓↓↓↓

↓，↑

尿钾↑↑↑↑↑↑↑↑

口渴尿多

++—

—

——+HCO3↑↑↓↓↑↑↓

↑

Ph↑↑↓↓↑↑↓↓第二十七页，共45页。肾小管酸中毒肾小管酸中毒是由于近端肾小管对HC03-重吸收障碍和(或)远端肾小管排泌氢离子障碍所致的一组临床综合征。其主要表现为：①慢性高氯性酸中毒；②电解质紊乱；③肾性骨病；④尿路症状等。特发性者为先天缺陷，多有家族史，早期无肾小球功能障碍。继发性者可见于许多肾脏和全身疾病。RTA一般分为4个临床类型：①远端肾小管酸中毒(RTA—1)；②近端肾小管酸中毒(RTA—Ⅱ)；③混合型或Ⅲ型肾小管酸中毒(RTA—Ⅲ)；④高钾型肾小管酸中毒(RTA—Ⅳ)。第二十八页，共45页。肾小管酸中毒分为那几种？根据肾小管酸中毒的临床表现和生理基础，可分为4类：（1）远端肾小管酸中毒（Ⅰ型），是由远端肾小管分泌氢离子障碍所致；（2）近端肾小管酸中毒（Ⅱ型），是由于近端肾小管重吸收碳酸氢根障碍所致；（3）同时具有近端和远端肾小管酸中毒的特点（Ⅲ型）；（4）合并高钾血症的肾小管酸中毒（Ⅳ型）。Ⅰ～Ⅲ型肾小管酸中毒都合并有低钾血症。第二十九页，共45页。各类肾小管酸中毒的特点项目Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型血清Cl

-升高升高升高升高血浆HCO3-降低降低降低降低血浆pH可有下降可有下降可有下降可有下降血K

+正常或下降正常或下降正常或下降常有升高尿pH>5.5可变>5.5可变尿NH4+可有下降正常可有下降可有下降尿可滴定酸可下降正常可下降可下降尿NA可下降正常可下降可下降FEHCO3<3%～5%一般>5%5%～10%1%～15%U-BpCO2<20>20<20<20尿钙可增多正常可增多减少其他

可伴肾结石肾性骨病可伴范科尼综合征可有肾结石常有醛固酮

缺乏症

第三十页，共45页。肾小管酸中毒发病机制（一）高血氯性代谢性酸中毒由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）减少，尿液不能酸化至pH<5.5，pH下降，血清氯离子（Cl－）增高。但是，阴离子间隙（AG）正常，此与其他代谢性酸中毒不同。（二）低钾血症管腔内H+减少，从而钾离子（K+）替代H+与钠离子（Na+）交换，使K+从尿中大量排出，导致低钾血症。重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病（呈现多尿及尿浓缩功能障碍）。（三）钙磷代谢障碍酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收，并使1，25（OH）2D3生成减少，因此患者出现高尿钙、低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷。严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。第三十一页，共45页。肾小管酸中毒应该接受哪些方面的检查？（1）首先应行尿液检查，监测尿液pH、尿液碳酸氢根和尿钾。（2）其次应查动脉血气分析，了解血液pH明确是否存在酸血症。（3）接着应查电解质、血钙、血磷，明确血钾和钙、磷情况，是表现为低钾血症还是高钾血症。（4）HC03排泄分数(FEHC03—)方法：从每日口服碳酸氢钠2～10mmol／kg起，逐日增加剂量至酸中毒纠正，然后测定血和尿中HC03—和肌酐(C1)，按下列公式计算：FEHCO3—=(尿HCO3—／血HCO3—)÷(尿Cr／血Cr)×100（5）NH4Cl负荷试验：口服NH4Cl0.1g/kg，1小时内服完，3～8小时内收集血和尿液，测量血HCO3-和尿pH值，当血HC03-降至20mmol/L以下时，尿pH>6，具有诊断价值。尿pH<5．5，则可排除本病。NH4Cl负荷试验对明显酸中毒者不宜应用。（6）肾功能检查早期为肾小管功能降低。待肾结石、肾钙化导致梗阻性肾病时，可出现肾小球滤过率下降，血肌酐和BUN升高。（7）X线检查骨骼显示骨密度普遍降低和佝偻病表现，可见陈旧性骨折。腹部平片可见泌尿系结石影和肾钙化。第三十二页，共45页。肾小管酸中毒诊断：出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或NH4+才减少，尿pH>5.5，远端RTA诊断即成立。如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。对不完全性远端RTA患者，可进行氯化铵负荷试验（有肝病者可用氯化钙代替），若获阳性结果（尿pH不能降至5.5以下）则本病成立。另外，尿与血二氧化碳分压比值（尿CO2/血CO2）测定、中性磷酸盐试验、硫酸钠试验及呋塞米试验等，对确诊远端RTA均有帮助。第三十三页，共45页。肾小管酸中毒治疗

