青海省脑卒中质量控制考核标准

青海省脑卒中质量控制考核标准检查项目 基本要求 评价内容和评价要点 档次各项指标符合要求：1.设立有大内科，可收治脑卒中患者；2.有神经内科专业医护人员；3.熟悉并掌握脑卒中规范化诊断和治疗技术；C学科要求有明确定位，4.有长期规划和年度计划，与医院总体可收治脑卒中患者，配规划和发展方向一致；有年度计划、具备专业医护人员体实施方案,实施目标管理；基本情况

符合“C”，并：1.设立神经内科或脑卒中诊疗小组2.医护岗位职责明确，支持措施有力，定期考核；3.省级/市级重点学科 B符合“B”，并：

1.设立卒中单元，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统2.国家级重点学科 A各项指标符合要求：有卒中诊疗小组人员合 C理组成的规定，对各级职称人员组成有硬性要1.脑卒中诊疗小组负责人由主治医师职称求，有考评和监督 及以上人员担任2.小组其他成员应具有大专及以上学历符合“C”，并：称及以上人员担任小组其他成员应具有本科及以上学历 B符合“B”，并：1脑卒中诊疗小组负责人由主任医师担任2.小组其他成员中应有硕士及以上学历 A者年卒中门诊人数统计：各项指标符合要求： C年门诊人数，卒中患者1、有医院质量考核标准学科业务出院人数至少需达到年开展情况门诊及住院病人总数

2、科室有门诊年度医疗质量工作计划20% 符合“C”，并：1、医疗质量管理小组定期召开会议 B2、医疗质量工作计划落实到位3、设专职人员负责医疗质量管理，有考核记录符合“B”，并： A对科室落实的成效有评价与再改进的具体措施关键技术开展情况：出各项指标符合要求： C血性卒中及缺血性卒中的规范化治疗模式

1、由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务2.科室有患者到院后接诊流程，明确患者到院后实施头颅CT等检查的时间符合“C”，并： B1、科室有规范化治疗指南2、医生对治疗指南的知晓率100％并掌握符合“B”，并： A1、质控科室对规范化治疗有动态监管记录各项指标符合要求： C备：头颅CT及MRI 1、有头颅CT设备2、能够不间断24小时开机符合“C”，并： B在原有头颅CT的基础上同时有MRI，符合“B”，并： A1、质控科室对放射科有动态的监管2、对各科室落实的成效，有评价与持续改进记录情况

腔出血

各项指标符合要求：1、科室有四种疾病诊疗工作制度和规范，有操作流程C2、医务人员熟悉诊疗制度与流程3、医生对四种疾病规范化治疗指南的知晓率100%符合“C”，并： B1.如能在常规治疗的基础上开展静脉溶栓治疗2、在上述基础上开展DSA检查及动脉内溶栓治疗符合“B”，并： A1、在DSA的基础上开展狭窄血管的介入治疗2、动脉瘤栓塞及颈动脉内膜剥脱术3、持续改进有成效各项指标符合要求：1省级以上脑卒中相关培训或学习1级或省级以上脑卒中相关培训或学习C相关会议关知识≥2次/年参加培训及继续医学教5．参加脑卒中规范化培训≥1次/年育符合C并：1区性脑卒中相关学习、培训、会议识≥6次/年开展脑卒中规范化培训≥1次/年 B符合B并：科室每年有1名以上医务人员参加国内外脑卒中相关学习、培训、会议A科室每年有1名以上医务人员参加国内外脑卒中相关学习、培训、会议A各项指标符合要求：1．参与或开展脑卒中相关新技术、新项目、新疗法2．参与脑卒中相关科研C有一定的科研论文、三3．发表或会议交流脑卒中相关论文≥1新、课题等篇/年符合C并：1．开展脑卒中相关新技术、新项目、新B疗法，开展院、市级脑卒中相关培训2．在省级以上刊物发表脑卒中相关论文≥1篇/年符合B并：A1．开展省级、国家级脑卒中相关科研2．国内核心期刊发表脑卒中相关论文≥1篇/年各项指标符合要求：1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、危重病人抢救制度4、会诊制度5、病历书写规范与管理制度6、医师交接班制度7、知情同意制度8、转诊制度C9、分级护理制度符合C并：有相应的医疗管理制度和脑卒中相关专业1、抗菌素药物临床应用制度2、疑难、危重、死亡病例讨论制度B制度建设3、不良事件报告制度符合B并：1、卒中患者管理制度（上报、登记、随访）2、住院时间超过30天的患者管理与评价制度3、医疗质量管理与持续改进制度 A各项指标符合要求：(20分）

