广西临床检验质量控制与管理年会资料 临床微生物检验的作用及思考

临床微生物检验的作用及思考赵建宏主任检验师（MD

&

Ph.D.）河北省临床检验中心河北医科大学第二医院河北医科大学医学检验学系内容提要一、严峻的耐药现状与行动对策二、实验室与临床的关系三、提高病原学标本的合格率四、实验室应积极参与临床会诊广西会议过去10年细菌耐药的发展变化临床感染G+球菌问题？G-杆菌问题MRSAMRSE肠球菌ESBLs+诱导酶…..碳青霉烯类万古霉素使用增加使用增加金属酶卡巴配能酶泛耐药不动杆菌泛耐药铜绿…VRSAVRSEVRE…真菌感染广西会议？早期流调数据广西会议肠杆菌科持续高产AmpC酶中山大学附属第一医院

2001年7月-12月

48株耐头孢西丁的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌以及耐三代头孢菌素的阴沟肠杆菌以及弗劳地枸橼酸杆菌，AmpC酶菌检出结果48株持续高产AmpC

酶菌的检出结果AmpC+ESBLAmpC阳性（%）ESBLs阳性（%）菌名菌株数s阳性（%）大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌弗劳地枸橼酸杆菌小计11181631（9.1）1（5.6）3（18.8）0（0.0）5（10.4）1（9.1）3（16.7）4（25.0）0（0.0）8（16.7）5（45.5）13（72.2）10（62.5）2（66.7）30（62.5）48持续高产酶菌药敏结果：•

对亚胺培南敏感率100%；•

对头孢吡肟的敏感率为70%；•

对其余的如头孢西丁、庆大霉素、环丙沙星、氨曲南、头孢呋辛、头孢曲松、

哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西广西林会、议头孢噻肟、头孢他啶均为耐药罗兰

临床检验杂志2004;22;1:41-44产AmpC酶肠杆菌科细菌的耐药情况•

AmpC

同时产ESBL的发生率为

24.3%中国5家儿童医院，2005年1月至2006年12月

K.

pneumoniae

637株，产AmpC酶菌株

64株耐药率（）AZT:Aztreonam;

AMC:amoxicillin/clavulanic

acid;

AMP:Ampicillin;

CAZ:ceftazidime;

CTC:Cefotaxime;

FOX:

Cefoxitin;CFP:Cefoperazone;

FEP:

Cefepime;

CN:Gentamicin;

AMK:

Amikacin;

IPM:Imipenem;

CIP:Ciprofloxacin广西会议H.Ding

et

al.EurJClin

Microbiol

Infect

Dis

(2008)

27:915–9212004年欧洲及美国产ESBL大肠埃希菌敏感率（敏感率（））*美罗培南数据：根据CLSI2005标准广西会议Herman

Goossens

et

al.Diagnostic

MicrobiologyandInfectious

Disease

(2005)

53:

257–2642004年欧洲及美国产ESBL肺炎克雷伯菌敏感率（敏感率（））*美罗培南数据：根据CLSI2005标准广西会议Herman

Goossens

et

al.Diagnostic

MicrobiologyandInfectious

Disease

(2005)

53:

257–264“An

effectiveintervention

atcontaining

thespreadofCRE

shouldideally

beimplemented

beforeCREhaveenteredaregion,

oratthe

veryleast,immediately

after

itsrecognition.

Policy

makersandpublic

health

authoritiesmustensure

theearlyrecognitionandcoordinated

controlofCRE.”JAMA

December

2008;300:2911不幸被言中的事实？！七年前的警告！广西会议102015年2月3日马晓伟强调，近一个时期，……尤其是抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药，使医疗质量安全面临极大挑战。要以抗菌药物管理为重点，抓好以下工作：一是抗菌药物管理工作向基层和民营医疗机构延伸，实现医疗服务行业全覆盖二是建立长效管理机制，严抓抗菌药物管理各项制度、指标要求落实情况三是建立多学科参与、多部门联动的抗菌药物应用指导与管理网络，全面提高抗菌药物应用于管理水平…….广西会议13广西会议14行政命令还要求设立由非政府机构专家组成的总统顾问委员会，为奥巴马提供与抗击耐药细菌项目和政策有关的咨询和建议美政府当天还发布一份为期5年的《抗击耐药细菌国家战略》，旨在预防和控制耐药细菌感染疫情，维持现有和新的抗生素的有效性，并开发新一代测试技术、抗生素、疫苗和其他治疗药物广西会议15国际社会的行动•

