2023学年完整公开课版烧伤冻伤

烧伤、冻伤肇庆医学高等专科学校外科教研室烧伤是致热源（热力或间接热力）作用于人体所引起的局部组织或全身损伤。损伤程度与热力的温度和作用时间呈正比。烧伤是日常生活、生产劳动和战争中常见的损伤。烧伤是严重的创伤，其致死率、致残率、毁容率相当高。平时烧伤的发生率约为外科住院病人的3%~5%，占人口总数的1%左右。战时会升高。我国的烧伤治疗效果达到国际先进水平。致伤原因热力：沸水、蒸汽、火焰、炽热金属化学：强酸、强碱、化学战剂、磷、钠等电、光、波：高、低电压、激光、微波放射线：和平时期的X射线、核泄漏、战时落下灰、β射线

heatelectricityChemicalmaterialsRadioactivematerialslaser[一伤情判断]●烧伤面积的估计中国新九分法和手掌法●烧伤深度的识别

三度四分法●烧伤严重性分度●吸入性损伤

按体表面积划分为11个9%的等份,另加1%，构成100%的体表面积,即

头颈部=1×9%;

双上肢=2×9%;

躯干=3×9%;

双下肢=5×9%+1%,

共为11×9%+1%烧伤面积的估计烧伤面积的估计三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一烧伤面积的估计小儿体表面积估计法计算.儿童头大肢短可按如图公式烧伤面积手掌估计法不论性别,年龄,病人并指的掌面约占体表面积1%估计烧伤面积注意事项：（1）总面积力求近似，用整数记录；（2）九分法与手掌法配合使用；（3）分别计算Ⅱ度及Ⅲ度烧伤面积，再相加得总面积，Ⅰ度不算（4）吸入性损伤不计算面积，但需表明严重程度（5）大面积烧伤者，先计算正常面积，再得烧伤面积

烧伤深度的识别我国普遍采用三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。Ⅰ度和浅Ⅱ度称为浅烧伤，深Ⅱ度和Ⅲ度称为深烧伤三度四分法烧伤程度深度病理临床表现愈合过程一度（红斑）表皮浅层，生发层健在，再生能力强局部血管扩张充血渗出轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状3—7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅二度（水疱大）表皮生发层，真皮乳头层血浆渗出积于表皮和真皮之间剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显1—2周，不留瘢痕，色素沉着，多数无瘢痕深二度

(水疱小)真皮有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间3—4周，瘢痕愈合三度（焦痂）达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管2—4周后焦痂脱去形成肉芽创面，小则瘢痕愈合，大则需植皮手术I度烧伤（红斑性）II度烧伤（水疱性）浅II度烧伤（基底红润）深II度烧伤（基底红白相间）III度烧伤（焦痂性）典型的临床表现归纳为：Ⅰ度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。Ⅰ°烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤，疱皮完整疱皮已部分脱落，创基红润浅二度烧伤

深二度烧伤深二度烧伤，创基红白相间深二度烧伤，部分已达三度深二度烧伤三度烧伤三度烧伤，创面为焦痂.三度烧伤，皮肤结构全层破坏三度烧伤可见粗大的树枝状栓塞血管烧伤深度判断注意事项：人体各部位皮肤厚薄不一；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面。烧伤严重性分度估计烧伤严重程度，以此作为设计治疗方案参考轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%以下。中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积11%~30%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。重度烧伤：烧伤总面积31%~50%；或Ⅲ°烧伤面积11%~20%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。吸入性损伤致伤原因：热力、烟雾、缺氧、有害气体分度：轻度（声门以上）中度（声门至气管隆突）重度（气管隆突以下）吸入性损伤诊断：1.燃烧现场相对密闭；2.呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；3.面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。[二、烧伤病理生理和临床分期]

急性体液渗出期（休克期）(主要任务防治休克)

组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36-48h。

烧伤早期的休克基本属于低血容量性休克，但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的，伤后2-3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复,渗出于组织间的水肿液开始回收，临床表现为血压趋向稳定，尿液开始增多。

根据上述规律，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。感染期（主要任务防治感染）

烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。

感染的威胁将持续到创面愈合。

烧伤的特点是广泛的生理屏障损害，又有广泛的坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基。

热力损伤组织，先是凝固性坏死，随之为组织溶解，伤后2-3周，组织广泛溶解阶段，又是全身性感染的另一峰期。

为此，近年采用早期切痂或削痂手术，即时皮肤移植以消灭创面。当创面基本修复后，并发症明显减少。修复期（主要任务是促使创面早期愈合)

