医疗卫生法律法规及医院工作制度

医疗卫生法律法规及

医院工作制度

眉山市人民医院医务科干尧鳘第一页，共六十一页。医疗卫生法律法规和规章制度医疗卫生法律（十部）1、《中华人民共和国人口与计划生育法》2、《中华人民共和国药品管理法》3、《中华人民共和国传染病防治法》4、《中华人民共和国食品卫生法》5、《中华人民共和国执业医师法》6、《中华人民共和国献血法》7、《中华人民共和国红十字会法》8、《中华人民共和国国境卫生检疫法》9、《中华人民共和国职业病防治法》10、《中华人民共和国母婴保健法》第二页，共六十一页。医疗卫生法律法规和规章制度医疗卫生法规（十六部）1、《麻醉药品和精神药品管理条例》2、《医疗用毒性药品管理办法》3、《艾滋病防治条例》4、《病原微生物实验室生物安全管理条例》5、《放射性同位素与射线装置放射防护条例》6、《公共场所卫生管理条例》7、《医疗废物管理条例》8、《医疗机构管理条例》第三页，共六十一页。医疗卫生法律法规和规章制度医疗卫生法规（十六部）9、《血液制品管理条例》10、《医疗事故处理条例》11、《中华人民共和国药品管理法实施条例》12、《突发公共卫生事件应急条例》13、《中华人民共和国中医药条例》14、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》15、《放射性药品管理办法》16、《人体器官移植条例》第四页，共六十一页。医疗卫生法律法规和规章制度卫生部规章（十九部）1、《处方管理办法》2、《医疗广告管理办法》3、《医疗机构管理条例实施细则》4、《卫生系统内部审计工作规定》5、《卫生信访工作办法》6、《医院感染管理办法》7、《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》8、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》9、《医师外出会诊管理暂行规定》10、《国家突发公共卫生事件应急预案》第五页，共六十一页。医疗卫生法律法规和规章制度卫生部规章（十九部）11、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》12、《放射诊疗管理规定》13、《医疗事故技术鉴定暂行办法》14、《药品不良反应报告和监测管理办法》15、《中华人民共和国护士管理办法》16、《医师执业注册暂行办法》17、《医师资格考试暂行办法》18、《医疗机构病历管理规定》19、《医师定期考核管理办法》第六页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）1、首诊负责制度2、危重病人抢救制度3、分级护理制度4、临床药事管理制度5、处方制度6、查对制度7、病历书写基本规范8、三级医师查房制度9、会诊制度10、疑难病例讨论制度11、手术前讨论制度12、临床用血审核制度13、值班、交接班制度14、转院、转科制度15、死亡病例讨论制度16、病案管理制度第七页，共六十一页。《中华人民共和国传染病防治法》第三条本法规定的传染病分为甲类、乙类和丙类。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指：......。丙类传染病是指：......。第八页，共六十一页。《中华人民共和国传染病防治法》第四条对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。第九页，共六十一页。《中华人民共和国传染病防治法》第三十一条任何单位和个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当及时向附近的疾病预防机构或者医疗机构报告。第十页，共六十一页。《中华人民共和国传染病防治法》第五十二条......。医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。.......。第十一页，共六十一页。《中华人民共和国传染病防治法》第六十九条......；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；......：第十二页，共六十一页。《中华人民共和国传染病防治法》第八十条本法自2004年12月1日起施行。第十三页，共六十一页。《中华人民共和国执业医师法》第八条第十四页，共六十一页。《中华人民共和国母婴保健法》第十五页，共六十一页。《麻醉药品和精神药品管理条例》第十六页，共六十一页。《医疗废物管理条例》第十七页，共六十一页。《医疗机构管理条例》第十八页，共六十一页。《血液制品管理条例》第十九页，共六十一页。《医疗事故处理条例》第二十页，共六十一页。《中华人民共和国传染病防治法实施办法》第二十一页，共六十一页。《处方管理办法》第二十二页，共六十一页。《医院感染管理办法》第二十三页，共六十一页。《医师外出会诊管理暂行规定》第二十四页，共六十一页。《医疗事故技术鉴定暂行办法》第二十五页，共六十一页。《医疗机构病历管理规定》第二十六页，共六十一页。《医师定期考核管理办法》第二十七页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）1、首诊负责制度2、危重病人抢救制度3、分级护理制度4、临床药事管理制度5、处方制度6、查对制度7、病历书写基本规范8、三级医师查房制度9、会诊制度10、疑难病例讨论制度11、手术前讨论制度12、临床用血审核制度13、值班、交接班制度14、转院、转科制度15、死亡病例讨论制度16、病案管理制度第二十八页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）1、首诊负责制度首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊的病人，特别是对急、危重病人检查、诊断、治疗计划、转科和转院等临床工作的全面负责。对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、必要的检查后再转到有关科室治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

