ICU糖肽类药物的临床应用

（优选）ICU糖肽类药物的临床应用目前一页\总数四十页\编于十四点一、糖肽类抗菌药物化学结构目前二页\总数四十页\编于十四点VMB：万古霉素MDCV1、2：单脱氯万古霉素DDCV：双脱氯万古霉素DESV：单糖万古霉素AGLUV：无糖万古霉素CDPM、CDPm：万古霉素结晶型降解物异构体目前三页\总数四十页\编于十四点Norvancomycin

目前四页\总数四十页\编于十四点万古霉素替考拉宁目前五页\总数四十页\编于十四点二、糖肽类抗菌药物作用机制目前六页\总数四十页\编于十四点糖肽类抗生素的抗菌作用与－内酰胺类抗生素的相同，都是通过干扰细菌细胞壁肽聚糖的铰链，从而使细菌细胞发生溶解。革兰阳性菌的细胞壁是由一厚厚的肽聚糖层构成，其位于细胞质膜（内膜的外侧）；而革兰阴性菌在一薄薄的肽聚糖层外面还有一完整的细胞外膜，其阻止万古霉素和替考拉宁等糖肽类抗生素渗透到肽聚糖层。因此，这类抗菌药物仅对革兰氏阳性菌有效。目前七页\总数四十页\编于十四点革兰阴性菌和革兰阳性菌的细胞表面结构

目前八页\总数四十页\编于十四点万古霉素：抑制细胞壁的合成万古霉素：影响细胞膜的通透性万古霉素：抑制细菌浆内RNA合成5050503030核糖体(mRNA)THFA(四氢叶酸)DHFA(二氢叶酸)[细菌细胞]30×××替考拉宁的作用机制：单纯抑制细菌细胞壁合成目前九页\总数四十页\编于十四点三、糖肽类抗菌药物来源及发展进程目前十页\总数四十页\编于十四点18801940195019581970198019902000发现SAU青霉素出现PRSA甲氧西林出现MRSA万古霉素头孢菌素发现CA-MRSA出现VISA出现VRSA去甲万古霉素目前十一页\总数四十页\编于十四点耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)

MethicillinResistantStaphylococcusAureus

如对头孢西丁（甲氧西林、苯唑西林）耐药,则对青霉素类,头孢菌素类,碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药,

不考虑其体外药敏结果。美国临床和实验室标准协会(CLSI)药敏指南目前十二页\总数四十页\编于十四点MRCNS-耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)耐甲氧西林溶血性葡萄球菌(MRSH)目前十三页\总数四十页\编于十四点2010中国CHINETMRSA分离率:45.2%MRCNS分离率73.5%CHINET：中国细菌耐药监测网朱德妹,汪复,胡付品等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2014,14（5):

365-374.目前十四页\总数四十页\编于十四点CHINET2013汪复等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志201414(5):365-374.协和医院34.9%北京医院72.0%新疆医科大学附属第一医院32.7%广州医一附院41.8%武汉同济医院70.2%华西医院28.6%甘肃省人民医院41.1%上海儿童医院37.6%昆明一附院35.7%华山医院60.4%瑞金医院56.1%MRSA各大医院检出率目前十五页\总数四十页\编于十四点四、糖肽类抗菌药物临床应用目前十六页\总数四十页\编于十四点万古霉素替考拉宁

首次上市时间1958年1988年

所属抗生素类别糖肽类抗生素

抗菌谱革兰氏阳性菌（包括耐药革兰氏阳性菌）

产品注册获得美国FDA批准未获美国FDA批准目前十七页\总数四十页\编于十四点主要药代动力学参数万古霉素替考拉宁

血清蛋白结合率34%-55%90%-95%

血清半衰期4–6小时70–100小时目前十八页\总数四十页\编于十四点临床使用区别万古霉素替考拉宁作用强度1.0~2.0g/天0.2~0.8g/天不良反应耳肾毒性，合并用药容易出现；红人综合征，可能是由于滴速过快引起。替考拉宁可致血小板减少，尤其是剂量较大。用药途径静滴或口服肌注或静滴毒性与氨基苷类抗菌药联用是两药的禁忌。

血脑屏障YESNO目前十九页\总数四十页\编于十四点万古霉素的安全性不良反应发生情况肾功能损害发生率约1%~5%，与其他常用抗菌药物没有差别常规用药剂量(15~20mg•kg-1)导致肾功能损害少见耳毒性近年来的报道越来越少，随纯度提高已非常罕见单药治疗患者不推荐监测耳毒性红人综合症与药物纯度和输液速度有关由于药物纯度提高，如果1g药物输液速度不短于60min，一般不会发生这种反应其他胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、白细胞减少、嗜酸性粒细胞增加等发生率都很低——摘自《万古霉素临床应用中国专家共识2011》目前二十页\总数四十页\编于十四点无需常规监测血药浓度合用其他耳、肾毒性药物的患者肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者应用大剂量万古霉素并且长疗程患者适应症评语首次监测血药浓度：宜同时监测血药峰、谷浓度；之后如需连续监测：可仅监测谷浓度3-4个维持剂量：在下一次给药前采集血清谷浓度血样透析患者：血药浓度监测宜在透析结束后6h进行治疗浓度范围：谷浓度10/15~20mg/L；峰浓度20~40mg/L可能的中毒浓度为谷浓度>10mg/L，峰浓度>50mg/L现有证据不支持通过监测万古霉素峰浓度来降低肾毒性发生率——摘自《万古霉素临床应用中国专家共识2011》目前二十一页\总数四十页\编于十四点最新研究GuidelinesfortheprophylaxisandtreatmentofMRSAinfectionsintheUK(2008)《英国MRSA感染预防和治疗指南》Weconsidertheevidenceisthattheupperlimitofvancomycinpre-doselevelsmightbestbesetat15-20mg/L目前二十二页\总数四十页\编于十四点GuidelinesforUKpracticeforthediagnosisandmanagementofMRSAinfectionspresentinginthecommunity(2008)《英国社区MRSA感染的诊断与处理指南》万古霉素谷浓度应为15-20mg/L目前二十三页\总数四十页\编于十四点在万古霉素的治疗过程中（包括长期治疗），使谷浓度精确地维持在10mg/L以上是取得临床治疗成功并有效地防止耐药的最重要的因素之一