组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。

浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ靠残存的上皮岛融合修复；Ⅲ烧伤靠皮肤移植修复。

现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形。

[三、治疗原则]小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。3.及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。4.重视形态、功能的恢复。[四、现场急救转送与初期处理]

■迅速脱离热源忌奔跑呼叫，以免风助火势，烧伤头面部和呼吸道。也要避免双手扑打火焰，造成重要功能的双手烧伤。小面积烧伤立即用冷水冲洗创面20-30分钟，既可减痛，又可带走余热。

■保护受伤部位不随意涂抹药物（避免用有色药物涂抹），增加随后深度判断的困难。用洁净物品包裹避免污染。

■维护呼吸道通畅

■其他救护措施大面积严重烧伤早期应避免长途转送，休克期就近输液抗休克或加作气管切开此外，注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折等应先施行相应的急救处理入院初步创面处理一、轻度烧伤主要为创面处理

浅Ⅱ°水疱皮应予保留，水疱大者，可用消毒空针抽去水疱液。深度烧伤的水疱皮应予清除。如果用包扎疗法，内层用油质纱布，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5cm.面,颈与会阴部烧伤不适合包扎处,则予保留暴露.口服或静滴抗生素。二、中、重度烧伤创面处理：1、严重呼吸道损伤需及早行气管切开2、立即建立静脉输液通道,开始输液

3、留置尿管,观察每小时尿量

4、清创、估算烧伤面积,深度.特别应注意有无Ⅲ°环状焦痂的压迫,其在肢体部位可影响血液循环,躯干部可影响呼吸,应切开焦痂减压5、按烧伤面积,深度制定第一个24h的输液计划6、广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法三、创面污染重或有深度烧伤者,均应注射破伤风抗毒血清,并用抗生素治疗[五、烧伤休克]

大面积烧伤后为什么会发生休克？

指大面积烧伤后48小时以内，主要原因为：烧伤使组织损害，释放出大量血管活性物质，作用于全身血管，尤其是微静脉和毛细血管，导致血管通透性↑，血浆渗出↑↑，滞留到组织间隙，从而引起有效循环血量不足。此现象在伤后2~3小时最快，6-8h达高峰，治疗得当，48h之后血管通透性逐渐恢复正常。成人烧伤面积大于20%，小儿烧伤面积大于10%，就有发生休克的可能。临床表现与诊断1、心率增快（严重烧伤可大于130次/分）

、脉搏细弱,听诊心音低弱。2、血压的变化:早期往往表现为脉压变小,随后为血压下降。3、呼吸浅、快。4、尿量减少（系血容量↓，抗利尿激素分泌↑）是低血容量休克的一个重要标志,成人尿量＜20ml／h常示血容量不足。5、口渴难忍（血液浓缩）,在小儿特别明显；恶心呕吐：脑细胞缺氧、消化道黏膜水肿。6、烦躁不安,是脑组织缺血、缺氧的一种表现。7、周边静脉充盈不良,肢端凉,皮肤苍白，病人诉畏冷。8、血液化验,常出现血液浓缩(血细胞比容升高)、低血钠、低蛋白、酸中毒。治疗1、早期补液方案

第1个24小时输入量＝烧伤面积(％)×体重×1.5＋生理需要量(2000ml)第一个24小时内第二个24小时内每1%面积、公斤体重成人、儿童、婴儿补液量为额外失去量1.5ml、1.8ml、2.0ml第一个24小时的1/2

中、重度2：12：1晶体液：胶体液

特、重度1：11：1基础需要量（5%GS）2000ml、60-80ml/kg、100ml/kg2000ml国内常用公式：如表（ⅡOⅢO烧伤补液量

）烧伤休克的治疗---应用补液公式伤后第一个24h输入液体总量=公斤体重×烧伤面积×1.5ml+2000ml晶体液：胶体液=2：1晶体：公斤体重×烧伤面积×1.0ml(生理盐水，葡萄糖盐水，林格氏液，碱性液等)胶体：公斤体重×烧伤面积×0.5ml（冰冻血浆，低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋白，全血等）