根据《临床路径管理指导原则（试行）施方案。管理方案。导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。制度，并组织落实。开展临床路径管理（根程。据本院本科室实际情况，制定并实施临床路6.将临床路径与单病种质量管理工作纳径）。有临床路径工作入规范临床诊疗行为、加强质量管理的组织体系，将实施“临重要内容。床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床7.有指定的部门负责上述工作。 C诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。将推进规范诊疗、临床路径符合“C”，并管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续1.开展临床路径的科室和病种符合相关

要求。单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。B医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。符合“B”，并：路径患者入组率、入组后完成率符合要求。实行病种规范管理，有完整的管理资A料。3.有信息化支持临床路径管理。4.持续改进有成效。各项指标符合要求：理。C作。将对口支援基层医疗机施系统的技术指导、人才培养及管理帮构（基层医院）工作纳扶。入目标责任制与年度工4.参与支援基层医院服务纳入各级人员作计划，有实施方案，晋升考评内容。专人负责； 符合“C”，并：职能部门加强对口支援工作监督管理B。提高帮扶效果。符合“B”，并：通过对口帮扶，受援基层医院科室能力A建设取得显著成效。各项指标符合要求：社会活动

有对本地区人群开展脑卒中健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。有接受各级行政部门指令或医院、科 C室自发组织的社会公益活动。目统一的禁烟标志。 开展健康教育与健康促开展健康教育与健康促健等多种形式的公益性社会活动符合“C”，并：开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。B符合“B”，并：A医院达到无烟医院标准。各项指标符合要求：由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范。住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。C6.根据病情，选择适宜的临床检查。出入院诊断符合率〉符合“C”，并：95%1.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。2.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。3.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。B4.出入院诊断符合率〉95%符合“B”，并：1.相关部门提供信息支持服务。A2.各项指标符合要求：“先抢救、后付费”。得到及时救治。建立急危重症患者抢救协作协调机得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通 C。建立急性脑卒中的急诊服务流程。关制度与程序，并落实。急危重抢救成功率〉符合“C”，并：95%1.急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。2.3.对危重患者实行多学科联合会诊。危重抢救工作由主治医师及以上人员B主持与负责。有年度的培训计划并组织落实。急危重抢救成功率〉95%符合“B”，并：A进行追踪与成效评价，有持续改进。各项指标符合要求：监控管理规定。C100%。要内容之一。要内容之一。质控活动，有记录。根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量符合“C”，并：实施监控与评价。能考核，并有反馈。系统。B析、反馈及整改措施。符合“B”，并：甲级病历率≥90%，无丙级病历。A进行追踪与成效评价，有持续改进。各项指标符合要求：对科室出院患者平均住院日有明确的要求。 有缩短平均住院日的具体措施。对住院时间超过30理与评价。4.平均住院日〈21天。对科室出院患者平均住院日有明确的要求。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价