2012年

中国抗菌药物整治行动•

2015.3

沈阳军区总医院现场会•

2015.4

WHO发出警告，要求全球行动遏制微生物耐药性的蔓延•

2015.5

中美英等14过签署联合宣言广西会议内容提要一、严峻的耐药现状与行动对策二、实验室与临床的关系三、提高病原学标本的合格率四、实验室应积极参与临床会诊广西会议临床检验诊断学的价值•

诊断•

治疗指导及监测•

预测（从nP到精准医疗）•

……Physician’sDoctor？！2016/3/4广西会议18临床检验报告的“黑匣子”2016/3/4广西会议19影响检验报告单的三个阶段检验过程分析前

分析中

分析后广西会议分析前因素

患者行为的不可控与标本的管理要求

关键环节的理解差异，如无菌概念？

血培养瓶的选择

标本的运送与储存………----临床医师也要了解广西会议标本留取注意点•

检查目的•

主要影响因素•

全面了解患者情况广西会议2016/3/4222013/03/04广西会议23抗菌药物敏感试验•

指导患者治疗（个体）•

医院感染控制（群体）•

耐药监测和流行病调查（总体）※抗菌谱：经验治疗※耐药趋势广西会议内容提要一、严峻的耐药现状与行动对策二、实验室与临床的关系三、提高病原学标本的合格率四、实验室应积极参与临床会诊广西会议标本质量及结果解读—临床沟通的关键广西会议26标本质量及结果解读—临床沟通的关键广西会议临床与实验室报告的“不和谐”！我已经尽力啦！？为什么？?广西会议临床与实验室常见的不和谐纠结点•

总是阴性报告？•

痰液：难判定真正病原菌，痰检菌种构成比不科学•

血液：阳性率低；如何区分感染、定植与污染？•

报告单信息：选择药物的纠结（中敏？中介？SDD？）•

药敏报告单没有我想用的药物，咋办？•

严格按照检验报告单用药，为什么不见效？•

微生物实验室为什么不报告所有的抗菌药物？……广西会议--到底谁的责任？广西会议提供重要临床感染信息规范化采集不符合要求结果无意义误导临床标本处理失当造成污染广西会议后“抗菌药物专项整治”时代的要求？•

巩固成果，建立长效机制，精细化管理•

优化结构，持续改进•

提高微生物送检率及送检质量•

提高血液及无菌体液的送检比率•

血培养阳性结果：分级报告，危急值管理问题：要求如何落到实处？广西会议抗菌药物专项整治工作卫计委对医疗机构临床微生物室建的要求二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用•

相关专业培训•

技术指导•

参与抗菌药物临床应用的管理广西会议不同标本其临床价值的差异临床意义低的标本(有菌部位)•

痰、咽拭子（HI，SP除外）•

粪便、肛拭子（ADCD除外）临床意义中等的标本（易污染）•

尿（菌落计数！）•

脓、伤口分泌物临床意义大的标本（无菌部位）•

血、脑脊液、胸腹水、无菌体液问题：采集不到目标标本？广西会议常见易被污染的标本和部位尿液：容易被前尿道或会阴部细菌污染宫颈分泌物：被无关阴道杂菌污染瘘道：被来自胃肠的微生物污染中耳：容易被外耳道细菌污染鼻窦：容易被鼻咽部正常菌群污染感染伤口：容易被皮肤和粘膜上共生菌污染血液：常被静脉穿刺部位共生菌污染问题：如何区分感染与定植、污染状态？广西会议皮肤消毒•

