物理诊断学课件 4-1咳嗽咳痰

呼吸系统症状学

RespiratorySymptomatology北京医院呼吸内科明树红Onedayapatientcametoyou:A70yrsmale,withchiefcomplaintsofcough,expectorationandfeverfor4days,healsogotadyspneaespeciallyonexertion,hehadnochestpainnorhemoptysis.呼吸系统症状symptomsofrespiratorysystem

通过问诊（病史采集）、体格检查的资料来初步判断患者的疾病，通过进一步检查可以明确诊断。与呼吸系统有关的常见症状包括咳嗽咳痰(coughandexpectoration)、咯血(hemoptysis)、胸痛(chestpain)、发绀(cyanosis)

、呼吸困难(dyspnea)

等。1咳嗽CoughCough：是常见的呼吸道症状，是由于各种刺激作用于延髓咳嗽中枢，从而引发的动作。咳嗽是一种保护性反射动作。

被动性或主动性；急性、亚急性或慢性；干性或湿性；

1.1

发生机制咳嗽反射弧呼吸道、肺泡、胸膜，脑、耳、内脏受刺激迷走、舌咽、三叉N、皮肤感觉N延髓咳嗽中枢喉下N、膈N、脊N咽肌、声门、膈及其它呼吸肌咳嗽刺激传入神经传出神经神经中枢效应器官1.2咳嗽动作可分解为：正确的咳嗽动作非常重要（1）快速、短促吸气，膈下降，声门迅速关闭；（2）呼气肌、膈肌、腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高；（3）声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲动声门发生咳嗽动作与声响，并将呼吸道内分泌物/异物排出。1.3咳嗽的病因呼吸系统疾病是咳嗽的主要病因1：呼吸道疾病

从鼻咽部到小支气管呼吸道粘膜受到刺激，如刺激性气体、粉尘、异物、炎症、出血、肿瘤的刺激，均可引起咳嗽。喉部杓状间腔和气管分叉部粘膜最敏感。急性气管支气管炎

COPD

哮喘肺炎咳嗽刺激气道神经C纤维末梢中枢终末支气管左主支气管呼吸细支气管肺泡支气管树结构示意图肺泡囊主支气管血管支气管炎的改变1.3咳嗽的病因2：胸膜疾病胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸、外伤等。

壁层胸膜有感觉神经分布，可引起咳嗽动作以及胸痛感觉。

气胸胸腔积液胸腔积液的胸痛特点是：在胸膜炎初期疼痛，胸水增多后，胸痛即有减轻。1.3咳嗽的病因3：心、血管疾病

二尖瓣狭窄、左心衰肺淤血、肺水肿支气管内漏/渗出物刺激肺泡及支气管粘膜胸膜

肺栓塞肺梗死咳嗽

1.3咳嗽的病因4：中枢神经因素正常情况下，人可通过大脑皮质的冲动随意激发或控制咳嗽。脑炎、脑膜炎也可刺激咳嗽中枢而引发咳嗽。1.3咳嗽的病因5：消化系统疾病如胃食管反流病（GERD），胃内反流物的刺激和损伤，可导致咳嗽。多与体位和进食有关。1.3咳嗽的病因6：其他如鼻后滴流综合征、咽炎、喉炎、内脏刺激迷走神经，也可引起咳嗽。药物如ACEI，可引起干咳。呼吸系统是咳嗽的主要病因所在和效应器官传入神经传出神经延髓咳嗽中枢呼吸系统其他病因脑疾病1.4咳嗽的分类2006中华医学会急性：＜3周亚急性：3-8周慢性：≥8周急性咳嗽多见于普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘急性发作等。亚急性咳嗽常见于感冒后(48%)、UACS(33%)、咳嗽变异性哮喘（16%）。慢性咳嗽见于肺部有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等，或为咳嗽变异性哮喘、鼻后滴流综合征、GERD、嗜酸粒细胞性支气管炎等。这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70—95%。新指南即将出版，将用“上气道咳嗽综合征UACS”取代“鼻后滴流综合征”：指上呼吸道疾病如普通感冒通过鼻分泌物后流和/或炎症刺激引起的咳嗽。1.4咳嗽的分类1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压等。2）湿性咳嗽（咳痰）：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等。咳痰（expectoration）咳痰：通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的现象。