（一）病因明确者应设法去除病因。（二）纠正酸中毒应补充碱剂，常用枸橼酸合剂（枸橼酸100g，枸橼酸钠100g，加水至1000m1），此合剂除补碱外，尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服用碳酸氢钠。（三）补充钾盐：常口服枸橼酸钾。（四）防治肾结石、肾钙化及骨病服枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。对已发生严重骨病而无肾钙化的患者，可小心应用钙剂及骨化三醇[1，25（OH）2D3]治疗。第三十四页，共45页。低钾血症鉴别诊断程序一、根据尿钾多少对低血钾进行鉴别二、根据血气对低血钾进行鉴别第三十五页，共45页。根据尿钾多少对低血钾进行鉴别低血钾测尿钾测血压确定血PH测血醛固酮>20mmol/L<20mmol/L酸中毒不定碱中毒肾小管酸中毒糖尿病酸中毒肾间质－小管病、低血镁、锂盐测尿氯>20mmol/L<20mmol/L呕吐腹泻高碳酸血症高血压正常或低醛固酮高醛固酮高肾素低肾素正常或高肾素肾素瘤肾动脉狭窄恶性高血压Liddle综合征去氧皮质酮分泌过多库欣综合征ACTH分泌过多应用甘草制剂正常利尿药Bartter综合征低钾性软病低肾素原发醛固酮增多症摄入少或吸收不良、胃肠道丢失多第三十六页，共45页。根据血气对低血钾进行鉴别原发性醛固酮增多症肾小管酸中毒糖尿病酸中毒铵中毒周期性麻痹钡中毒胰岛瘤急性白血病高钙血症抗菌素（庆大霉素）Bartter综合征利尿剂呕吐、腹泻皮质醇增多症Liddle综合征、异味ACTH、甘草中毒恶性高血压、肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤肾素分泌瘤肾素及醛固酮皆高肾素及醛固酮正常肾素低醛固酮高肾素、醛固酮均低肾素及醛固酮均高肾素及醛固酮正常碱中毒酸中毒低血钾尿钾<20mmol/d尿钾>30mmol/L尿钾>30mmol/L正常血压高血压第三十七页，共45页。甲状腺高功能腺瘤、甲状腺癌、多结节性毒性甲状腺肿及亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎早期病因机制临床特点甲状腺功能亢进甲亢引起的周期性瘫痪，多见于亚裔成年男性，甲亢症状可轻可重。常以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，以双下肢为主。劳累、进食高钠、富含碳水化合物的食物及使用胰岛素后可诱发，发作时血钾降低，尿钾正常。本病可自限，休息或补钾后可缓解。体内过量的甲状腺素刺激细胞膜上的钠钾酶,使钠钾转运加速,血钾向细胞内转移，血钾降低，总钾不低。第三十八页，共45页。与钾离子代谢有关病因发病机制临床特点周期性麻痹反复发作的急性发作性弥漫性弛缓性