备注：不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套。抽血人员应戴消毒手套，并在每次操作前进行彻底消毒（遇有明显污染时应更换手套），以防交叉感染碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果(碘酊作用30秒；碘伏作用1.5～2分钟)。洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是没有过敏反应，在静脉穿刺完成后不需要擦去，但不能用于小于2个月婴儿皮肤广西会议皮肤消毒•

要求：推荐使用70%酒精、碘町（碘酒）、次氯酸（二氧化氯）、洗必泰（葡糖酸氯已定）或碘伏作为皮肤消毒剂•

标准方法：首先用70%的异丙醇清洁消毒部位（脱脂），晾干，接着使用消毒剂，并采用推荐的消毒时间临床采血消毒可靠吗？广西会议采集血培养标本方面存在的问题•

采血量往往不足•

采血的时机不够准确•

采集标本的次数和频率不太准确，很多医生喜欢每天采集一次或仅采集一次甚至一瓶问题：血量越多越好吗？广西会议采血瓶数及血量•

抽一套血培养(2瓶):

65%阳性率•

抽二套血培养(4瓶):

80%阳性率•

抽三套血培养(6瓶):

96%阳性率注：Cockrill2004年报告：163位病人，用自动血培养仪2016/3/4山广西西20会13议会议39强烈推荐：血培养策略•

同时采集2-3套血培养（至少2套4瓶！）•

2d-5d内无需重复采集•

怀疑心内膜炎或导管相关性感染除外广西会议内容提要一、严峻的耐药现状与行动对策二、实验室与临床的关系三、提高病原学标本的合格率四、实验室应积极参与临床会诊广西会议典型血流複雜感染案例Chartnumber:1323745577

year-old

femaleAdmission

date:2014.11.09Fever(>39°C),

chills,vomiting

on

Nov

8th

Nausea/vomiting

with

coffeegroundvomitus

Abdomen:

distention

(+),pain(-),

tender(-)

No

diarrheaorconstipation

Decreaseurineoutput,

nodysuria

or

malodorous

urine

No

URIsymptoms;

TOCC

history

(-)CKD,HTN,DM,dyslipidemia,

hyperuricemiaDuodenal

ulcer

with

H.pylori

infection

s/ptherapyBilateral

renal

stoneLeftureteral

stone

s/pURSM+

D-J(2013.12.16)D-J

removal

(2014.01.17)Right

UPJ

stone

s/pESWL

(2014.09.24)s/pURSM+D-J(2014.10.14)+D-Jremoval(2014.10.27)广西会议住院史2013.12.03-12.11:Urosepsis

withleftureterstone,left

hydronephrosis(B/C&U/C:E.coli),withbilateralrenalstone2013.12.14-12.19:LeftURSL

withHolmium

laser+D-Jstenting2014.09.06-09.13Urosepsis,

septicshock,

r/ostonerelated2014.10.13-10.16Ureteroscopic

laserlithotripsy

right+rightD-J(removed10/27)2014.10.29Lefttotalhipreplacement广西会议CrGPTT-Bil

0.5Na/KLipaseGlucose2.6320mg/dl血液尿液TPR

39.5/122/20BPWBCHb145/6725.4K

/mm39.4

g/dl130/5.3138309PLT259K

/mm3RBCWBC2/HPF232/HPF1+positivenegativenegativenegativenegativenegativenegativeSG1.009pH5.0BacteriaYeastSQEPOthersNSQEPHyalineCastLEUNITPROGLUKETUBGBil500negative30mg/dl≥500mg/dlnegativenegativenegativenegativenegativeCAOXERYVitC广西会议广西会议血培初報+B/C腹超U/C休克Week1头孢噻肟头孢吡肟Abdominal

echo(2014.11.10)BilateralrenalstoneRight

hydronephrosis广西会议B/C:C.glabrata

(47h

39m)(4/4)U/C:

