心脏大血管疾病本科教学课件外科学

心脏大血管疾病本科教学课件外科学第一页，共135页。

2002年世界卫生组织统计数据:※心脑血管疾病死亡占总死亡人口43%※心脑血管疾病复发率高达87%※心脑血管疾病致残率高达50%※中国每年死于心脑血管疾病260万人“人类健康的头号刽子手”

------心脑血管疾病第二页，共135页。

重点学习内容：1.后天性心脏瓣膜疾病(PosteriorityValveHeartDisease)

2.体外循环技术(Cardiac-PulmonaryBypass)一般了解内容：1.慢性缩窄性心包炎(ChronicConstrictivePericarditis)

2.冠状血管粥样硬化性心脏病(CoronaryArteryDisease)3.心脏黏液瘤(CardiacMyxoma)4.主动脉瘤(AorticAneurysm)第三页，共135页。一、心脏瓣膜病变

ValveHeartDisease

第四页，共135页。

第五页，共135页。

第六页，共135页。

第七页，共135页。致病因素

1.感染。2.退行性变。3.缺血。4.外伤。

※风湿性感染最多见，近年有下降势。

※退行性变和缺血性瓣膜病近年逐步增加。第八页，共135页。风湿性瓣膜病发病特点(Rheumaticvalvedisease,RHD)二尖瓣发病率最高，其次主动脉，三尖瓣少尖见，肺动脉瓣罕见。可以损害一个瓣膜，也可以损害多个瓣膜，二尖瓣合并主动脉瓣病变最常见。第九页，共135页。1.二尖瓣狭窄

MiltralStenosis,MS

第十页，共135页。

第十一页，共135页。病理特点瓣叶交界粘着融合，瓣口狭窄。瓣叶增厚挛缩变硬和钙化加重狭窄并限制瓣叶活动。腱索和乳头肌纤维硬化融合缩短，向下牵拉瓣叶形成漏斗状。瓣叶僵硬失去开闭功能。后瓣较严重。第十二页，共135页。病理分型隔膜型：大瓣病变轻，主要交界粘连。漏斗型：大小瓣均增厚挛缩变硬和钙化，可波及瓣下结构，下拉瓣叶，瓣口狭窄呈鱼口状。常常有关闭不全。第十三页，共135页。病理生理正常瓣口面积4~5cm2（约4~5升/分血液通过）小于1.5cm2产生血流障碍。小于1.0cm2血流障碍更明显（左房压升高、呈现明显的左房室舒张期压力阶差）左房扩大，肺静脉淤血，肺高压、肺水肿。肺动脉性高压，右心衰。第十四页，共135页。临床表现

第十五页，共135页。

临床症状（取决于瓣口狭窄的程度）：※≤2.5cm2时，可听到心脏杂音，但静息时无明显症状。※≤1.5cm2时，左房排血困难，肺淤血，出现气促咳嗽、咯血和发绀症状。※严重者端坐呼吸、急性肺水肿等心功能衰竭表现。第十六页，共135页。

