实习生课件删恶性骨肿瘤

10、原发性骨肉瘤（成骨肉瘤）

原发性骨肉瘤是年轻人最常见的恶性骨肿瘤。骨肉瘤是指瘤细胞直接形成骨样组织及骨质者。骨肉瘤成分复杂，组织结构差异大。镜下：

骨母细胞样瘤细胞

成软骨细胞样细胞

成纤维细胞样细胞未分化多能的间充质样细胞

骨肉瘤主要成分是：

肿瘤性成骨细胞肿瘤性骨样组织肿瘤骨肿瘤性软骨和纤维组织。

因分化成熟不同，瘤骨量亦不同，越成熟、分化越好，瘤骨量越多。

根据肿瘤组织成分，生长部位及预后等，WHO(2002)把骨肉瘤分成10个类型。普通型最多见，其它称为亚型。

普通型

成软骨细胞型成纤维细胞型血管扩张型小圆细胞型低度恶性中央型骨旁型骨膜型表面高度恶性型继发性其恶性程度、临床、影像、预后各有所不同。类型的确定有时不容易，需临床、影像、病理三结合进行判断。

骨肉瘤影像学表现取决于：

各种组织成分的量反应骨的量出血、坏死、液化等继发改变。

普通型骨肉瘤

好发于10－20岁年青人长骨干骺端，膝部多见，症状有肿痛或病理骨折，可发生肺转移。诊断要点：骨髓腔及骨皮质呈渗透状侵袭性或边界不清之虫蚀状破坏。有模糊絮状、斑片状瘤骨（絮状者程度较恶），分布于破坏病灶内及软组织包块内。恶性骨膜反应。有软组织包块。多数为溶骨与硬化并存的混合型，少数可表现为纯溶骨或纯硬化改变。MRI可精确地判断侵犯范围，病灶周围水肿程度。瘤实体非矿化部分T1WI表现为低中信号，T2WI为高信号，增强为不均匀强化；矿化部分均为低信号。成软骨细胞型骨肉瘤（内见软骨钙化）

下面重点介绍骨肉瘤的几种亚型：

血管扩张型骨肉瘤：病理：瘤内有单个巨大或几个互相连接的曩状血腔，间隔和腔壁由瘤细胞构成，血管丰富，有骨样组织。该肿瘤只有少量实质性瘤组织，腔内含有血液、血凝块或坏死组织。好发于10-20岁年轻人，其恶性程度高，发展快，预后差。X线：1、侵蚀性、囊性、膨胀性溶骨破坏，酷似ABC，但边缘欠清晰，无硬化边。

2、瘤灶内很少有成骨现象。

3、有恶性骨膜反应（毛糙绒毛状、层状、放射状或

Codman三角）。

4、常突破骨皮质形成软组织包块。

5、此病易误为ABC，但在此病基础上可并发ABC。

MRI：由于瘤内为流动缓慢血液，T1、T2往往呈不均高信号，可出现液——液平。一个月后两个月后四个月后

骨旁型骨肉瘤：发生于骨外表面，来自骨膜附件结缔组织或皮骨表面的成骨性结缔组织，是骨肉瘤预后最好一型。多见于30岁后，好发于股骨下后方，生长缓慢，症状轻微，可长达30年。X线：肿瘤附着于骨表面，基底宽，与骨皮质之间大部分有透亮线（骨膜）相隔。瘤体密度高，呈分叶或须状团块，边缘清楚，沿骨干生长，有包围骨干倾向，晚期可侵犯骨皮质乃至髓腔。

骨膜型骨肉瘤：发生于骨表面贴于皮质内，起源于骨外膜，轻度侵蚀皮质，但不侵犯髓腔。病理上表现为低中度恶性软骨肉瘤样改变，还可见软骨内骨化过程，诊断主要是根据出现异型性梭型细胞直接形成肿瘤性类骨及骨质。这是区别于骨膜软骨肉瘤之重要根据。此病多见于20～30岁，好发于股下、胫上干骺端，瘤骨量不一，呈条状、羽毛状或放射状排列。软组织肿胀，其上下方可见骨膜反应。此型仅犯皮质不侵犯髓腔，此点是与普通型骨肉瘤的鉴别依据。