yeast-likeB/C:C.glabrata(49h40m)(4/4)光滑念珠菌Week1头孢噻肟头孢吡肟

D1-D3卡泊芬净

D1-D5MICfor

Candida

glabrata

(μg/ml)Amphotericin

B5-FlucytocineFluconazole1<0.068Itraconazole11CaspofunginMicafungin

0.015Anidulafungin

0.030.06Posaconazole广西会议Voriconazole

0.5B/C:negativeWeek

2卡泊芬净

D6-D12广西会议血培腹部電腦斷層Week

3头孢吡肟

D1-D6卡泊芬净

D13-191.

Right

M/3

ureterstone

with

rightobstructiveuropathy.2.

Bilateral

renal

stones

and

cysts.3.

Fattyliver

and

splenomegaly.4.

s/pLT

THR广西会议B/C:

C.glabrata(63h29m)(2/4)經食道心超經皮腎引流U/C:

C.glabrata眼底鏡Week3头孢吡肟

D1-6卡泊芬净

D13-19氟康唑

D1-31.

Fundoscope:

no

retinalcandidiasis.2.

TTE:

MR,TR,

AR;

novegetation广西会议B/C:C.glabrata(78h4m)(2/4)Week

4头孢吡肟

D7卡泊芬净

D20-26氟康唑

D4-10广西会议B/C:negativeWeek

5卡泊芬净

D27-33氟康唑

D11-17广西会议腎超順行性腎盂造影術經皮腎引流Week

6卡泊芬净

D34-40氟康唑

D18-23Renalultrasound:moderatehydronephrosisAntegrade

pyelography:rightPCNdislodgementRight

PCNrevisionwas

perfomed.广西会议卡泊芬净

D41-42氟康唑

(PO)Week

7Ureteroscopicstone

retrievaland

D-Jplacement(2015.01.13)广西会议病例

男性，47岁。注射一针，刮痧处理，两周后就诊广西会议2016/3/455广西会议2016/3/456广西会议2016/3/457术中取脓液厌氧瓶转种48h广西会议2016/3/458魏宏莲

温海楠

赵建宏

左下肢产气荚膜梭菌合并表皮葡萄球菌感染1例临床检验

2013（9）：720广西会议2016/3/459患者，女，66岁，农民温海楠，谢守军，赵建宏

等.产气荚膜梭菌与表皮葡萄球菌引起的混合血流感染一例

临床检验杂志

2014,32(12):954-955广西会议肺部感染常见机制•

肺泡内吸入了定植菌菌的致病性、接种量、免疫系统及气道状态•

吸入气溶胶引起肺部感染机械通气、TB、军团菌、双相真菌、曲霉等•

血播性肺炎静脉吸毒、血液透析广西会议痰标本的采集•

要求采集肺深部的痰液（非唾液）•

一般采用自然咳痰法，但以纤支镜采集法标本质量最好⑴

自然咳痰法⑵

纤支镜采集法问题：我们检测的结果是基于痰标本吗？广西会议痰标本的正确采集（1）•

给患者正确的指导：-以晨痰为佳，采集标本前1-2小时不可进食-采集标本前应用清水、冷开水漱口或用牙刷清洁口腔和牙齿-尽可能在用抗菌药物之前采集标本-用力咳出呼吸道深部的痰-痰液直接吐入无菌容器中广西会议痰标本的正确采集（2）•

标本量应大于2ml（脓痰除外）•

标本应立即送往实验室，尽快进行涂片和接种•

如预计将延迟1-2小时，冷藏标本，以抑制杂菌过度生长，但会导致苛养菌培养阳性率下降•

24小时内送1份标本即可•

应拒收被口腔污染的标本广西会议细菌学检查的评价•

门诊治疗者:-可不行细菌学检查•

住院患者-应行细菌学检查-应在使用抗菌素之前-根据指征行相应的细-质量好的痰标本，应广西会议痰涂片检查是否标本合格•

痰肉眼观察:记录标本外观唾液、带血、粘液样、水样、脓性的、粘液脓性、脓性粘液样•

显微镜检查：取脓性部分涂在玻片上•

行革兰染色：低倍视野下看涂片，记录5个视野下平均细胞数问题：培养都做了还需要涂片检查吗？广西会议广西会议ICU痰涂片染色镜检广西会议结果解读问题：实验室报告与临床判定DijkshoornL等在Nature发表的一篇综述中指出：关键点：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此广西会议NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951•