第二十九页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）

2、危重病人抢救制度重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科二线人员。可能涉及到法律纠纷的，及时要报告有关部门。参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从抢救主持人的医嘱。安排专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。第三十页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）

3、分级护理制度分为一、二、三级护理及特别护理四种

一级护理的病情依据：1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。一级护理的护理要求：1.严格卧床休息......。2.......。3.......，对危重患者每15～30分钟巡视一次，......，做好各项护理记录。4.......，............。5.......，防止交叉感染。6.准确及时进行各项治疗护理，......。第三十一页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）4、临床药事管理制度毒性药品必须实行“五专”(即专人、专柜加锁、专帐、专册、专用处方)管理。对抗菌药物进行分级管理，执行《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》。医师和药学专业技术人员在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的原则。医师应掌握患者的病情、药物的药理作用、适应症、不良反应，结合药动学、药效学，正确选用药物品种、剂型、规格。第三十二页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）5、处方制度

执业医师有处方权，经医务科审查，字样留于药剂科及药房。执业助理医师在执业医师指导下工作。

药剂人员不得擅自修改处方，如处方错误应通知医师更改后配发。具有麻醉药品处方资格的执业医师，可授予麻醉药处方权。处方一律用钢笔书写，......，如涂改须医师在涂改处签字。急诊病人必须用急诊处方。医师处方要自己签名，不准代签......。

普通处方、急诊处方、儿科处方保存一年；毒性药品处方保存二年；麻醉处方保存三年。第三十三页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）6、查对制度

临床科查对制度（“三查七对”）

手术室查对制度消毒供应室查对制度

检验科室查对制度（血库查对制度）病理科查对制度

影像科查对制度理疗科及针灸室查对制度功能科查对制度

药房查对制度第三十四页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）7、病历书写基本规范基本要求：客观、真实、准确、及时、完整；

住院病历书写应当使用医院统一规定的蓝黑墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用黑色签字笔；病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；

本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；

抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；

签署同意书第三十五页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）7、病历书写基本规范门（急）诊病历书写要求及内容：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟；住院病历书写要求及内容：

入院记录应当于患者入院后24小时内完成；

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；阶段小结；抢救记录的抢救时间应当具体到分钟；出院记录在患者出院后24小时内完成；

红色墨水标注“取消”字样并签名。第三十六页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）8、三级医师查房制度科主任、每周查房1—2次。主治医师每日查房一次。

住院医师每日查房至少2次。

对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、（副）主任医师临时检查病人。第三十七页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）9、会诊制度科内会诊：主治医师主动提出

科间会诊：门诊会诊；病房会诊（会诊单）急诊会诊：在特别情况下，可电话邀请。院内会诊：会诊单上填写时间（具体到分钟）院外会诊：科主任提出申请、主持。外出会诊：第三十八页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）10、疑难病例讨论制度如果病员入院1周内，诊断仍不明确的病例，应进行疑难病例讨论。

讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。

讨论时，由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，然后共同检查病员，与会者充分讨论，最后（副）主任医师或者科主任归纳总结。

综合意见记入病程记录，纳入病案。第三十九页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）11、手术前讨论制度凡中等以上、难度较大的择期手术和新开展的手术，必须进行手术前讨论。讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。讨论内容：术前诊断、拟定的手术方案、预计术中可能出现的意外及其并发症、以及相应的预防措施，术后选择预防性使用抗菌素的种类、给药途径和时间。术前讨论的结论应及时记入病案。第四十页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）12、临床用血审核制度凡输任何血液及血液成分应由主治医师以上人员审查签字，均须与患者或患者亲属签写“输血同意书”；临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由临床科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

急诊用血后应当按照以上要求补办手续。第四十一页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）13、值班、交接班制度

值班人员必须坚守岗位，认真履行职责

院值班制度科（室）值班制度

急诊科值班制度护理交、接班制度

医技科室值班制度药剂科值班制度总务值班制度设备科值班制度第四十二页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）14、转院、转科制度

转院的必要性、可能发生的风险如实告知患者或者监护人，签字。

急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。

途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录；转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况；转入的科室书写接受记录，并及时进行检查治疗。第四十三页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）15、死亡病例讨论制度凡死亡病例，......应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会，已做尸体解剖者，可结合临床病理讨论会一并举行。（副）主任医师或者科主任主持，科室或病区全体医护人员参加。讨论会先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过、死亡原因以及工作中可能存在的缺陷等。与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳总结。综合意见记入死亡讨论结果栏内，并注明讨论时间。第四十四页，共六十一页。医院工作制度（十六个核心制度）16、病案管理制度病历是病人的医疗档案永久保存病员