表面高度恶性骨肉瘤：

发生部位与骨旁骨肉瘤相同，但组织分化差，异型性明显。好发于中年人，多侵犯股骨、酷似骨旁型但无游离间隙，不绕骨生长，骨皮质表面出现不规则盘状侵蚀破坏，瘤体有不等量钙化或骨化，结构模糊，边界不清，同时侵犯髓腔。这与骨膜性骨肉瘤不同。11、尤文瘤（Ewing）

Ewing肉瘤属小圆细胞肿瘤，纯粹由细胞组成，不产生肿瘤间质。

Ewing肉瘤发生学上，过去认识混乱，众说纷纭。近来，病理免疫组化研究：标记物HBA－71，HNK－1对Ewing瘤组织表现高度特异性，NSE(+)、CD99(+)；细胞遗传学核型异常改变是：t（11;22）（q24;q12）即11号和22号易位，断点在11号长臂2区4带，22号长臂1区2带。

此外，此类原始神经外胚层肿瘤（PNET）的共性表现还有：形态学上似神经母细胞瘤，呈菊花团排列；组织培养有轴突发育；电镜下有神经内分泌颗粒。但Ewing瘤分化低，表现可能不明显。

业已明确，Ewing瘤是来自原始神经外胚层，属于原始神经外胚层瘤（PNET），是Ewings/PNET家族成员。这类肿瘤分中枢性和周围性两种，中枢性有大脑PNET和小脑髓母细胞瘤；周围性有：

PNET

Ewing瘤

Askin瘤（在胸内，归入Ewing瘤)

婴儿黑色素神经外胚层瘤

Ewing瘤是PNET中为更原始的未分化型。

诊断要点：多发生于10－20岁年轻人。好发于长骨骨干。病灶边界不清，呈虫噬状，渗透状溶骨破坏，无瘤骨形成。骨膜反应明显，呈葱皮多层状或放射状。有大范围软组织包块。此病恶性程度较高，症状较重，预后较差，可转移到骨。

特殊征象：皮质外缘呈“浅碟凹陷”（原因可能是肿瘤对骨表面骨膜破坏和大的软组织包块外压效应），此征有人认为是此病有诊断意义的征象。Ewing肉瘤不产生间质，不会形成瘤骨，但有时可出现弥漫性硬化改变，酷似成骨肉瘤，这是瘤细胞对邻近骨组织的浸润刺激而出现反应性骨所致，并非瘤骨。Ewing肉瘤早期需要与骨髓炎或Langerhans肉芽肿鉴别。碟状凹陷+CT1T2小蓝圆细胞NSE(+)在瘤细胞核、胞浆内弥漫表达，呈棕黄色阳性颗粒CD99(+)在瘤细胞膜、胞浆内弥漫表达，呈棕黄色阳性颗粒Askin瘤(胸内Ewing瘤）CD99(++)PNET(Askin瘤)12、恶性淋巴瘤

原发于淋巴网状组织，主要发生在淋巴结，少数在结外淋巴组织，具有多中心和淋巴网状组织内播散的特点。这种组织由淋巴、单核巨细胞系统及一些特殊网状细胞构成。何杰金病有特殊何杰金细胞及Reed—Sternberg细胞，后者胞浆多，双大核并裂，而前者为单核，前者可能是Reed—Sternberg细胞的前身。淋巴网状组织分：中枢淋巴器官（骨髓——生产B淋巴细胞；胸腺——生产T淋巴细胞）周围淋巴器官（脾、淋巴结及无包膜的皮肤、粘膜上皮下的淋巴组织）。恶性淋巴瘤依组织学结构分：何杰金氏病非何杰金氏病

非何杰金氏病占淋巴瘤2/3以上，多数为B细胞（来自骨髓），少数为T细胞（来自胸腺）。好发于40—60岁。

X线：分三型①溶骨型（57％）：骨质疏松，不规则，斑片、虫蚀、皂泡状或整个消溶，可伴膨胀性改变。②成骨型（10％）：表现为斑块状密度增高，在椎体整个密度增高称象牙椎为其典型表现。这改变多见于何杰金氏病（也见于转移瘤）。③混合型（33％）：密度高低不均；