对呼吸道标本临床意义的判断感染？定植（寄植）？污染？–鲍曼不动杆菌感染与定植比例为

1:3.5-12–在ICU中院感控制的意义大于治疗本身•

ICU环境“无处不在，无时不有”•

很少有单独ABA在HAP感染的病例•

有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异关键点：减少痰液送检，增加血液或灌洗液等无菌部位标本！广西会议CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582脓、创伤感染标本的采集•

首先用无菌生理盐水拭净病灶表面的污染杂菌•

破溃的脓肿用无菌棉拭子取深部的脓液和分泌物•

未破溃的脓肿消毒皮肤后，用无菌注射器抽取脓液及分泌物立即送检•

深部脓肿在送需氧培养的同时应考虑送厌氧培养，厌氧培养标本应隔绝空气立即送检•

创伤出血时、敷用药物2h以内及烧伤在12h内不应采集标本，此时获得阳性结果的机会很少问题：为什么那么典型的脓液还检测不到病原菌？广西会议注射后感染病例2011.11.01:患者女性，38岁，教师。在某诊所仅注射1针，10天后红肿。1个月后到我院中医外科就诊广西会议引流探查，采集标本数个很深的窦道广西会议耻垢分枝杆菌引起臀部肌肉注射感染的中国首次报道魏宏莲，杨靖，温海楠，赵建宏。耻垢分枝杆菌引起臀部肌肉感染一例并文献复习

中华检验医学杂志

2013;36(8):752-4广西会议注射感染事件处置—帮助临床•

09年10月至10年2月，近百名患者在保定某诊所注射“利巴韦林、先锋Ⅴ、安痛定”等药物20-45天后，注射部位出现硬结、肿块，部分患者出现化脓•

细菌培养“无阳性结果”•

抗菌治疗无效，切开引流或自行破溃，伤口难愈合•

当地专家会诊，曾考虑“药物反应”？！广西会议广西会议注射部位出现硬结、肿块广西会议现场调查--治疗室阴暗潮湿广西会议现场调查—溶媒可能存在问题广西会议病例.

