生殖内分泌疾病

生殖内分泌疾病第一页，共67页。生殖内分泌相关疾病DysfunctionalUterineBleeding

功能失调性子宫出血（功血）Amenorrhea

闭经PolycysticOvarianSyndrome（PCOS）

多囊卵巢综合征PremenarcheSyndrome(经前期综合征)PerimenopauseSyndrome(围绝经期综合征)Hyperprolactinemia(高催乳激素血征)第二页，共67页。正常月经机制▷下丘脑－垂体－卵巢轴(hypothalamic-pituitary-ovarianaxis,HPOA)调节和反馈正常▷卵巢正常（有足够始基卵泡和对Gn正常的反应性）▷子宫完整，子宫内膜对雌、孕激素有正常反应性▷下生殖道通畅第三页，共67页。第四页，共67页。异常子宫出血（一）月经过多（menorragia）经量过多（hypermenorrhea）子宫不规则过多出血（menometrorrhagia）子宫不规则出血（metrorrhagia）周期经期经量规则延长过多（>7天）（>80ml）规则正常过多不规则延长过多不规则可延长不太多月经过多:正常月经周期内过多的子宫出血。子宫不规则出血:出血时间在正常月经周期内。第五页，共67页。异常子宫出血（二）月经频发（polymenorrhea）：周期少于21天。月经稀发（oligomenorrhea）：周期长度超过35天。月经过少（hypomenorrhea）：月经稀疏，出血少于2天。接触性出血（contactbleeding)：性交后出血，排除宫颈癌等。月经频发:不规则出血间隔时间短第六页，共67页。Dysfunctionaluterinebleeding(DUB)

功能失调性子宫出血

（功血）

第七页，共67页。定义调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，无全身及内外生殖器质性病变。第八页，共67页。发病机理Anovulatorydysfunctionaluterinebleeding(无排卵性功血)（85%）Puberty青春期（20%）：H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟；大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷；FSH呈持续低水平；无促排卵性LH高峰形成Perimenopause绝境过渡期（50%）：卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下；卵泡发育受阻Childbearingperiod生育年龄（30%）：内在/外在的干扰，如心理因素，环境因素，压力的存在等。第九页，共67页。Anovulatory（无排卵）（1）breakthroughbleeding(雌激素突破出血)：

子宫内膜受单一E刺激而无孕酮对抗引起;（2）withdrawalbleeding(雌激素撤退出血)：子宫内膜在单一E的刺激下持续增生，因一批卵泡闭锁导致E，内膜失去E支持剥脱出血。

内膜过厚，脆性↑内膜修复困难血管结构功能异常子宫内膜出血自限性机制缺陷局部因子异常：PGs

凝血、纤溶异常第十页，共67页。Ovulatorymenstrualdysfunction(排卵性月经失调)（15%）Lutealphasedefect(LPD)(黄体功能不全)

异常的FSH/LH或者比值异常,LH峰值低或者排卵峰后LH低脉冲缺陷.Irregularsheddingofendometrium(子宫内膜不规则脱落）

HPOA异常，黄体萎缩不全第十一页，共67页。病理学不排卵Endometrialhyperplasia(子宫内膜增生症)simplehyperplasia(单纯型增生)

complexhyperplasia(复杂型增生)atypicalhyperplasia(不典型增生)Proliferativephaseendometrium(增生期子宫内膜)Atrophichyperplasia

(萎缩型子宫内膜)排卵性月经异常LPD：P↓→分泌期腺体分泌不良Irregularsheddingofendometrium(子宫内膜不规则脱落)：P低量持续→不规则脱落，混合型第十二页，共67页。临床表现不排卵：症状:子宫不规则出血出血特征:（1）不规则:周期，持续时间（2）不能自行停止（3）经量不定（4）无痛经（5）贫血“三不一无一贫”第十三页，共67页。排卵性月经失调Lutealphasedefect(LPD)(黄体功能不全)（1）周期缩短,黄体期<11d（2）不孕（3）反复自发流产（4）诊断性刮宫：黄体期子宫内膜缺陷，分泌反应落后2日Irregularsheddingofendometrium(子宫内膜不规则脱落）（1）经期延长，出血量多（2）诊断性刮宫:月经第5天增生期子宫内膜与分泌期子宫内膜共存（3）基础体温双向型，但高温相延长至下一月经周期

(4)血E2,P,BBT,诊断性刮宫,

宫颈粘液评分有助于诊断第十四页，共67页。诊断病史体格检查辅助检查（1）血液检测

（2）HCG（3）子宫内膜活检/刮宫术(D&C)：止血，病理学诊断（4）超声或者宫腔镜检查:除外宫腔内疾病（5）排卵功能检测（6）其他：宫颈细胞学检测第十五页，共67页。排卵功能检测1.B超监测卵泡发育和排卵2.BBT(基础体温测定)3.阴道细胞涂片4.宫颈粘液评分5.子宫内膜活检6.血激素:E2,P7.尿和血LH8.腹腔镜第十六页，共67页。ultrasounddetectsfolliclesandovulation第十七页，共67页。2.基础体温测定双相体温第十八页，共67页。第十九页，共67页。第二十页，共67页。LowE2stateHighE2state第二十一页，共67页。Insler宫颈评分法－－―――――――――――――――――－－－－－