MRI：

病灶呈斑片状、局灶或弥漫性长T1、中长T2信号（其他小细胞肿瘤则呈较高信号），信号较均匀。增强为轻中度均匀强化。一般无出血、坏死。

STIR抑脂技术病灶显示更为清楚侵犯脊椎者，椎间盘一般不受累。

淋巴瘤特征性表现：骨质破坏但皮质完整或较完整，而骨外有明显软组织肿块，有包绕骨的倾向（不像其他骨肿瘤，出现软组织肿块必有皮质破坏），这反映淋巴瘤细胞有穿透哈伏氏管，呈穿越性生长特点，它也可以见于其它小细胞类肿瘤。有明显骨外包块但骨皮质相对完整，对诊断淋巴瘤或小细胞瘤准确性很高。在脊椎，肿瘤有跨越椎间盘侵犯多个相邻椎体并向椎管内包绕硬膜囊生长的倾向，硬膜囊受压呈向心性狭窄。骨外、椎旁软组织肿胀范围往往大大地超越骨破坏范围。Hodgkin象牙椎巨大软组织块包绕T1T2T1T2+C软组织块包绕骨皮质相对完整T1T2+C软组织块包绕骨皮质相对完整+C围绕硬膜囊生长+c13、白血病

分急性和慢性；淋巴性和非淋巴性（粒细胞、单核细胞）。发病情况：急粒>急淋>慢粒>慢淋。

急淋多见于儿童，急粒多见于成人，慢粒多见于中年、慢淋多见于老年。血象：RBC、血小板↓，白细胞总数可高、正常、低，原始白细胞↑（要重视质的检查）。骨髓：异常原始白细胞>6%可疑，30%↑即可诊断。病变始于红髓，正常骨髓为白血病细胞所替代。病变发展可侵犯黄髓，骨内压升高，骨小梁变细，哈弗管扩大，骨质吸收破坏，皮质侵蚀穿破，骨膜顶起及增生反应，并出现软组织肿块。骨质改变，急性比慢性改变明显；年龄越少越明显（5岁内可高达100%。成人改变轻，由于骨髓变为脂肪为主的黄髓，瘤细胞增殖有余地）。

X线：

儿童：（广泛累及长骨及中轴骨，尤其长骨最活跃的干骺部）

长骨—骨质疏松（主要在干骺部）

白血病带（干骺部早期钙化带下数mm→cm

之透亮带，可向骨干发展累及全骨）骨干扩张，虫蚀样溶骨破坏，皮质侵蚀缺损。骨膜增生（薄层或葱皮状）头颅—大小不等近园形骨质破坏，可融合成片；内外板变薄，皮质突破并出现软组织块。脊柱—骨质疏松，椎体压缩变形。成人：（主累及中轴骨）主要侵犯脊柱、骨盆、头颅、肋骨及肱、股骨近端。骨质疏松，髓腔扩大，皮质变薄，骨质虫蚀状破坏。骨膜反应及软组织块。MRI:

长管骨—（儿童在干骺开始，继而累及骨干，成人主要

在肱骨、股骨近端）呈多骨、均匀、弥漫性或呈斑

片、灶性T1低信号、T2中等或略高信号，STIR

抑脂，信号明显升高。

椎体—T1信号弥漫性（或灶性）低于或等于椎间盘（轻

者信号可略高于椎间盘，但较同龄正常人低）。

【附】绿色瘤

绿色瘤是一种特殊类型白血病，其碧绿色与光紫质、胆

绿蛋白、绿色过氧化酶有关。多见于青少年，好犯眼眶（常

有眼球突出），同时也好侵犯鼻窦、硬脑膜、骨膜、突破皮

质向周围软组织浸润形成包块，其它与上类似。

男，60急淋白血病

椎体信号均匀弥漫低于椎间盘（同龄正常人）（同龄正常人）

男，41急淋白血病椎体信号均匀弥漫低于椎间盘T1T1

男，25急淋白血病椎体T1信号稍高于椎间盘，但较同龄正常人低（病变轻容易被忽略）（同龄正常人）

女，28急粒白血病椎体信号不均匀减低及灶性低信号男，61慢粒白血病

（椎体T1弥漫低信号；抑脂后病变显突）T1抑脂

女，58急淋白血病

T2均匀弥漫中等信号女，27急淋白血病

T2均匀弥漫中等信号T2+C抑脂急粒白血病男、16岁（白细胞总数正常）（诸干骺端白血病带）14、骨髓瘤

是老年人最常见的原发性恶性骨肿瘤。主要发生于骨髓，起源于未分化的网织细胞，有向浆细胞分化的特征，浆细胞异常增殖替代正常骨髓，亦称“浆细胞瘤”。此瘤好发于中老年，主要犯红骨髓所在中轴骨（头颅、躯干），肘、膝远处只占10％，多数为多发，偶有单发，这也不过是多发的早期改变。