67，女，微创术后1.5年广西会议清创处理伤口采集不同深度伤口浅部

中部

深部广西会议粪便标本的采集•

自然排便采集法•

直肠拭子采集法•

有腹泻的病人，在送培养标本的同时可以送细菌涂片检查•

抗菌药物相关性腹泻，培养是阴性，但涂片检查却可以看到细菌比例失调，涂片临床意义大于培养问题：您检查的目的是什么？广西会议美国CDC报告（2014年3月26日）•

美国CDC对2011年美国183家医院的有关数据进行分析后发现，4%的病人成为院内感染者。即有65万病人成为院内感染者，死亡的人数达到7.5万人•

最常见的院内感染：肺炎（22%）、外科手术部位感染（22%）、胃肠道感染（22%）、尿路感染（13%）和血流感染（10%）等•

最常见的院内感染病菌分别是：艰难梭菌（12%）、金黄色葡萄球菌（11%）、克雷伯杆菌（10%）、大肠杆菌（9%）、肠球菌（9%）和假单胞菌（7%）等•

每天有200多名美国人死于院内感染广西会议粪便检查注：菌群比例阴杆80%，阳杆20%，三度菌群失调广西会议•

2014.9.1

患者杨某，男，41岁，因言语错乱原因待查、代谢性脑病、慢性酒精中毒、肺炎收入神经内科既往体健，尿、便常规正常，入院后给予头孢拉定抗感染治疗•

9.2

改用阿奇霉素治疗•

9.7

大便次数增多，黄色稀便，给予蒙脱石散•

9.8

头孢哌酮舒巴坦•

9.9

墨绿色大便•

9.16

腹泻严重，胶冻样便，给予双歧杆菌三联肠溶胶囊•

9.19

腹泻严重，给予双歧杆菌三联肠溶胶囊+蒙脱石散+酸奶）送检便培养•

9.22

便培养结果：艰难梭菌生长•

腹泻严重，抗生素继续,电解质紊乱，病危通知„„„广西会议艰难梭菌感染的临床表现•伪膜性肠炎(PMC)95%的PMC是难辨梭菌感染引起•中毒性巨结肠•结肠穿孔•脓毒血症罕见广西会议艰难梭菌致病机制肠道正常菌群被破坏时(如抗生素治疗)，艰难梭菌就会在肠道内繁殖.致病株产生两种外毒素–肠毒素A–细胞毒素B损坏肠道细胞内膜,–影响肠神经激起免疫反应–导致腹泻和结肠炎艰难梭菌的分型非产毒株：肠道正常定植产毒株：引起CDAD只有产毒株才引发临床CDAD症状毒素A（tcdA）：可能有或无毒素B（tcdB）：产毒株中一定存在二元基因（cdtA+cdtB）:可能有或无致病性决定区(19kb)tcdRtcdBtcdEtcdAtcdC注：tcdA和tcdB系艰难梭菌毒素的编码基因；tcdC是负向调节基因；tcdR是正向调节基因；tcdE是编码类噬菌体穿孔素（holins）的基因图1

艰难梭菌致病决定区主要基因示意图广西会议二元毒素基因座(4.3kb)cdtRcdtAcdtB注：

cdtA基因编码CdtA，该蛋白是酶的组成部分；cdtB基因编码CdtB，该蛋白起连接作用；cdtR基因编码调控蛋白CdtR图2.

艰难梭菌二元毒素基因示意图广西会议威胁升级：艰难梭菌高产毒株出现近年来在欧洲和北美一些国家出现一种高产毒（027/NAP1/BI）的暴发流行其体外试验A毒素产生增加约16倍,

B毒素产生增加约23倍FromWarnyM,etal.Lancet.2005;366:1079-1084广西会议高产毒株027/NAP1/BI型存在二元基因tcdC基因（终止子）缺失大量产生毒素A和毒素B产芽孢量增多对氟喹诺酮及红霉素高度耐药病情严重、死亡率高，预后更差发病率与复发率均升高美洲艰难梭菌感染的严峻形势美国难辨梭菌导致的住院率1997-2007上升4倍加拿大魁北克:

1994–2004年十年增长10倍

(Pépin,

CMAJ,

2004)广西会议美国CDC关于医院感染的报告（2014年3月26日）•

美国CDC对2011年美国183家医院的有关数据进行分析后发现，4%的病人成为院内感染者。即有65万病人成为院内感染者，死亡的人数达到7.5万人•

最常见的院内感染：肺炎（22%）、外科手术部位感染（22%）、胃肠道感染（22%）、尿路感染（13%）和血流感染（10%）等•

最常见的院内感染病菌分别是：艰难梭菌（12%）、金黄色葡萄球菌（11%）、克雷伯杆菌（10%）、大肠杆菌（9%）、肠球菌（9%）和假单胞菌（7%）等•

每天有200多名美国人死于院内感染广西会议美国CDC将其列为微生物导致公共健康威胁紧迫级的首位•

25万人感染•

1.4万人死亡•

10亿美元额外的医疗支出反思：我国情况如何？广西会议接合菌感染病例患者，男，27岁。糖尿病，2013.6.6

高热入院（急诊ICU）WBC2013.6.06

21.1×109/L2013.6.10

14.2×109/L2013.6.16

10.9×109/L血液培养2013.6.10、6.15

无细菌真菌生长广西会议2