水分：2000ml（葡萄糖）补液速度：总量的一半在伤后的8小时内输完，另一半在后16小时输完2、调整输液速度的指标：①尿量：成人>0.5ml/kg/h，小儿>1ml/kg/h。②病员安静，无烦躁不安，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，无明显口渴；③脉搏：120次/分以下，脉搏、心跳有力；④血压：收缩压在90mmHg以上，脉压差在20-30mmHg以上；⑤神志清楚，呼吸平稳；如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象,则应立即加快输液速度.在注意输液的同时,特别应注意呼吸道的通畅.否则,只靠输液,休克期是不可能平稳的.⑥化验检查：无明显血液浓缩。补液注意事项！

（1）两早一防：早给碱性药，早给利尿药，防止内脏并发症。

三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢；（2）伤后第二天晶体和胶体液减半，水分不变；（3）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，加口服液；（4）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套；（输入太多→心衰，肺水肿；输入太少→休克发生）[六、烧伤全身性感染]诊断性格的改变,初始时仅有些兴奋、多语、定向障碍,继而可出现幻觉、迫害妄想,甚至大喊大叫;也有表现对周围冷漠;体温骤升骤降,波动幅度较大(1-2℃).体温骤升者,起病时常伴有寒战;体温不升者常示为革兰阴性杆菌感染;心律加快(成人常在140次／分以上);呼吸急促;创面骤变,常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等;白细胞骤升骤降、其它指标如尿素氮、肌酐清除率、血糖、血气分析都可能发生变化先起寒颤，发热时抽血细菌检出率高。防治1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。3抗生素的应用和选择(早用早停)对严重病人并发全身性感染时,可联合应用一种第三代头孢菌素和一种氨基糖苷类抗生素,从静脉滴注,待细菌学复查报告后,再予调整.感染症状控制后,及早停药,不能留待体温升高是不可避免的,敢于运用抗生素而不敢及时停用抗生素,反而导致体内菌群失调或二重感染(如真菌感染)4免疫增强疗法5营养支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养,因其接近生理、可促使肠粘膜的修复,且并发症较少。[七创面处理

]I°烧伤无需特殊处理，3-5天能自行消退。小面积浅II°烧伤清创后，如水泡完整，应予保留，只需抽去水疱液,消毒包扎,水疱皮可充当生物敷料,保护创面、减痛,且可加速创面愈合.如水泡已撕脱，可用无菌油性敷料包扎，除非敷料浸湿、有异味或有其他感染迹象,不必经常换药，以免损失新生上皮.如创面已感染，应勤换敷料,清除脓性分泌物,保持创面清洁,多能自行愈合。深度烧伤坏死组织多，组织液化，细菌定植，应选用外用抗菌药物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等。近年多采用积极手术治疗，包括早期切痂和削痂，并立即皮肤移植。创面处理原则：a.保护创面以免加深创面；b.预防和治疗创面感染，外用药；c.创面局部和全身使用促进创面愈合的药物；d.最大限度减轻创面愈合后的疤痕增生；

创面处理的常用方法清创：提倡简单清创，以防加重病情；包扎：用于浅度创面，四肢、躯干等部位；暴露：深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位；半暴露：渗出较少的创面、供皮区；湿敷：感染创面以及术前准备；浸浴：大面积烧伤病人后期残余创面治疗；切，削痂及自体和异体皮肤移植：深度烧伤、无法自愈的创面。

深度创面的处理a.功能部位尽早切、削痂移植自体皮；b.深度非功能部位创面暴露保痂，争取痂下自行愈合或换药愈合；c．III度创面全力保痂，分期分批切或削痂植皮；d.后期残余肉芽创面经有效换药后植皮；冻伤冻伤是低温寒冷侵袭所引起的损伤，有两类：一类称非冻结性冻伤(non-frostcoldinjury)，由10℃以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成，如冻疮、战壕足、水浸足、水浸手、防空壕足等。另一类称冻结性冻伤(frostcoldinjury)，由冰点以下的低温（一般在-50℃以下）所造成，分局部冻伤（又称冻伤）和全身冻伤（又称冻僵）。全身性冻伤，一般情况下极少发生。❶冻伤的概念

好发部位：身体暴露部位，手、足、耳、鼻、面部最多，小腿冻伤、会阴冻伤也时有发生。冻伤的破坏由两方面造成：一是：体液结冰破坏细胞，二是冻伤的组织阻碍局部血液循环造成血液淤积，最终导致大范围组织坏死。1.冻结性损伤2.非冻结性损伤