肿瘤性浆细胞产生白介素Ⅰ、淋巴细胞毒素、肿瘤坏死因子，这些可激活破骨细胞导致骨质疏松。瘤细胞产生异常免疫球蛋白，部分通过肾滤出，即本－周蛋白（阳性率约40％），此异常蛋白在肾小球、肾小管上皮大量浸润形成管型并引起阻塞，可导致肾功能障碍，称“骨髓瘤肾”。此外，正常血清免疫球蛋白受抑制，引起人体免疫功能损害。

诊断要点：多发溶骨性破坏：弥漫或散在分布于整个中轴骨及肱、股骨近段，呈虫噬状，或呈膨胀性网格状破坏。个别可出现硬化性改变。一般无骨膜反应。软组织肿块：瘤组织经常突破骨皮质形成软组织肿块（脊柱旁肿块可大大超越椎体范围，并可侵入椎管内；肋骨、头颅内外板突破形成软组织块也常见）。有认为此改变比转移瘤还多见。颅骨：通常表现为边缘清楚、多发、大小不等的“穿凿”样骨破坏（此征有特征性）；但有些病灶边缘亦可模糊不清。常突破内外板形成软组织块。脊椎：表现为骨质疏松，并多发性压缩骨折。通常，平片难以看出破坏病灶（靠CT）。骨髓瘤侵犯椎弓根相对较转移瘤少。MRI：椎体病变表现可分（T1为主）

灶性浸润型：T1表现为斑块状或结节状低信号。

弥漫浸润型：T1表现为弥漫均匀低信号，表现与白血病相同。

弥漫、灶性浸润型：T1表现为弥漫均匀基础上加结节。盐—椒或斑驳样浸润型：此型见于病变较早期，浸润程度不严重的病人。T1表现为骨髓高信号背景中显示多发小斑点状低信号病灶，呈不均匀较粗之黑白点，所谓盐—椒样（salt－pepper）改变，此征有诊断价值。通常，T2信号稍高；STIR抑脂像上病灶突出，信号明显增高；增强中度强化。T1抑脂男，64灶性浸润+C男30边缘不清破坏软组织块男

49T1T2男、49（同上）弥漫浸润侵犯椎管椎体T1弥漫均匀低信号（与白血病相同）T1T2抑脂椎旁软组织肿块椎体弥漫浸润男，49（同上）弥漫浸润（轻度）T1信号普遍减低）弥漫浸润男75弥漫、灶性浸润T1T2+C弥漫、灶性浸润男52盐—椒样浸润男，67

盐—椒样浸润男，69

15、骨转移瘤

骨转移瘤占恶性肿瘤70％，多累及中轴骨（脊柱、头颅、骨盆、肋骨）及长骨近端。癌占绝大多数，肉瘤占10％－15％。主要转移途径为癌栓经淋巴系统或胸导管至循环系统，再播散至全身。

原发癌主要为腺癌，多来自肺、前列腺、乳腺及肾，以上共约占80％，其它任何恶性瘤均可。临床方面，年龄多为40岁以上年长者。轻者无症状，重者有难忍疼痛，病理骨折常见，化验碱性磷酸酶升高。

转移可单发或多发，病灶类型有：

纯溶骨性纯成骨性（硬化）混合性囊状膨胀性。

骨转移以骨吸收和骨形成并存为其特点，X

线将显示病变的主要过程。溶骨占优势者为溶骨型，成骨占优势者为成骨型。骨破坏总是通过肿瘤诱发破骨细胞的吸收作用来完成。

溶骨性：约占80％左右，几乎所有肿瘤都可引起溶骨性转移。

成骨性：约占10％+，这表现为硬化改变。此型转移其原发灶主要来自前列腺，也见于乳腺、膀胱、鼻咽、肾、甲状腺、子宫，卵巢。

混合性：约占10％左右，这类型可见于任何一种癌，以乳腺和肺多见。

囊状膨胀