----MichaelRybak,BenLomaestro,JohnC.Rotschafer,RobertMoelleringJr.,WilliamCraig,MarianneBilleter,JosephR.Dalovisio,andDonaldP.Levine.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients.AmJHealth-SystPharm.2009;66:82-98目前二十四页\总数四十页\编于十四点目前二十五页\总数四十页\编于十四点我院204例糖肽类药物血药浓度监测（2013.8~2015.5）万古霉素去甲万古霉素替考拉宁检测方法酶放大免疫法酶放大免疫法高效液相色谱法人数362556监测例次5936109男272038女9518年龄平均值（岁）68.48±16.03

49.29±16.2675.84±14.53目前二十六页\总数四十页\编于十四点病原学送检结果标本MRSASAUMRSCNEFAEFM合计痰27600033血6131314分泌物12000113尿200057导管110316引流液100023咽拭子300003胸水000013合计528341380目前二十七页\总数四十页\编于十四点无临床参考价值的监测不合格标本万古霉素去甲万古霉素替考拉宁合计采血时间不合理312832停药后检测1067目前二十八页\总数四十页\编于十四点糖肽类药物血药浓度监测结果总例次谷浓度范围（ug·ml-1）例次平均血药谷浓度（ug·ml-1）构成比（％）万古霉素55＜1038.2±2.05.4510～201914.9±2.834.55＞203329.5±8.160.00去甲万古霉素35＜10244.3±2.968.58

10～20714.8±3.020.00＞20434.2±6.511.42替考拉宁75＜1020

6.9±1.826.6710～605320.4±11.270.67＞602149.0±111.12.66合计165165目前二十九页\总数四十页\编于十四点选择93例使用糖肽类药物前后监测肾功能的患者，分为肾功能正常、不正常两组，用药前后的血尿素氮、血肌酐检测值差异无统计学意义（p＞0.05）。目前三十页\总数四十页\编于十四点糖肽类药物价格万古霉素去甲万古霉素替考拉宁规格0.5g0.4g0.2g单价124.3656.68288.42每日常规剂量2.0g1.6g0.8g/0.4每日药费497.44226.721153.68/576.84目前三十一页\总数四十页\编于十四点MRSA经验性任一部位的皮肤或软组织感染临床疑有严重导管相关感染

(例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎)

X线摄片检查确认的肺炎严重黏膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据治疗指征——摘自《万古霉素临床应用中国专家共识2011》目前三十二页\总数四十页\编于十四点万古霉素适应症对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的感染，对青霉素过敏的患者及不能使用其他抗生素包括青霉素、头孢菌素类，或使用后治疗无效的葡萄球菌、肠球菌和棒状杆菌、类白喉杆菌属等感染患者，如心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组织感染等。也可用于防治血液透析患者发生的葡萄球菌属所致的动、静脉血分流感染。本品口服用于治疗由于长期服用广谱抗生素所致难辨梭状杆菌引起的伪膜性结肠炎或葡萄球菌性肠炎。目前三十三页\总数四十页\编于十四点肾功能正常的患者

推荐用药剂量初始剂量应根据患者实际体重计算（15~20mg/kg，q12~8h）

[1]初始负荷剂量（25~30mg/kg，q12~8h）

[2][1]万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志，2011,30（8）:561-573.[2]

万古霉素临床应用剂量专家组.

万古霉素临床应用剂量中国专家共识[J].

中华传染病杂志，2012,30（11）:641-646.目前三十四页\总数四十页\编于十四点肌酐清除率随年龄、性别、体重而异，并通过患者血清肌酐值(Ccr)测定，计算而得：

正常CLcr值成人男性120ml/min,女性105ml/min。DREM(dosinginrenopathybyeasy-to-usemaltipliers)系简易算式：CLcr=CLcr(男)×0.85(女)

肾功能不正常的患者目前三十五页\总数四十页\编于十四点应按肾功能减退程度减量轻度（CLcr大于50~80ml/min）2/3~1/2

（Scr123-127umol/L）中度（CLcr在10~50ml/min之间）1/2~1/5（Scr177-442umol/L）重度（CLcr小于10ml/min）1/5~1/10

（Scr大于442umol/L）目前三十六页\总数四十页\编于十四点溶媒:糖水、糖盐水均可配置：取灭菌蒸馏水10ml溶解500mg本品，再经稀释至100ml以上取灭菌蒸馏水20m