符合“C”，并：住院日的要求，并落实各项措施。住院时间超过30天的患者进行管理与评价1.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 1.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 B应用“临床路径”缩短患者平均住院日。科室将住院时间超过30作大查房重点，有评价分析记录。4.平均住院日〈15天。符合“B”，并：1.平均住院日〈12天。A2.各项指标符合要求：1.建立病人满意度测评指标体系并开展评价活动。C2.有指定的人员负责本项工作，职责明确。根据患者的服务流程，设计与确定病人满意度测评指标体系，实施社会评价活动符合“C”，并：1.对病人满意度评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施并得到落实。B2.病人满意度调查达到要求符合“B”，并：A持续改进有成效，不断提高满意度。各项指标符合要求：1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。评，促进合理用药。则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗C5.药占比〈50%药占比控制达到要求 符合“C”，并：有超说明书用药管理的规定与程序。每年开展2项以上专项药物临床应B用评价，评价制度。4.药占比〈47%。B”，并：A1.药占比〈45%。2.各项指标符合要求C1、能够行头颅CT检查脑卒中医疗质量控制（共有条款）（25分）

2、能够行血常规、血生化、凝血功能检查3、能行心电图检查符合C并：1、能应用神经功能缺损量表评估病情程度，如NIHSS评分及Glassgow评分有基本的检查及对病情2、能及早对脑卒中患者进行血管功能的评估 查，如颈动脉超声、TCD检查。3、有积极的健康宣教。符合B并：1CT血管影像检查评估血管情况2、有对患者吞咽功能的评估，有防治下 A肢深静脉血栓的措施及记录，能开展早期康复治疗脑梗死或TIA各项指标符合要求：脑卒中医疗质量控制 溶栓（脑梗死或TIA）

尚未开展溶栓治疗，入院48抗血小板聚集药物。并且病历中有记录。有医师资质且接受过专业培训的医务人员给予尿激酶溶栓治疗，并于24CT，无颅内出血，抗血小板或抗凝治疗。对不符合溶栓条件的患者，入院48小时 B内给予抗血小板聚集药物。符合“B”，并：1、符合溶栓条件且在溶栓时间窗内，由具有医师资质且接受过专业培训的医务rt-PA24CT，无颅内出血，抗血小板或抗凝治疗2.对符合溶栓条件且在溶栓时间窗的，由 A具有医师资质且接受过专业培训的医务人员给予动脉溶栓治疗血脂水平的评估及他汀1.常规行血脂检查：包括TC、LDL-C、治疗 HDL-C和TG测定。C2.对血脂异常患者，进行生活干预及药物治疗。符合“C”，并：他汀类药物B。符合“B”，并根据相关检查评价颅内外动脉硬化情A况，启用强化他汀治疗方案。血压控制 各项指标符合要求：1.监测血压，血压升高患者积极干预生C活方式。 2.通过使用降压药物，使血压达标。符合2.通过使用降压药物，使血压达标。符合C并：可以进行动态血压监测，全面了解患者血压情况，根据患者个体情况及并存临床疾病选择合理的降压治疗方案。B符合“B”，并：1.可行皮质醇测定、肾上腺薄层CT扫描、醛固酮测定排除继发性高血压，并由专科医生指导治疗方案。2.进一步评价颅内外动脉是否有狭窄情A况，制定个体化降压方案。血糖管理1.可以监测末梢血糖，行OGTT；2.血糖升高患者给予药物治疗。3.加强宣教：改变生活方式、控制体重C、加强体育锻炼。符合C并：1.行C肽、胰岛素释放试验及胰岛素抗体、糖化血红蛋白检查，根据不同患者制定降糖方案（药物治疗及皮下注射胰岛素治疗）2.进一步评估糖尿病并发症（如：眼底微血管病变、尿微量蛋白等）。3.加强宣教，营养师指导饮食。B符合“B”，并；1.可以监测动态血糖变化情况。2.特殊患者可以给予胰岛素泵治疗。A营养支持1.参考饮食病史、人体测量学及生化学指标来综合评定营养状态。2.通过EN（胃肠道途径）和PN（外周或中心静脉途径）给予营养支持。3.对于不能经口摄食的患者，给予鼻饲管喂养。符合C并：1.用一系列指标，确定营养不良的原因，2.营养支持，如果达不到目标量，即给予补充性肠外营养。3.对于不能经口摄食的患者，给予管饲B喂养（鼻饲管、经皮胃镜下胃造口术）符合“B”，并：医院有独立的营养科，可以配置肠内营A调整营养支持方案各项指标符合要求患者入院后评估病情。轻、中、重及时行血常规、血凝、胸片、心电图、血糖、肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶、尿、便常规+隐血试验等相关指标C检查。维持水电解质、酸碱等内环境平3.患者用力排痰，保持呼吸道通畅，避免着凉，必要时雾化吸入，吸氧；保持会阴清洁，鼓励患者自主排尿，尽可能避免导尿，导尿者严格无菌操作。并发症的处理4.加强心肌保护及抑酸保护胃黏膜治心、利尿。符合C并：1.动态监测血糖、密切观察病情变化，B血糖过高者积极降血糖治疗；慎用肾上腺皮质激素，合理使用止血剂，加强支持治疗，必要时输血；必要时内镜下止2.中枢性发热以物理降温为主，慎用解热3.血液浓缩，穿紧身裤袜；使患肢保持功能位；运动康复科早期即参与治疗。行血培养++养+药敏，根据培养病原菌及药敏结果合理选择抗生素；式选用抗癫痫药物。符合B并：1、对中枢性高热降温不理想者，必要时可用亚低温治疗2、对进行性消化道出血止血无效时，必要时外科手术治疗。3、对脑卒中后抑郁症患者，除给予心理A治疗外，可选用抗抑郁药物应用。对呼吸功能衰竭者必要时可给予呼吸机辅助呼吸程度；C医护人员行饮水试验，评估吞咽情况。符合C并：根据吞咽困难的症状、体征，由专业人员进行评估及筛查（饮水试验、Maann咽能力评估）；B并由康复医师通过针灸及吞咽训练进行康复治疗。符合“B”，并；可以进行电视透视检查吞咽评估、纤维A光学内镜吞咽评估。预防深静脉血栓 1.患者入院后行DVT评分，评估深静脉栓形成的风险。评估是否存在DVT预防的禁忌。启动DVT预防措施。（早期活动、弹力C袜、抗血小板治疗符合C并：静脉血栓。24B内抗栓治疗（溶栓患者除外），符合“B”，并：A危重症患者或有气道受1.监测生命体征，观察患者呼吸频率。累者，须保持患者呼吸道通畅，气道支持、辅助通气累者，须保持患者呼吸道通畅，气道支持、辅助通气