临床体征：

※二尖瓣面容

※心房颤动

※右室扩大而抬举性心脏搏动

※心尖区DM杂音和震颤

※右心衰表现第十七页，共135页。

心电图：※轻度者无明显改变，※中度以上可有电轴右偏，P波增宽。※肺高压者可有右室肥大，右束支传导阻滞，可有房颤。第十八页，共135页。

X线表现：

※轻度者无明显改变，

※中度以上可有左房扩大（双房影），主动脉结小，肺动脉段突出，肺淤血等表现。第十九页，共135页。

第二十页，共135页。

第二十一页，共135页。

心脏超声诊断和心导管检查。第二十二页，共135页。外科治疗

第二十三页，共135页。

外科手术适应症：

※1.心功能Ⅱ级以上

※2.风湿不活动

※3.左房血栓形成

※4.有反复全身栓塞史者（无左房血栓形成也存在手术指征）第二十四页，共135页。

外科手术方法：

※1.经皮球囊导管扩张术。

※2.闭式扩张手术。

※3.瓣膜成形术。

※4.瓣膜替换术。（机械瓣膜，生物瓣膜）第二十五页，共135页。

第二十六页，共135页。

第二十七页，共135页。

第二十八页，共135页。

第二十九页，共135页。

第三十页，共135页。

思考问题：1.二尖瓣狭窄患者手术前应用洋地黄类药物目的是什么？用量上要注意什么？2.二尖瓣重度狭窄伴端坐呼吸患者，你如何进行治疗？3.“二尖瓣面容”的典型表现是会描述吗？形成的原因是什么？第三十一页，共135页。2.二尖瓣关闭不全

MiltralInsufficiency,MI

第三十二页，共135页。

第三十三页，共135页。病理特点瓣叶、腱索增厚挛缩，瓣膜面积缩小，限制瓣叶活动及瓣环扩大造成二尖瓣关闭不全。细菌性心内膜炎造成瓣膜赘生物和穿孔。腱索断裂、乳头肌功能不全和二尖瓣脱垂等造成二尖瓣关闭不全。第三十四页，共135页。病理生理两个瓣叶不能对拢闭合，部分血液反流入左房，体循环的血流量减少。左房室扩大肥厚。二尖瓣环扩大进一步加重二尖瓣关闭不全。左心室长期负荷加重产生心衰，肺静脉淤血，进一步产生右心衰。第三十五页，共135页。临床表现

第三十六页，共135页。

临床症状（主要与病变程度有关）：1.病变轻者可无明显症状2.重者有心功能不全表现※急性肺水肿和咯血的发生率较低※临床上一旦出现症状，可迅速恶化第三十七页，共135页。

体格检查：※心尖搏动增强并向左下扩大※心尖区全收缩期杂音※P2亢进、P1减弱※晚期左、右心衰第三十八页，共135页。

心电图（根据病变程度和病期而不同）：※轻者可以正常。※重者出现电轴左偏、二尖瓣P波、左心肥厚与劳损。第三十九页，共135页。

X线：左房室增大等表现。心脏超声检查（食道超声检查）。心导管检查与造影。第四十页，共135页。

第四十一页，共135页。

第四十二页，共135页。外科治疗

第四十三页，共135页。

手术适应症：1.风湿不活动2.心功能Ⅱ级以上3.心功能较好但病变程度较重者（早期）4.Ⅳ级心功能者最好先给药物治疗改善心功能第四十四页，共135页。

手术方法：※二尖瓣成形术※二尖瓣替换术（机械瓣膜和生物瓣膜）第四十五页，共135页。

第四十六页，共135页。

第四十七页，共135页。

思考问题：1.二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全相比，何者左心房增大更明显？2.二尖瓣关闭不全中前瓣和后瓣何者病变引起的病变更严重？为什么？3.二尖瓣的正常结构是什么形态？第四十八页，共135页。3.主动脉瓣狭窄

AorticStenosis,AS

第四十九页，共135页。

第五十页，共135页。病理特点主动脉瓣叶增厚粘连、钙化，瓣口狭窄。细菌性心内膜炎赘生物形成。常合并主动脉瓣关闭不全和二尖瓣病变。先天性主动脉二瓣化畸形的病人，晚期发生瓣叶钙化，瓣口狭窄。第五十一页，共135页。病理生理正常瓣口面积3cm2。≤1cm2时，左心室排血遇到阻碍。左心室壁逐渐高度肥厚，左心衰竭。重度狭窄时左心室壁高度肥厚、心肌耗氧增加，主动脉平均压低、进入冠脉血流量减少，出现心肌缺血。第五十二页，共135页。主动脉狭窄程度根据左心室与主动脉的收缩压力阶差：中度狭窄30~50mmHg重度狭窄50mmHg以上第五十三页，共135页。临床表现

