甲状腺自身抗体与甲减

关于甲状腺自身抗体与甲减第1页，课件共47页，创作于2023年2月一、甲减病因：（一）甲状腺性（原发性）>90％自身免疫性慢性自身免疫性甲状腺炎Hashimoto甲状腺炎：伴甲状腺肿大萎缩性甲状腺炎：甲状腺无肿大反而缩小无痛性(silentorpainless)甲状腺炎：一过性淋巴细胞性－无疼痛或压痛性甲状腺肿－伴甲亢或甲减或二者交替产后甲状腺炎第2页，课件共47页，创作于2023年2月（一）甲状腺性（原发性）>90％TH合成障碍缺碘或过多（>6mg/d）其它：手术、131I治疗，药物等（二）下丘脑和垂体性（三）甲状腺激素抵抗综合症第3页，课件共47页，创作于2023年2月二、慢性自身免疫性甲状腺炎的诊断依据：

目前尚无国际上统一的诊断和分类标准：一般认为：1、甲状腺穿刺活检：弥漫性淋巴细胞浸润偶伴生发中心，滤泡缩小，纤维化。2、血清有高滴度的抗甲状腺自身抗体

TmAb>1:6400(N仅1％)或TpoAb>200IU/ml

强烈提示慢性自身甲状腺炎或GD3、TSH第4页，课件共47页，创作于2023年2月三、慢性自身免疫性甲状腺炎的发病率：美、英： 按局灶性甲状腺炎（1－10病灶/cm2）计 男：40－45％ 女：20％按>40病灶/cm2计男：5－15％女：1－5％第5页，课件共47页，创作于2023年2月四、慢性自身免疫性甲状腺炎的致甲减机理：病毒或细菌感染 甲状腺上皮细胞内存在对Th细胞特分子模拟异的激活蛋白表达(MHC二型蛋白，免疫交叉反应如HLA-DR，HLA-DP和HLA-DQ) (＋)激活CD4＋T细胞(Th)分泌IF－γ

激活B细胞 *激活细胞毒性 (CD8+)T细胞

Auto-Ab (直接)

甲减第6页，课件共47页，创作于2023年2月APCThBTcTγδKIFNγSuppressiveMechanismAutoimmuneReactionActivateTsorInactivateTh致病机理ThyroidcellsMHCClassIIAntigen第7页，课件共47页，创作于2023年2月五、自身抗体致甲减的可能机理：TPOAb(-) 细胞毒Ab 自身抗体 TRAb(TBAb)

inViVo(?) TPO活性 固定补体抗体依赖的阻断TSH的细胞介导的作用终末补体结细胞毒作用合复合物NK细胞参与使甲状腺 细胞溶解

甲减第8页，课件共47页，创作于2023年2月六、甲状腺自身抗体检测的临床意义TRAb-TBAb:

甲状腺肿性自身免疫性甲状腺炎(Hashimoto甲状腺炎)约10％萎缩性自身免疫性甲状腺炎约20％约5－10％的慢性自身免疫性甲状腺炎由TBAb导致甲减第9页，课件共47页，创作于2023年2月TgAb乔本氏甲状腺炎伴原发性甲减、甲肿或两者约60％

TmAb或TPOAb乔本氏甲状腺炎伴或不伴甲减95％萎缩性滴度更高TPOAb灵敏度略优于TmAb第10页，课件共47页，创作于2023年2月七、影响甲状腺自身抗体检测的因素1、年龄：随年龄而自身免疫性甲状腺炎伴甲减、甲肿或两者：女：男＝5～7:1有甲肿女性发病率更高甲减发病率：(Whickhan,Baltinore,Detrorat,Birminghan,UK)普查：

<45岁， 仅9％

55－60岁， 8－17％亚临床甲减(TSH>5mU/L,T4正常)

3－7％临床甲减

(TSH>10mU/L,T4)

但总的临床甲减发生率(Whickhan)仅1.4％（F）和3％（老年女性）(Framingham)第11页，课件共47页，创作于2023年2月

慢性自身免疫性甲状腺炎发病率

F：M=7：1

白人：黑人＝2：1

儿童（<5岁）罕见 青春期甲肿40％

自身抗体发生率： 随年龄而，如TmAb在70岁女性中阳性率达33％第12页，课件共47页，创作于2023年2月2、碘

高碘地区：慢性自身免疫性甲状腺炎发病率也高，如美、日本

缺碘地区：补充碘，使甲状腺淋巴细胞浸润率增加三倍。使甲状腺自身抗体阳性病例数，在0.5－5年间达到>40％

非缺碘地区：若进一步加碘，可引起可逆性的甲减，（碘主要影响TH的合成和释放而不是增加甲状腺自身免疫性）若TSH往往被认为是存在慢性自身免疫性甲状腺炎。据普查TSH>5mU/L有>50%的人存在甲状腺