各种原因导致呼吸道内分泌物增多：生物性、物理性、化学性、过敏性。分泌物中可含有：水份、白细胞、红细胞、吞噬细胞、呼吸道脱落细胞、纤维蛋白、致病菌（细菌、病毒。。）、尘埃等。

正常情况下，腺细胞分泌一定的粘液以使气道内湿润。在病理情况下，粘液分泌增多，痰液增多，咳痰频繁。腺细胞分泌黏液，使气管内湿润；黏液中含有能抵抗细菌和病毒的物质纤毛向咽喉方向不停地摆动，把外来的尘粒、细菌等和黏液一起送到咽部，经过咳嗽排出体外，这就是痰1.5临床表现：描述咳嗽的性质1）干性咳嗽/湿性咳嗽2）咳嗽的时间/节律3）咳嗽的音色4）伴随咳痰时的形状和量5）其他伴随症状1.5临床表现：描述咳嗽的性质1）干性咳嗽/湿性咳嗽2）咳嗽的时间/节律3）咳嗽的音色4）伴随咳痰时的形状和量5）其他伴随症状干咳：急性咽喉炎、急性支气管炎、二尖瓣狭窄、支气管哮喘、原发性肺动脉高压等。伴有痰液时见于肺炎、急性/慢性支气管炎、支气管扩张、空洞性肺结核、支气管胸膜瘘等1.5临床表现：描述咳嗽的性质1）干性咳嗽/湿性咳嗽2）咳嗽的时间/节律3）咳嗽的音色4）伴随咳痰时的形状和量5）其他伴随症状急性、发作性咳嗽：常见于急性刺激物所致，(刺激性气体、异物、痰液)，急性肺病少数哮喘（咳嗽变异性）；慢性咳嗽：慢性肺病，COPD，支扩，肺脓肿（与季节变化有关的、与体位变化有关的）、鼻后滴流、胃食道返流。白天/夜间、季节性：心源性咳嗽1.5临床表现：描述咳嗽的性质1）干性咳嗽/湿性咳嗽2）咳嗽的时间/节律3）咳嗽的音色4）伴随咳痰时的形状和量5）其他伴随症状咳嗽声嘶：声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹等。金属声：纵隔肿瘤、支气管癌、结节病压迫气管所致。阵发性连续剧咳后伴有高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽），见于百日咳、会厌及喉部受压。极度虚弱者、声带麻痹者咳嗽无声或无力咳嗽，1.5临床表现：描述咳嗽的性质1）干性咳嗽/湿性咳嗽2）咳嗽的时间/节律3）咳嗽的音色4）伴随咳痰时的形状和量5）其他伴随症状痰的性状：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等。痰的颜色：黄色提示细菌感染；黄绿色提示绿脓杆菌感染；白色粘稠拉丝难咳提示真菌感染；棕色胶冻状提示克雷伯菌感染；浓稠有腐烂组织成分的提示支扩、肺脓肿等。脓痰有恶臭的提示厌氧菌感染。Sputum:amountBulkfrothysputumPulmoedemaBulkserofluidsputumAlveolarcarcinomaBulkpussputumLungabscessbronchiectasisLayeringupper:frothy,middle:mucoidormucopus,lower:necrosissubstanceSputum:consistency

MucoidsputumBronchitis(withoutbacterialinfection)AsthmaEarlystageofpneumoniaSerofluidsputumPulmoedemaPussputumAnybacterialinfection

Bloodysputum

Bronchiectasis,CancerSputum:colorWhitemucoidorserofluidsputumYellow

pusjellygeneralbacterialinfectionGreen

aeruginosusBacillusinfectionGreyorblackdustinhalationRusty

LobarpneumoniaPink

cardiacedemaRedhemoptysiswhiteSputum:foulodoranaerobicbacteriuminfection1.5临床表现：描述咳嗽的性质1）干性咳嗽/湿性咳嗽2）咳嗽的时间/节律3）咳嗽的音色4）伴随咳痰时的形状和量5）其他伴随症状发热胸痛呼吸困难脓痰咯血杵状指哮鸣音1.6咳嗽问诊要点：1咳嗽的时间——有无可循诱因，急性还是慢性，与季节的关系，与昼夜的关系，与体位的关系，与何刺激物有关。2干咳还是有痰——如有痰，其形状是怎样的，量如何，量多时有否分层现象，是否带血，是否有异味，痰色如何。3咳嗽的程度——轻还是重，连续性还是阵发性，有无异常声响，4伴随症状——被认为与之有关或无关的症状及疾病。1.7咳嗽的治疗Q1：Couldthecoughbecontrolled?