第五十四页，共135页。

临床症状：※轻度狭窄无明显症状。※中重度狭窄：心脑供血不足左心衰细菌性心内膜炎猝死。第五十五页，共135页。

体格检查：※L2SM和收缩期震颤，※重度狭窄可出现脉搏细小、血压偏低及脉压小等体征。第五十六页，共135页。

心电图：左心肥大伴劳损电轴左偏、左束支传导阻滞。X线检查心脏超声检查。心导管检查第五十七页，共135页。

第五十八页，共135页。

第五十九页，共135页。治疗临床上一旦出现心、脑缺血表现，病情往往迅速恶化，可在2~3年内死亡。手术方法：瓣膜替换术。瓣膜成形术。

ROSS术。第六十页，共135页。

第六十一页，共135页。

第六十二页，共135页。

第六十三页，共135页。

思考问题：1.主动脉瓣置换术和二尖瓣置换术相比较，对左心功能的影响有何不同之处？2.主动脉瓣下的重要组织结构有那些？第六十四页，共135页。4.主动脉关闭不全

AorticInsufficiency,AI

第六十五页，共135页。

第六十六页，共135页。

第六十七页，共135页。发病因素风湿性因素：常常合并主动脉瓣狭窄。细菌性感染性心内膜炎。马凡氏综合征。先天性主动脉瓣畸形。主动脉夹层动脉瘤。第六十八页，共135页。病理生理舒张期血液返流入左心室。左室舒张期充盈过度、肌纤维伸长、收缩力增强，逐渐扩大肥厚。左心室逐渐失去代偿，左心衰竭。舒张压低、冠状动脉灌注量减少。左室高度肥厚氧耗量加大，心肌供血不足。第六十九页，共135页。临床表现

第七十页，共135页。

临床症状：※轻度者无任何症状※重度者：心衰表现心肌缺血表现第七十一页，共135页。

体格检查：※心界向左下扩大，心尖部抬举性搏动※L3.4和R2有叹息样DM。※周围血管征（脉压差增大）。第七十二页，共135页。

心电图检查：电轴左偏、左心肥大伴劳损X线检查：左室大、主动脉结龙隆起。心脏超声检查和造影。第七十三页，共135页。

第七十四页，共135页。治疗临床上一旦出现症状、可迅速恶化，一般在数月或数年内死亡。手术方法：瓣膜替换术。瓣膜成形术。第七十五页，共135页。

第七十六页，共135页。

思考问题：1.主动脉关闭不全引起的猝死有哪些机制？2.心脏对主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全两者的代偿能力哪个更好？为什么？第七十七页，共135页。5.瓣膜手术的抗凝问题

第七十八页，共135页。

1.机械瓣膜终身抗凝，生物瓣膜抗凝6个月。2.目前常用华法令或（和）阿司匹林抗凝。3.不同单位的抗凝标准略有区别。4.抗凝存在不足和过度两个问题。第七十九页，共135页。6.瓣膜手术后问题※感染性心内膜炎※瓣膜机械障碍第八十页，共135页。7.联合瓣膜病的特点：

（作用相互制约或叠加）二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全第八十一页，共135页。二、体外循环技术

Cardiac-PulmonaryBypass

第八十二页，共135页。概念人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、温度调节、过滤后回输体内动脉的这样一个过程称为体外循环。体外循环目的：暂时取代心肺功能，维持机体血液供应和气体交换，使手术获得一个清晰的视野。第八十三页，共135页。体外循环的组成

※血泵（人工心脏）

※氧合器（人工肺）

※变温器、过滤器和连接管道。第八十四页，共135页。体外循环的实施1.血液预充。2.肝素化。3.插管。4.放出静脉血，向体内注入氧合血。5.维持温度。6.阻断主动脉后向心脏注射心肌保护液、使心脏停跳。第八十五页，共135页。心肌保护方法：心肌保护关键在于防