TSH>10mU/L有80％的人自身抗体第13页，课件共47页，创作于2023年2月3、锂(Li) 1/3用锂治疗的病人可致甲减，而且甲状腺自身抗体的阳性率(24％VS12％对照)第14页，课件共47页，创作于2023年2月4、其它疾病癌肿、骨髓增生性疾病，用α－干扰素治疗的慢性病毒性肝炎中可发生甲状腺自身抗体(+)，甲减，或较少见的GD，或暂时性甲亢。在用α－干扰素（或IL-2、颗粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子）治疗的患者中，甲状腺自身抗体阳性达20％，导致临床甲减约5％。但通常是可逆的。但应用γ－干扰素不会引起慢性自身免疫性甲状腺炎。第15页，课件共47页，创作于2023年2月甲状腺结节诊断和治疗第16页，课件共47页，创作于2023年2月引言自身免疫性甲状腺病（AutoimmunethyroidDiseases，AITD）患病率（Prevalance）有明显增高的趋势；随着体检的经常化，高灵敏度超声显像检查（B超、多普勒彩超、CT、MRI等）在临床广泛使用，甲状腺结节和肿瘤的检出率明显增高；第17页，课件共47页，创作于2023年2月一、甲状腺结节鉴别诊断的临床重要性：1.定义：结节性甲状腺病（Nodularthyroiddisease）：通过触诊或非触诊手段（B超、同位素扫描、CT和MRI等）证实，甲状腺内存在单个和多个结节。第18页，课件共47页，创作于2023年2月2.流行病学资料（USA）：患病率（Prevalencerates）：5％～50％（按研究人群和检测技术的不同）人群 患病率成人，单个结节 4%～7% (成人>青年)青年（无头颈部外放射线照射史）0.2%～1.5%女性（30～59岁） 6.4% (女性>男性) 男性（30～59岁） 1.5%第19页，课件共47页，创作于2023年2月1.3%的人产生新结节/15年发病率：10/万/年，按0.1%/年计：25万/年，美总人口约2.5亿；尸解资料：生前无临床甲状腺病者中，50%：1～多个结节；其中：35%，结节直径>2cm；B超：女：20%～45%，男：17%～25%；USA：约有1亿人（40%）有亚临床的甲状腺结节；第20页，课件共47页，创作于2023年2月二、甲状腺结节的临床特点：1.临床表现：有无放射性同位素接触史，尤其在青少年期有无头颈部外照射史；恶性率与年龄有关，更可能发生于<20或>60岁，男性恶性率>女性；有无甲状腺癌家族史；肿大的甲状腺有否伴有声音嘶哑（注：良性甲肿也可因声带麻痹而声音嘶哑）；恶性结节的体征特点：质地坚硬，无压痛，与周围组织粘连，固定，邻近淋巴结肿胀等；第21页，课件共47页，创作于2023年2月2.甲状腺结节以往实验室常规检查程序：(1) 甲状腺核素显像和扫描：123I 甲功评估首选：冷结节（低或无功能）：80～85%（恶性10～15%）温结节：10～15%

（恶性<10%）热结节：5%（恶性）

99mTc 影像、结构 分析第22页，课件共47页，创作于2023年2月(2) 核素显像的应用：有助于确定甲状腺肿的大小、功能；判断有否胸骨后等异位甲状腺存在；当在某些情况下（如肥胖，短而粗的颈部）等触诊困难时，可检出结节；鉴别急性甲状腺炎；在超声引导下作FNA定位采样，更为准确；B超也有助于甲状腺癌术后随访。相反，在下列情况下，就没有必要使用核素扫描：鉴别冷结节的性质；桥本氏甲状腺炎（弥漫性非毒性甲状腺肿）的诊断；Graves'病（弥漫性毒性甲状腺肿）的诊断；非毒性多发性结节性甲状腺的诊断。第23页，课件共47页，创作于2023年2月甲状腺结节患者↓放射性同位素扫描，显像冷结节(85%) 温结节(10%) 热结节(5%)↓ ↓ ↓B超(高分辨率7.0~10MHz) L-T4 s-TSH

抑制疗法↓囊性(19%) 实质性(69%) 6周后TSHNTSH↓(其中仅7%或混合性(12%)再次扫描T4,T3NT4,T3↑为恶性)(其中20%为恶性) ↓ ↓↓↓ TSH不受抑制 随访 甲亢随访 手术L-T4

