孕期甲状腺疾病

孕期甲状腺疾病第一页，共39页。Outline妊娠期间的甲状腺生理妊娠甲状腺毒症妊娠期间的Grave’sDisease甲状腺机能减退产后甲状腺炎第二页，共39页。H-P-ThyroidAxis第三页，共39页。

循环中的甲状腺激素T4andT3与蛋白高度结合

Thyroidbindingglobulin(TBG)(70%)Transthyretin(TBPA)

AlbuminSHBGUnboundFreeT4(0.02%)FreeT3(0.3%)第四页，共39页。

Thyroxinebindingglobulin(TBG)雌激素导致TBGsialylation增加肾脏清除下降，半衰期延长(fromnormal15minutes,increasedto3days)T3T4增加，PreferFT3andFT4assay

第五页，共39页。甲状腺激素清除脱碘酶

Type1–liver,kidney,thyroidconvertsT4toT3Type2-pituitary,brownfat,brain convertsT4toT3

Type3–placentabrainandskinconvertsT4torT3andT3toT2

第六页，共39页。碘需求增加GFR增加碘的肾脏清除增加胎儿的虹吸作用WHO:RDA200ug/dayduringpregnancy第七页，共39页。甲状腺激素需要量增加碘清除增加T4和碘跨胎盘转运胎盘对T4的降解第八页，共39页。Hcg的甲状腺刺激作用Alpha亚单位相同（TSH,hCG,FSHandLH）Beta亚单位相似（TSHandhCG）HCG刺激

TSH受体

（1/10000ofTSH）第九页，共39页。正常妊娠时的甲状腺功能TSH被抑制，（hCGarehighestat8-12weeks）FreeT3orT4明显升高(hCGweremaximal)TSHsuppressed

18%infirsttrimester5%insecondtrimester2%inthirdtrimester

GlinoerJofClinInvest1993第十页，共39页。对应的化验室检查改变生理改变TBG增加早期hCG容量扩张3型脱碘酶增加甲状腺增大碘清除增加化验室检查T4andT3升高FT4升高和TSH下降T4andT3总量增加T4andT3降解增加Tg升高碘不足易导致激素合成下降第十一页，共39页。胎儿个体发育和生理甲状腺器官发育，胎儿的甲状腺开始合成激素10–12weeks母亲的甲状腺经胎盘转运，胎盘脱碘酶3转化T4toT3T3依赖的CNS发育第十二页，共39页。ThyroidHormonesandFetalBrainDevelopment突触发生

轴突和树突生长

髓鞘形成

神经移行第十三页，共39页。甲状腺机能亢进症EtiologiesClinicalpresentationsDiagnosisMaternalandfetalconsequencesTherapeuticoptions第十四页，共39页。流行病学Occursin1-2/1000pregnancies第十五页，共39页。孕期甲状腺机能亢进病因Grave’sDiseaseGestationalThyrotoxicosisHydatidiformmoleSilentThyroiditisMultinodularToxicadenomaSubacutethyroiditisIatrogenichyperthyroidism\Iodineinducedhyperthyroidism第十六页，共39页。病例1Wang，25Y，孕10周

频繁恶心，呕吐1周，胃镜正常PE:甲状腺1度，无眼征，无震颤，HR90FT3RIA4.74pmol/l(4.2-12)FT4RIA25pmol/l(8.8-33)TSHIRMA0.08uIU/ml(0.35–5.0)第十七页，共39页。TSH被抑制的临床情况1甲状腺激素过多Grave’sDisease

高功能甲状腺结节

妊娠剧吐

葡萄胎妊娠早期第十八页，共39页。TSH被抑制的临床情况2甲状腺激素正常或减少甲亢被治疗下丘脑或垂体疾病

严重的非甲状腺疾病第十九页，共39页。TSH被抑制的临床情况3甲状腺炎

(usuallysubacute)药物因素L-T4orT3过量多巴胺糖皮质激素生长抑素治疗的反应第二十页，共39页。妊娠剧吐孕期严重的恶心呕吐导致体重减轻，液体丢失和电解质平衡紊乱。60%有TSH下降50%有FT4升高15%有FT3升高(Goodwin1995;JCEM75:1333-1337)第二十一页，共39页。相关问题无需抗甲状腺治疗呕吐不一定与甲状腺毒症有关，而与hCG导致的高雌激素有关