止高能磷酸盐耗竭。低温方法。心脏停搏液（高钾、心肌代谢底物）。防止心脏过胀、心肌纤维拉伤。第八十六页，共135页。三.慢性缩窄性心包炎

ChronicConstrictivePericarditis

第八十七页，共135页。

定义

是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。第八十八页，共135页。

病因结核性化脓性创伤性非特异性其他：寄生虫，恶性肿瘤第八十九页，共135页。

病理及病理生理心包壁层和脏层之间粘连增厚，钙化。增厚心包的束缚、心脏舒张、静脉回流受限，全身各脏器淤血。心肌收缩力减弱。心肌早期发生废用性萎缩，晚期可发生心肌纤维化。第九十页，共135页。

临床表现右心功能不全左心功能不全第九十一页，共135页。

辅助检查

心电图超声心动图X线右心导管检查第九十二页，共135页。

第九十三页，共135页。

诊断病史体格检查辅助检查第九十四页，共135页。

外科治疗原则

应尽早手术充分术前准备手术经路：胸骨正中切口，左前外切口心包剥离顺序：左心尖，左室→左房→右室流出道，右室→右房，上腔→下腔加强强心，利尿第九十五页，共135页。

思考问题：1.慢性缩窄性心包炎手术剥脱的顺序是什么？为什么？第九十六页，共135页。四、冠状动脉粥样硬化性心脏病

CoronaryArteryDisease

第九十七页，共135页。第九十八页，共135页。第九十九页，共135页。第一百页，共135页。病理特点

冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。冠状动脉粥样硬化主要侵犯动脉主干及其近段的分支。左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率较右冠状动脉为高。第一百零一页，共135页。病理生理正常人静息时冠状动脉血流量250ml/min，占心排血量的5%。心肌细胞氧分压是调节冠状动脉血流量的主要因素。长时间可使心肌坏死。第一百零二页，共135页。临床表现轻度狭窄无明显症状。大部分病人存在心绞痛症状。心肌梗死（最常发生在前降支分布的区域乳头肌或腱索断裂，二尖瓣关闭不全。室间隔穿孔。缺血性心肌病，心肌广泛变性、心脏扩大。第一百零三页，共135页。心绞痛(Angina)的分型

劳力型心绞痛：自发型心绞痛：不稳定型心绞痛

第一百零四页，共135页。心电图诊断

第一百零五页，共135页。

主要是S-T段改变和T波的变化。心肌梗塞者可有异常Q波。第一百零六页，共135页。心肌梗塞的诊断方法

(miocardialinfarcton)典型胸疼史心电图心肌酶学检查：GOTLDHCPK和MB-CPK第一百零七页，共135页。冠状动脉造影诊断价值（判断狭窄位置和程度，为外科冠状动脉搭桥手术提供依据）。应用PTCA放置血管支架。第一百零八页，共135页。第一百零九页，共135页。第一百一十页，共135页。其它诊断方法心脏超声诊断：了解心内结构、测定EF值、心室血栓和室壁反常摆动等。左室造影。应用核素检查心肌存活细胞。第一百一十一页，共135页。治疗

内科药物：1.β-肾上腺素能受体阻断剂。2.硝酸脂类药物。3.抗凝血药物。4.钙离子吉抗剂。

5.其它药物。PTCA。CABG。第一百一十二页，共135页。第一百一十三页，共135页。

第一百一十四页，共135页。PTCA与CABG的比较单支病变：两者成功率都高，但是PTCA更容易复发。多支病变：两者的成功率和风险差不多，但是PTCA更容易复发。对于较轻的两支病变PTCA较好，而较重的两支病变CABG占优。左主干病变、三支病变、心功能不全（再血管化比较彻底）和弥漫性病变：CABG首选。血管分叉部位和转弯部位的狭窄：CABG首选。第一百一十五页，共135页。CABG的血管选择左主干狭窄50%以上，分支血管狭窄75%以上。狭窄远端血管直径在1.5mm以上。左主干和左前降支的病变必须手术治疗，其它两支的狭窄手术选择要慎重。移植物的选择。第一百一十六页，共135页。CABG手术方法Beating-heart（OPCABG）。CPB。第一百一十七页，共135页。

思考问题：1.哪些冠状血管分支严重狭窄需要外科处理?为什么？2.CABG术和PTCA术属于根治性手术吗？第一百一十八页，共