抑制疗法（自主性）图1.甲状腺结节以往的诊断程序*按以上程序，以往大多数结节尤冷结节均以手术治疗为主。第24页，课件共47页，创作于2023年2月3.甲状腺结节和肿瘤目前提倡的诊断程序：(1)甲状腺细针穿刺活检（FNA）临床应用已50年，现在已成为临床普遍采用的首选检查项目；目前认为：FNA是当前甲状腺结节性质鉴别的最准确、简便、可靠、安全、省钱、省时的检验手段；主要器械：10ml的塑料注射器；11/2英寸长，23-25号标准针头；消毒酒精棉球和玻璃片等；第25页，课件共47页，创作于2023年2月操作：带橡皮手套，避免交叉血液污染。一手持穿刺针，一手固定结节，不用局麻，当结节比较大时，需在同一个结节的不同部位穿刺2－4点，涂布于玻片。立即放入95%乙基乙醇（ethylalcohol）瓶内固定，用改进的Papanicolaou染色。穿刺时，尽量避免出血或刺入血管内。囊性病变，抽吸液作细胞学检查，记录其色泽，若是抽吸液呈透明、细晶状，提示可能是来自甲状旁腺，应测定PTH。第26页，课件共47页，创作于2023年2月效果：85％以上可获得明确的细胞学诊断；良性：胶质性结节，最常见，细胞学检查：丰富的胶质，含正常的甲状腺上皮细胞和退化的泡沫样细胞；囊性病变；淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto‘sthyroiditis），特征：胶质少，大量淋巴细胞浸润;亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状腺炎granulomatousthyroiditis）；第27页，课件共47页，创作于2023年2月恶性：乳头状癌（占70%～80%），细胞学特征：由不规则形态的大细胞核和浓密细胞质的细胞组成，而胶质甚少；难于明确良恶性者：滤泡状肿瘤（follicularneoplasma），特征：细胞排列成微小滤泡状，胶体减少或缺乏，或细胞呈异核型；大嗜伊红细胞肿瘤（Hurthlecellneoplasms）；不典型（atypia）细胞。第28页，课件共47页，创作于2023年2月FNA的标本要求：FNA的诊断价值主要取决于标本采集的量和质。每群细胞至少10个/至少6群细胞/份标本；(即至少应观察60细胞/份样本)若取自囊肿，避免：过多液体，过少细胞，过多RBC，过于干燥，穿刺部位不适；约50%病例需重复抽检，必要时，在B超引导下穿刺，但仍有5%～15%标本不能获明确诊断；一般认为：持续存在囊肿结节，直径4cm，质硬，有恶性可疑或不断增大者，主张手术切除；资料表明：18000次FNA中，良性：69%；可疑或难于下诊断：27%；恶性：4%。第29页，课件共47页，创作于2023年2月表2甲状腺结节细针穿刺活检的评估

范围（%） 平均值（%）准确性 85～100 95特异性 72～100 92灵敏度 65～98 83假阴性率 1～11 5假阳性率 0～10 3第30页，课件共47页，创作于2023年2月小结：A)证实FNA对结节性质鉴别具有相当好的准确性和可靠性；B)总的细胞学诊断准确率可达95%；C)建议，以FNA作首选检查，按细胞学诊断作如下处理：良性者：随访或L-T4治疗；恶性者：甲状腺次全切除，术后L-T4抑制疗法；怀疑恶性但病理切片良性者：单侧叶切除；以FNA作首选检查，可避免大多数良性结节的病人进行不必要的手术，又提高了恶性肿瘤的诊断和切除率第31页，课件共47页，创作于2023年2月甲状腺结节患者

FNA活检明确诊断(85%) 诊断难于明确(15%)恶性(5%) 可疑恶性(20%) 良性(75%) 再次FNA?

