特发性血小板减少性紫癜

关于特发性血小板减少性紫癜课件第1页，课件共39页，创作于2023年2月[定义]ITP系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。皮肤粘膜、内脏出血；血小板减少；骨髓巨核细胞发育成熟障碍；血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体的产生。

成人年发病率约5-10/10万，60岁以上老年人是该病的高发群体。第2页，课件共39页，创作于2023年2月一、抗血小板抗体约75%ITP患者可测到血小板相关自身抗体（PAIg），后者多为IgG、IgA也可是IgM。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白（GpⅡb/Ⅲa等）结合。带有抗体的血小板接触到单核-巨噬细胞表面的FC受体，易被吞噬破坏。另外，抗血小板抗体对巨核细胞分化也有抑制作用。[发病机制]第3页，课件共39页，创作于2023年2月二、血小板生成时间缩短

ITP血小板生存可缩短至2~3天或更短，经同位素示踪了解到ITP患者血小板易在脾脏被扣留。脾脏可产生抗血小板抗体，脾内的巨噬细胞参与破坏血小板过程，切脾对相当部分的患者有效。第4页，课件共39页，创作于2023年2月[临床表现]急性型：儿童多见，初起有上感，主要为病毒细菌所致。可有寒热，全身皮肤粘膜出血(瘢点，紫癜或血肿)、内脏出血。﹤1%患者颅内出血，危及生命，但大多数呈自限性，一般4~6周可自行缓解。慢性型：主要见于40岁以下女青年，症状多在偶然中发现，也有皮肤粘膜的出血，内脏出血较少见，月经过多者可引起贫血。第5页，课件共39页，创作于2023年2月急性型ITP和慢性型ITP的临床特点特点急性型ITP慢性型ITP年龄儿童，3-7岁多见成人，20-40岁多见性别无差异F:M=3：1起病急骤缓慢、隐匿发病前感染史前1-3周常有上感通常无出血紫癜、粘膜和内脏出血以皮肤黏膜出血为主，月经多病程2-6周长，可至数年自发缓解自限性，多可自愈少见，有反复发作的倾向E或LC增多常见少见血小板计数<20×109/L

30~80×109/L

巨核细胞N或增多，体小，幼稚型比例增高。无血小板形成增多或N，胞体大小正常，颗粒型比例增多，血小板形成减少第6页，课件共39页，创作于2023年2月第7页，课件共39页，创作于2023年2月第8页，课件共39页，创作于2023年2月第9页，课件共39页，创作于2023年2月[实验检查]一、急性型Pt常﹤20×109/L，慢性型常（30~80）×109/L，平均血小板体积增大（meanplateletvolume,MPV），反映血小板破坏增加并发挥代偿；血小板分布宽度（plateletdistributionwidth）增加反映了血小板生成加速。第10页，课件共39页，创作于2023年2月二、出血时间延长，血块退缩不良，束臂试验阳性。三、骨髓，巨核细胞数目增多或正常，慢性型则增多更显著，产板型巨核细胞﹤30%或无。前面阶段巨核细胞增加－成熟受阻现象四、抗血小板抗体：80%以上ITP患者PAIg及PAC3（血小板相关补体）阳性，主要是IgG、IgM，偶有两种以上抗体同见。第11页，课件共39页，创作于2023年2月诊断要点至少2次血常规检查提示血小板计数减少，血细胞形态无异常。脾脏一般不增大。骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍须排外其他继发性血小板减少症：如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴细胞系统增殖性疾病、骨髓增生异常（AA、MDS）、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、免疫缺陷病及感染导致的继发性血小板减少，血小板消耗性减少，药物诱导的血小板减少、妊娠血小板减少等第12页，课件共39页，创作于2023年2月5.诊断ITP的特殊实验室检查：1）血小板抗体检查：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少，一线及二线治疗无效的ITP患者，药物性血小板减少，单克隆丙种球蛋白症和获得性自身抗体介导的血小板无力症；2）血小板生成素：鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO水平正常），有助于鉴别ITP与不典型AA或低增生性MDS。第13页，课件共39页，创作于2023年2月出血评分分值年龄皮下出血（瘀点/瘀斑、血肿）粘膜出血（鼻腔/牙齿/口腔血泡/结膜）深部器官出血≥65≥75内脏中枢神经系统头面部其他部位偶发、可自止多发、难止伴贫血无贫血伴贫血危及生命1√

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√√第14页，课件共39页，创作于2023年2月疾病分期新诊断ITP：确诊后3个月以内的ITP患者。持续性ITP：确诊后3-12个月血小板持续减少的患者，包括没有自发缓解或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。慢性ITP：指血小板持续上减少超过12个月的患者。重症ITP：血小板<20×109/L