动态观察甲状腺功能是很好的鉴别方法，20周后仍有甲状腺毒症，需要考虑Grave’sdisease可能第二十二页，共39页。妊娠甲状腺毒症一过性症状常在诊断10周后缓解hCG导致，抗甲状腺抗体阴性无甲状腺肿，孕20周后缓解无眼征第二十三页，共39页。病例2

Liu，30Y，孕12周

心悸，体重减轻，自妊娠起PE:BP140/90,PR110,上睑挛缩,甲状腺弥漫肿大，血管杂音，手颤FT3RIA15pmol/l(4.2-12)FT4RIA55pmol/l(8.8–33)TSH-IRMA0.002uIU/L(0.35-5.0)TRAb+第二十四页，共39页。诊断Grave’s病高代谢症群甲状腺肿伴杂音眼征T3，T4升高，TSH下降RAIU升高(孕妇禁止)甲状腺抗体升高TRAb阳性第二十五页，共39页。甲亢的妊娠并发症母亲先兆子痫(14%ifuntreatedvs6%fortreated)妊高症胎盘破裂充血性心衰(63%ifuntreated)早产(88%ifuntreated;25%partialtreatment8%ifadequatetreatment)贫血流产甲亢危象第二十六页，共39页。甲亢的妊娠并发症胎儿宫内生长迟缓死胎

(50%ifuntreated,16%partialtreatment)胎儿/新生儿甲亢第二十七页，共39页。治疗PTUfavoredMMI与先天性皮肤发育不良有关

(Mandel1994Thyroid4:129-133)PTU蛋白结合率高，被认为较少通过胎盘NORCT研究起始剂量取决于母亲甲亢程度，用尽可能最小剂量维持FT4在上1/3ofthenormalrangetoslightlyelevated。在孕晚期，30%患者可以停用抗甲状腺药物。第二十八页，共39页。指南推荐每月检测孕母甲状腺功能26-28周检测TSI胎儿的超声，26-28周TSI阳性的胎儿，特别关注心动过速的胎儿。如果需要大剂量（PTU>600mg/day,MMI.40mg/day)或不能耐受ATD治疗，考虑手术。第二十九页，共39页。病例3Ma，32Y，孕8周易疲劳，发现高血压高3年前因甲亢同位素治疗

，现服L-T475ug/day.10周前甲功正常.PE:BP145/95,PR70,无甲状腺肿FT3RIA3.8pmol/L(4.2–12)FT4RIA8.8pmol/l(8.8–33)TSHIRMA25uIU/ml(0.35–5.0)第三十页，共39页。甲状腺功能减退症的诊断症状非特异疲乏，怕冷体重增加便秘水肿TSH是筛查的一线指标第三十一页，共39页。甲状腺机能减退的妊娠并发症母亲妊高症22%inovert,15%insubclinical,7.6%ingeneralpopulation先兆子痫产后出血贫血31%inovert,0%insubclinical胎盘破裂18%inovert,0%insubclinical第三十二页，共39页。甲状腺机能减退的妊娠并发症胎儿过小22%inovert,9%insubclinical,6-8%ingeneralpopulation死胎

56%inovert,6%insubclinical先天性甲状腺机能减退（抗体相关）认知功能障碍身体发育障碍第三十三页，共39页。妊娠期的甲状腺替代治疗妊娠期需要量增加增加45%(12patients)MandeletalNEJM1990增加67ug/day另一个研究在孕早期就要增加，持续整个孕期第三十四页，共39页。剂量调整临床甲减起始剂量100-150ug/day或者2ug/kg孕前甲减，孕期加量，无甲状腺者加45%，桥本甲状腺炎加25%亚临床甲减，50-100ug/day（TSH</>10)调整剂量，TSH高但<10mU/mladd50TSH>10<20add75TSH>20 add100第三十五页，共39页。指南推荐建立本医院或者地区的妊娠期参考值，或采用指南推荐的参考值。2011年ATA指南提出三期标准，CSE2012推荐T1期0.1~2.5

mIU/L；T2期0.2~3.0

mIU/L；T3期