甲状腺次全 滤泡性肿瘤 随访观察或 仍难明确诊断手术切除 等 L-T4抑制疗法TSH＋核素扫描 直接FNA或B超引导下FNA

TSH TSH正常 仍无法明确诊断热结节 冷结节

囊肿<4cm 实质性 囊肿>4cm随访观察或 手术切除

L-T4抑制疗法 随访观察 手术切除图3，目前推荐的甲状腺结节和肿瘤的临床诊断步骤第32页，课件共47页，创作于2023年2月三、各种甲状腺结节的处理：1.单个良性结节的处理：每6～12个月作常规FNA随访检查；常规给予L-T4抑制疗法；或单独随访，不作任何处理；结节持续增大，或新生囊肿，或可疑恶性变者：复查FNA；L-T4剂量与疗程必须能有效地使TSH和结节缩小；但有资料表明：良性胶质性结节，50%～60%可在6个月内不经任何治疗，可自发性缩小或消失；另一资料表明：134例良性结节，随访9～11年，其中43%结节消失或缩小，23%增大而33%大小不变；第33页，课件共47页，创作于2023年2月有人认为：仅20%良性结节对L-T4有缩小反应。故建议，仅给6～12个月，如缩小或未改变可继续L-T4治疗或停止给药继续观察；如继续增大者手术切除；1995年Cooper提议：对男性或绝经后妇女，用L-T4一年，使s-TSH保持在0.1(or0.1~0.3~0.5)mIU/L之下；若结节未缩小或消失，L-T4应停用，重作B超；增大者，FNA或手术切除；若缩小或消失，继续给予L-T4（期限？）。总之，L-T4确切疗效尚难肯定。（可能与结节性质？大小？L-T4用量？疗程？自身免疫性(Ab)活性？等有关）长期L-T4抑制疗法的可能副作用：可致亚临床甲亢，骨质丢失（骨质疏松，尤对老年男性和绝经期后女性）和心功能改变（房颤）。第34页，课件共47页，创作于2023年2月2.多发性结节的处理：高灵敏度B超的广泛应用，多发性、无症状性（亚临床性）甲状腺结节的发现率明显增多，直径往往<1.5cm。传统认为：多发性结节的恶性可能性要小于单个结节，但最近资料表明，两者相仿。(1) 亚临床多结节甲状腺（SubclinicalMultinodularGlands，MNG）的诊断应包括：排除恶性肿瘤；甲状腺功能状态，s-TSH，吸131I率；甲状腺体大小：123I，99mTC扫描，CT或MRI；第35页，课件共47页，创作于2023年2月(2) MNG治疗方案的选择：依据FNA恶性或可疑恶性—手术切除；良性甲状腺肿，每年随访：触诊、B超、s-TSH；伴甲亢或局部压迫症状者—手术；无症状、小的非毒性MNG—L-T4治疗（不应用于治疗前TSH<1.0mIU/L患者）；TSH水平正常或下降的大MNG—131I或手术；毒性结节性甲状腺肿（Plummer'sdisease）—大剂量131I或手术（依据病况，吸131I率、手术水平作选择）；老年MNG患者—不主张使用L-T4抑制疗法，因易导致心律失常和加重骨质疏松；第36页，课件共47页，创作于2023年2月

多发性结节（MNG）

TSHFNATSH-正常TSH

FNAFNA

良性恶性恶性良性随访手术切除吸131I率吸131I率正常

131I治疗手术切除图4：多发性结节的诊治程序第37页，课件共47页，创作于2023年2月3.单个毒性甲状腺结节的处理：

占5%，核素显像呈：单个，“热结节”，“自主功能性”腺瘤。s-TSH<N，大多数无临床甲亢表现（尤年青，结节直径<2.5cm者），但25%实为甲亢或亚临床甲亢。1)“热结节”伴甲亢临床和/或生化表现者—131I或手术切除或“乙醇注射疗法”：资料表明：131I，有效，约52%结节可消退，甲减发生率约35%；手术切除，有效，甲减发生率约20%；第38页，课件共47页，创作于2023年2月2)结节局部乙醇注射法：指征：毒性或非毒性正常甲功的热结节；方法：在B超引导下，用20～22号针头，在2～12周内注射2～3次，1～8ml/次（平均4ml）。总量：2～50ml（视结节大小平均16ml）；结果：429例，毒性结节 242（56%）非毒性或正常甲功，热结节 187（44%）注射12个月后，74%甲功生化正常，治愈率90%。尤对结节容积<15ml者，无一例甲亢复发或发生甲减；主要副作用：暂时性局部注射处疼痛、血肿、高热、声带麻痹，但无永久性副作用；结论：结节容量<15ml者，应首选乙醇注射疗法。第39页，课件共47页，创作于2023年2月4.青少年期有头颈部外照射史的甲状腺结节的处理：甲状腺癌发生率较高！恶性率： 无照射史者 5%～10%有照射史者 30%～45%（NIH）（早至5年后，晚至30年）>90%，属乳头状或乳头滤泡状混合癌。第40页，课件共47页，创作于2023年2月青少年期有头颈部外照射史患者甲状腺触诊无结节 有结节随访观察单一结节 MNG弥漫性非毒性甲状腺肿

FNA核素扫描L-T4抑制疗法 或/和B超良性恶性随访观察（6月-年） 或可疑恶性 随访观察或L-T4抑制疗法 甲状腺次全切除术后L-T4图5。青少年期有头颈部外照射史的甲状腺结节患者的诊治程序第41页，课件共47页，创作于2023年2月5.非触诊性小结节（“thyroidincidentalomas”）的处理：直径往往<1cm，或位于甲状腺的深处，后囊壁；常发现于无甲状腺病史或甲状腺癌危险因子的老年患者；应慎重考虑如下：A)有无甲状腺癌家族史；B)有无青少年期头颈部外照射史；C)结节大小和B超特征和处理：直径<1.5cm，B超等显示为良性，随访1～2年（定期触诊或B超）；直径>1.5cm，或有外照射史或恶性可能者，应作B超引导下的FNA，明确诊断，分别酌情处理；第