依损伤的性质，

冻伤可分为：1.全身性损伤（包括冻僵、冻亡）2.局部性损伤（冻伤、冻疮、浸泡手）❷发病原因日常生活或职业性接触低于0℃的环境或介质（如制冷剂、液态气体等）时，当组织温度降低到―3.6℃~―2.5℃时，即可发生组织冻结，产生冻伤。❷发病原因

当身体较长时间处于低温和潮湿刺激时，就会使体表的血管发生痉挛，血液流量因此减少，造成其组织缺血缺氧，细胞受到损伤，尤其是肢体远端血液循环较差的部位，如脚趾。

气候因素：寒冷的气候，包括空气的湿度、流速以及天气骤变等。潮湿和风速都可加速身体的散热。

局部因素：如鞋袜过紧、长时间站立不动及长时间浸在水中均可使局部血液循环发生障碍，热量减少，导致冻伤。

全身因素：如疲劳、虚弱、紧张、饥饿、失血及创伤等均可减弱人体对外界温度变化调节和适应能力，使局部热量减少导致冻伤。

1.主因：由10℃以下至冰点以上的低温，加以潮湿条件所造成。如冻疮、战壕足、浸渍足冻疮是指：因寒邪侵袭过久，手背、足背、耳郭、面颊等部位出现红肿发凉、瘙痒疼痛，甚至皮肤紫暗、溃烂为主要表现的疮疡类疾病❸非冻结性冻伤临床表现复温后皮肤充血，肤色发红或紫红，或带有紫斑纹，皮肤热而干燥。局部肿胀，但不出现水疱。常有剧烈的痒感和灼感或麻木感、刺痛。若充分休息，通常在5天内水肿消退，伤后5~10天开始脱屑。部分病例在伤后2~3周可能出现深部酸痛、皮肤感觉异常、紫绀、多汗或局部皮肤温度较低等，并可能持续数月。Ⅰ度冻伤局部冻伤分类由于伤达真皮层，复温后早期表现为充血、水肿和烧灼感。肤色深红或暗红，并带有斑纹的紫绀，触之有灼热及干燥感。典型的症状为出现水疱。疱壁较薄，疱液为透明浆液性，橙黄色，疱底呈鲜红色。水疱多能分布到趾、指端，包括在足背或手背形成较大的疱，但手掌及脚底较少见。如无并发感染，在4~5天后水肿减轻，疱液逐渐干燥，约2周可完全吸收，2~3周形成痂皮，脱痂后痊愈，无组织丢失。后遗症与Ⅰ度相似。Ⅱ度冻伤Ⅲ度冻伤复温后肢体可明显水肿，肤色紫红、青蓝，皮肤温度较低，甚至接近于室温。伤部皮肤感觉迟钝，甚至消失。自觉疼痛较Ⅱ度强烈。多数有水疱出现，疱较小，且常不分布到足趾、手指端。疱壁较厚，疱液为血性，早期呈红色，疱底呈灰白或污秽色，随后疱液转为褐色甚至黑色。出现血性水疱是与Ⅱ度冻伤的重要区别。由于伤及皮下甚至其下的组织，伤部逐渐形成厚而硬的黑色痂皮，较难脱落。对于肢体某部深段均已坏死的患部，该部炎症反应可能不很明显，肿胀较轻，不生水疱或仅有少数小水疱，感觉消失。随着坏死组织水分不断蒸发，冻后2~6周该部变干、变黑，终将脱落。冻死部的分界线在复温后约2周既有可能出现，但残端的自动脱落要迁延较长时间，甚至需2个月或更久。重度冻伤的肢体中，通常是各度冻伤并存，由近端向远端逐渐加重。Ⅳ度冻伤

损伤深达皮肤全层、皮下、肌肉及骨骼等组织。感觉丧失，肌体痛。复温融化后，皮肤呈紫蓝色或青灰色，皮温低，中度水肿。可有厚壁血性小水疱，疱液咖啡色，疱底污秽，严重时无水疱。主要根据寒冷暴露史和局部表现进行诊断。仍处于冻结状态的患部皮肤冰冷，呈灰、白色或蜡样，触之发硬无弹性。轻度冻伤者较早出现大的清澈的水疱，并扩展到足趾或手指末端；感觉恢复较早；伤部温度高；压之变白，以后毛细血管充盈迅速；肤色较红。冻