CowCoughIhaveacowinmychest.咳嗽猛如牛1.7咳嗽的治疗Q2：

Howtocontrolthecough?

谁更牛？轻度咳嗽不需用药传入神经传出神经延髓咳嗽中枢呼吸系统其他病因脑疾病中枢性镇咳药病因治疗外周性镇咳药外周性镇咳药病因治疗中枢镇咳药：对延脑咳嗽中枢有抑制作用，可分为1）成瘾性者：为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用，如可待因（codeine,直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有镇痛和镇静作用，15-30mg,tid）、福尔可定（pholcodine,作用似可待因，成瘾性稍弱，10ml,tid，奥斯林，福必安。）。2）非成瘾性者：人工合成镇咳药。如右美沙芬（dextromethorphan,作用于可待因相似，无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，无成瘾性，15-30mg,tid），喷托维林（pentoxyverine,作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用，青光眼及心功能不全者慎用，25mg,tid，咳必清），右啡烷（dextrophan,右美沙芬的代谢产物，患者耐受性更好）外周性镇咳药：包括局部麻醉药和粘膜防护剂。如苯丙派林（benproperine,非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2-4倍，可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢，20-40mg,tid，咳快好，Cofrel），莫吉司坦（moguisteine,非麻醉性镇咳药，100mg,tid），那可丁（narcodine,为阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，15-30mg,tid）。1.7咳嗽的治疗Q3：Dowereallyneedtocontrolthecough？Itdepends.

咳嗽是一种保护性反射，是为了咳出呼吸道内的过多的分泌物或者异物。轻度咳嗽不必抑制，只有当咳嗽影响了患者的生活、引发不良后果时才给予适当的镇咳。对于有痰的患者，更应慎重镇咳。1.8咳痰的治疗Q1：Isitgoodorbadtospit?Tospitornottospit,thisisaquestion.随地吐痰1.8咳痰的治疗Q2：Howtomakeasatisfactoryexpectoration?1.正确的咳嗽动作。2.体位引流。头低臀高位。3.拍背辅助。4.雾化吸入，空气湿润。5.化痰祛痰药物。6.人工吸引痰液，纤支镜吸痰，气管切开。祛痰药expectorant氨溴索（ambroxol，沫舒坦。具有促进粘液排除的作用及溶解分泌物的特性。它可促进呼吸道内粘液分泌物的排除，因而显著促进排痰，改善呼吸状况）。

乙酰半胱氨酸（acetylcysteine,易维适，富露施。粘液溶解剂，具有较强的粘痰溶解作用。其分子中所含巯基（-SH）能使痰中糖蛋白多肽链中的二硫键（-S-S-）断裂，降低疾的粘滞性，并使之液化）。

羧甲司坦（Carbocisteine，为粘液调节剂，主要在细胞水平影响支气管腺体的分泌，使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加，而高粘度的岩藻粘蛋白产生减少，因而使痰液的粘滞性降低，易于咯出）。溴已新（Bromhexine，必嗽平。粘液调节剂，其粘痰溶解作用较弱，主要作用于气管、支气管粘膜腺体的粘液产生细胞，使之分泌粘滞性较低的小分子粘蛋白，并因此使气管、支气管分泌的流变学特性恢复正常，粘痰减少，痰液稀释易于咯出。）氯化铵（Ammoniumchloride，祛痰作用口服后刺激胃粘膜的迷走神经末梢，引起轻度的恶心，反射性地引起气管、支气管腺体分泌增加。）愈创木酚甘油醚稀化粘素1.9咳嗽问诊实例168岁男性，数天前受凉后出现咳嗽，少量黄白粘痰，较粘稠，不易咳出，无痰中带血，痰无异味，无高调伴随音，无胸痛，轻度胸闷感，低热37.6°C，咽痛。——急性上呼吸道感染吸烟40年，每日20支，每年冬春季有咳嗽咳痰8年，夏季减轻，肺内可闻及痰鸣及湿性罗音。肺功能检查未见异常。——慢性支气管炎急性发作1.