且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血而需要加用其他升血小板药物治疗或增减现有治疗药物剂量。难治性ITP：进行诊断再评估仍确诊为ITP；脾切除无效或术后复发第15页，课件共39页，创作于2023年2月路径：1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系统疾病筛查；（3）胸片、心电图、腹部B超；2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；3.骨髓形态学检查。第16页，课件共39页，创作于2023年2月第17页，课件共39页，创作于2023年2月急性ITP血象：可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，未见血小板第18页，课件共39页，创作于2023年2月慢性ITP血象：血小板较少，可见巨大血小板第19页，课件共39页，创作于2023年2月第20页，课件共39页，创作于2023年2月第21页，课件共39页，创作于2023年2月第22页，课件共39页，创作于2023年2月颗粒巨核细胞胞体明显增大，直径50－70um，甚至达100um，外形不规则胞核明显增大，高度分叶，形态不规则，分叶常层叠呈堆集状。染色质粗糙，排列致密呈团状，染深紫红色胞质极丰富，呈淡紫红色，其内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘处颗粒聚集成簇，但周围无血小板形成。第23页，课件共39页，创作于2023年2月[诊断、鉴别诊断]一、诊断：①有出血症状；②多次检查pt减低；③脾不大或轻度大；④巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；⑤具备以下任何一条：a.泼尼松治疗有效，b.脾切除有效，c.PAIg(+)，d.PAC3（+），e.血小板生存时间缩短。二、鉴别诊断：排除其他免疫性血小板减少症，SLE、甲亢，HIV，药物性（阿司匹林、磺胺、利福平、青霉素、肝素、奎宁、卡马西平、苯妥英钠等）者，输血小板过多者；排除脾亢及其他继发性，如再障、白血病。第24页，课件共39页，创作于2023年2月临床过程中血小板计数的安全值口腔科检查≥10×109/L，拔牙≥30×109/L，补牙≥30×109/L，小手术≥50×109/L，大手术≥80×109/L，正常阴道分娩≥50×109/L,剖宫产≥80×109/L.对必须服用阿司匹林、非甾体抗感染药、华法林等抗凝药物的患者，应使其血小板计数维持在50×109/L以上。第25页，课件共39页，创作于2023年2月血小板≥30＊109/L，无症状不需治疗。血小板＜10＊109/L或有脑出血等其他严重出血并发症者紧急治疗。血小板＜30＊109/L或＞50＊109/L而有明显皮肤黏膜出血者常规治疗，常规治疗无效者按慢性ITP治疗。第26页，课件共39页，创作于2023年2月[一般治疗]对急性出血严重者，应注意休息，防止各种创伤和脑出血（医嘱：绝对卧床休息），可用一般止血药，酚磺乙胺2.0慢性出血导致贫血者予铁剂治疗。忌用阿司匹林等影响血小板功能药物。第27页，课件共39页，创作于2023年2月[常规治疗]一、糖皮质激素机理：①减少抗原抗体反应；②抑制单核-巨噬细胞吞噬；③改善毛细血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血释放。用法：1）地塞米松40mg/d*4d,无效患者可在半月后重复1个疗程,2）泼尼松口服1mg/kg.d，待plt达到正常后，逐步减量，每周减5mg，最后以最小剂量（＜15mg/d）维持3~6个月，如不能维持应考虑二线治疗。治疗4周后仍无反应，说明泼尼松治疗无效，应迅速减量至停用第28页，课件共39页，创作于2023年2月注意监测血糖血压，应用制酸剂（泮托拉唑）或胃粘膜保护剂预防胃粘膜病变，补钙（老年人），另外，HBV-DNA复制水平较高者禁用糖皮质激素。4周仍无效者，必须迅速减量直至停药。第29页，课件共39页，创作于2023年2月二、IVIg:机理在封闭FC受体，总有效率60~80%。①ITP的紧急治疗；②不能耐受糖皮质激素的患者；③脾切除术前准备；④妊娠或分娩前；⑤部分慢作用药物发挥疗效之前。

用法：0.4g/kg·d×5d或1g/kg×2d。必要时可以重复（等级证据2c）

注意：IVIg慎用于IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全的患者。第30页，课件共39页，创作于2023年2月成人ITP二线治疗促血小板生成素：①rhTPO:1.0ug/kg·d×14d，PLT≥100×109/L停药。应用14天血小板不升高视为无效，应停用。②艾曲波帕：25mg/d,最大剂量75mg/d；维持PLT≥50×109/L，PLT≥100×109/L时减量，PLT≥200×109/L

时停药。检测肝功能。③罗米司亭：血小板生成素拟肽，以1ug/kg每周1次皮下注射开始，逐渐加量，最大剂量10ug/kg。最大剂量应用4周后血小板不升者视为无效，应停药。第31页，课件共39页，创作于2023年2月2、利妥昔单抗：①375mg/m2每周1次静脉滴注，共4次。一般在首次注射4-8周内起效。②小剂量100mg每周1次，共4次，起效时间长。第32页，课件共39页，创作于2023年2月3、脾切除适应症：①糖皮质激素正规治疗无效，病程迁延6个月以上；②泼尼松维持量>30mg者；③泼尼松有使用禁忌症。对于脾切除无效或最初有效随后复发的患者应进一步检查是否存在副脾（证据等级1b）。禁忌证：①<2岁，②妊娠期，③不能耐受手术。疗效：手术有效率70~90%，无效者对泼尼松的需要量也将减少。如有副脾，则影响疗效。第33页，课件共39页，创作于2023年2月4、其他二线药物治疗：巯嘌呤环孢素A达那唑长春碱类咖啡酸第34页，课件共39页，创作于2023年2月最新进展HP根除治疗第35页，课件共39页，创作于2023年2月第36页，课件共39页，创作于2023年2月[急症治疗]急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术或分娩者。（1）静脉输注丙种球蛋白：用于严重血小板减少者，或拟手术、分娩需快速提升血小板计数者。常用方法为400mg/(Kg.d)，静脉滴注，连续5日。（2）输注血小板：适用于血小板明显降低伴有严重出血者。脾切除手术前应输注浓缩血小板。（3）甲泼尼松龙1.0/d，30分钟内静脉滴注，连用三天或地塞米松40mg·d-1×4d。（路径推荐）第37页，课件共39页，创作于2023年2月疗效判断完全反应（CR）：治疗后PLT≥