C通畅，监测血氧饱和度。符合C并：气管插管呼吸机辅助呼吸 B符合B并：气管切开呼吸机辅助呼吸 A没有专门从事康复专业人员，但医护人员可以进行早期简单康复的治疗：关节活动度联系、床上良肢位的保持、体位改变等符合C并有：有从事针灸治疗的医师行针灸治疗。有仪器协助康复治疗。 B符合B并有专门从事康复专业的医师对患者制定A个体化康复评估及治疗，并有相应的康复病历记录。健康宣教医护人员在日常查看患者过程中，对患者及看护进行简单的有关卒中病因、治疗、危险因素控制等相关知识的健康教育。符合“C”，并：1.有专人从事健康教育工作，定期对住院B患者及家属集中进行授课，并制作健康教育宣传资料。符合“B”，并：1对卒中患者通过移动终端进行管理，定A期发送关于卒中病因、治疗、危险因素控制等相关知识。脑出血各项指标符合要求：1，一般治疗：维持生命体征稳定、处理并发症，一般治疗：维持生命体征稳定、处理并发症脑卒中医疗质量控制（脑出血）2.控制血压、血糖、体温3.控制脑水肿、降颅压 C符合C并：绝对卧床、保持呼吸道1.语言及吞咽功能评估通畅，生命体征稳定2.深静脉血栓和肺栓塞的预防 B早期康复治疗，良肢位摆放健康宣教及对病情预后的评估出血量较大或有再次出血时有神经外 A科的评估，必要时手术治疗蛛网膜下腔出血脑卒中医疗质量控制（蛛网膜下腔出血）各项指标符合要求：绝对卧床、保持呼吸道1