他汀治疗问题解答

他汀与缺血性卒中二级预防：证据充足，无需置疑急性期治疗：部分证据，值得期待安全性问题：总体很小，注意防范目前一页\总数三十四页\编于二十二点Antiplatelet抗血小板Statins

他汀Antihypertensive降压Stroke.2007;38:1110-1112FurieKL,etal.Stroke.2011;42:227-276CerebrovascDis2008;25:457–507中华神经科杂志，2010;43(2):1-7基于SPARCL研究的证据，ASA、ESO、中国指南联合推荐缺血性卒中规范二级预防：ASA是基石目前二页\总数三十四页\编于二十二点1850缺血性卒中/TIA患者进入他汀强化降脂的时代2011年ESC/EAS欧洲血脂异常管理指南2011年AHA/ASA卒中二级预防指南2013年他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识2013年ACC/AHA减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南病的患者：LDL-C应降低≥50%对于伴有动脉粥样硬化的缺血性卒中/TIA，但无已知冠心或LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)以将获益最大化对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA，为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C下降≥50%或LDL-C水平＜1.8mmol/L卒中患者应降低LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)和/或LDL-C自基线降幅≥50%临床ASCVD（包括动脉粥样硬化源性卒中、TIA等）患者应接受可降低LDL-C下降≥50%的高强度他汀治疗目前三页\总数三十四页\编于二十二点2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南更新

推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的(IIa类推荐，B级证据)(新推荐)Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)目前四页\总数三十四页\编于二十二点2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

提出他汀改善功能预后机制与多效性有关指南明确提出他汀在缺血性卒中急性期的神经保护作用机制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的作用外，还表现出（卒中）急性期神经保护作用，这包括内皮保护、改善脑血流和抗炎症作用JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.

目前五页\总数三十四页\编于二十二点他汀的RCT北都柏林研究卒中后72h内启用他汀治疗与缺血性卒中后近期及远期死亡率下降显著相关Flint研究入院后越早启动他汀治疗，死亡风险越低，预后越好卒中他汀使用Meta分析卒中前使用他汀与改善卒中结局/降低死亡风险相关且卒中后72h内使用他汀与改善卒中结局及降低死亡风险相关NíChróinínD,etal.Stroke2011;42(4):1021-1029.FlintAC,etal.Stroke2012;43(1):147-154NíChróinínD,etal.Stroke,2013,44:448-456..目前六页\总数三十四页\编于二十二点Cappellarietal.,Neurology201380:655-661目前七页\总数三十四页\编于二十二点目前八页\总数三十四页\编于二十二点强化他汀高危TIA、小卒中（NIHSS≤3）；中等程度卒中（4<NIHSS<9）发病机制：动脉到动脉、栓子清除障碍。多血管床病变糖尿病D-二聚体高目前九页\总数三十四页\编于二十二点他汀的安全性目前十页\总数三十四页\编于二十二点他汀治疗获益毋庸置疑，但也需关注安全性FDA关于他汀类药物风险的增加意见他汀预防心血管事件的价值是明确的他汀治疗的获益毋庸置疑，但我们需要关心和了解不良反应的相关知识目前十一页\总数三十四页\编于二十二点需重点关注他汀治疗的五类安全性问题他汀相关主要安全性问题肝脏安全性肾脏安全性肌肉安全性新发糖尿病抑郁、血小板减少症等目前十二页\总数三十四页\编于二十二点2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南他汀药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他因素影响，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B级证据）。目前十三页\总数三十四页\编于二十二点肝脏安全性目前十四页\总数三十四页\编于二十二点肾脏安全性目前十五页\总数三十四页\编于二十二点他汀肌肉安全性目前十六页\总数三十四页\编于二十二点他汀与脑出血流调数据：高胆固醇与脑出血的发生有相反关系。他汀应用脑出血的高危人群：ApoE4/E4和ApoE2/E4基因SPARCL研究发现：服用他汀脑出血的高风险人群：脑出血病史（HR5.65）、男性（HR1.79）和年龄（每增加10岁，HR1.42）、最后一次访视时二级高血压（HR6.19）。Stroke2013;44:3013-3017.Neurology2008;70:2364-2370.HealthRep.1994;6:87–93.目前十七页\总数三十四页\编于二十二点他汀与糖尿病目前十八页\总数三十四页\编于二十二点他汀与糖尿病目前十九页\总数三十四页\编于二十二点新发糖尿病在PS报告中的比例目前二十页\总数三十四页\编于二十二点他汀与痴呆NatRevNeurol.

2015Apr;11(4):220-229.

他汀可能是预防和治疗痴呆的。许多流调证据：他汀使用人群痴呆发生率低。RCT研究没有确切证实他汀对痴呆的保护作用。目前二十一页\总数三十四页\编于二十二点目前二十二页\总数三十四页\编于二十二点目前二十三页\总数三十四页\编于二十二点目前二十四页\总数三十四页\编于二十二点他汀的实际使用问题一直用吗？会不会LDL-C越用越低？如果LDL-C已经达标，还要继续使用吗？使用多大剂量？使用过程中发生了卒中还用吗？他汀的效应男女有别吗？溶栓前应用他汀会增加出血风险吗？目前二十五页\总数三十四页\编于二十二点一直用吗？会不会LDL-C越用越低？所有指南均推荐长期服用，但要个体化。不会越降越低。监测LDL-C，如果<1.0mmol/L，建议减量。目前二十六页\总数三十四页\编于二十二点如果LDL-C已经达标，还要继续使用吗？长期服用，继续服用。临床获益来源于长期服用。目前二十七页\总数三十四页\编于二十二点使用多大剂量？强化他汀：40-80mg阿托伐他汀或20-40mg瑞舒伐他汀。正确理解强化：降幅大于50%的他汀为强化效应。强化效应因人而异。目前二十八页\总数三十四页\编于二十二点使用过程中发生了卒中还用吗？继续服用寻找发生卒中的可能原因目前二十九页\总数三十四页\编于二十二点他汀的效应男女有别吗？最新的荟萃分析没有发现二者有别！Lancet.

2015Apr11;385(9976):1397-405.Efficacyand

safety

ofLDL-loweringtherapyamongmenandwomen:meta-analysisofindividualdatafrom174,000participantsin27randomisedtrials.目前三十页\总数三十四页\编于二十二点溶栓前应用他汀会增加出血风险吗？溶栓前的他汀使用没有增加症状性颅内出血风险（OR：ECASS-II1.32；NINDS1.16.Neurology2011;77:888-895）。之前的他汀使用可能增加溶栓出血风险（Neurology2012;79:1817-1823；JNeurol.2012;259:111–118）他汀增加出血转化有量效关系：低剂量没有风险，高剂量是不用他汀的4-5倍（Stroke2014;45:509-514）。目前三十一页\总数三十四页\编于二十二点临床应选择证据明确，无安全性顾虑的他汀在我们日常工作中，应注意不要在没有任何充分的证据证实其正确性之前就应用某种治疗措施。如果从来没有研究过的一类人群，就绝对不能假设他们会和其他治疗措施的人群一样获益。

前ACC主席StevenNissen医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开出各种化验、检查、药品外，更要审慎的权衡每种治疗手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效性和安全性尚缺乏足够证据时。前ACC主席JamesT.Dove目前三十二页\总数三十四页\编于二十二点他汀总