项目评分0123粘液量无颈管内颈管口见粘液溢出宫颈口拉丝度无<4cm4~10cm>10cm结晶无少量细条状羊齿状典型结晶宫颈口闭裂隙部分开放开张(瞳孔样)

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宫颈粘液拉丝度第二十二页，共67页。第二十三页，共67页。ProliferativeEndometrium(增生期子宫内膜)SecretoryEndometrium(分泌期子宫内膜)第二十四页，共67页。分泌期内膜－示核下空泡第二十五页，共67页。第二十六页，共67页。鉴别诊断妊娠相关疾病出血性疾病生殖道疾病内分泌疾病激素类药品使用不当第二十七页，共67页。无排卵性功血的处理一般处理:

抗炎，纠正贫血,止血的同时增强营养.药物治疗：激素疗法治疗原则:

（1）止血,（2）调整周期（3）促排卵

（1）止血：8h见效、24-48h基本止血，超过96h考虑诊断更改;合理剂量，渐减量，持续无出血20天。雌激素：适于无排卵型青春期功血。常用药物及方法：妊马雌酮、乙烯雌酚、戊酸雌二醇孕激素：体内有一定E水平，药物性刮宫，甲羟孕酮、炔诺酮雄激素：增强收缩，单用效差，适于绝经过渡期功血。联合用药：避孕药、三合激素第二十八页，共67页。（2）

调整周期：雌、孕序贯法（人工周期）：青春期、生育期，低E2

雌、孕联合法（避孕药）：生育期、高E2、绝经过渡期后半周期法（孕激素）：青春期、绝经过渡期（3）促进排卵：针对有生育要求的妇女

Clomiphenecitrate,CC(氯米芬)Humanchorionicgonadotropin,HCG(绒促性素)Humanmenopausalgonadotropin,HMG(尿促性素)Folliclestimulatinghormone，FSH(卵泡刺激素),FSH-HP，r-FSH

Gonadotropinreleasinghormoneagonist,GnRHa(促性腺激素释放激素激动剂)

第二十九页，共67页。手术处理:诊刮术:适用于急性大出血或者子宫内膜癌高危因素的功血患者子宫内膜切除术：经量多的绝境过渡期功血，经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血子宫切除术：各种治疗效果不佳，患者知情选择接受子宫切除术第三十页，共67页。月经异常的处理促卵泡发育—CC,HMG+hCG,Ergolactin(溴隐停)促LH峰—hCG5000-10000U促进黄体功能—progestogen,10mg促进黄体分解

—progestogen第三十一页，共67页。第三十二页，共67页。Amenorrhea闭经第三十三页，共67页。定义原发性闭经：5%≥16岁，第二性征已发育，尚无月经来潮；或≥14岁，无第二性征，无月经来潮)继发性闭经：95%

月经停止6个月，或自身3个周期以上第三十四页，共67页。分类按激素分

（1）按FSH水平分▷高FSH闭经：血清FSH>30IU/L，提示卵巢功能衰退

▷低FSH闭经：FSH、LH<5IU/，提示病变在下丘脑或垂体

（2）按雌激素水平分

▷

Ⅰ度闭经：子宫内膜已受一定雌激素影响，用孕激素后有撤退性出血（黄体酮试验）

▷

Ⅱ度闭经：体内雌激素水平低落，子宫内膜菲薄或萎缩，用孕激素后不出现撤退性出血

（3）按催乳素水平分：高泌乳素血症“4-Compartment”(按解剖部位分)Outflowtract——Ovary——Anteriorpituitary——Hypothalamus

中枢神经-下丘脑－垂体－卵巢－子宫第三十五页，共67页。FSHLHEstradiolClassificationExamplesH-P障碍青春前期,压力，过度运动NLNLNLH-P异常不排卵/PCOS卵巢障碍绝经/卵巢早衰（POF）HormonalApproach第三十六页，共67页。发病机理原发性闭经多由遗传学原因或先天性缺陷引起体内有一定雌激素水平则第二性征发育正常或接近正常体内无雌激素分泌则第二性征缺乏第三十七页，共67页。性腺先天性发育不全

占原发性闭经35％性腺发育不全、卵泡缺如、性征幼稚、雌激素水平低下，属高促性腺激素闭经，75％染色体异常，25％染色体正常

①染色体异常最常见Turner’ssyndrome

X染色单体45,XO：性腺发育不全、第二性征发育不良；特殊体型：身材矮小（<150CM),盾胸、蹼颈、后发际低;继发性闭经见于嵌合体45,XO/46XX，或X短臂、长臂缺失等②单纯性腺发育不全（染色体正常）46，XX条索状性腺46，XY条索状性腺（Swyer综合征）第三十八页，共67页。

对抗性卵巢综合征:

卵巢具有始基卵泡和初级卵泡，形态饱满卵巢对FSH不敏感，可能存在FSH受体缺陷卵泡无分泌雌二醇功能，血FSH升高女性第二性征接近正常，女性维持性征的雌激素来自卵巢间质在高LH刺激下产生雄烯二酮外周转化

第三十九页，共67页。继发性闭经1.

下丘脑性闭经

（55%）：最常见,功能性为主，GnRH脉冲分泌频率、幅度、量的异常均可致闭经。

①精神应急性：创伤、紧张、环境改变②体重下降、神经性厌食③长期过剧运动：体脂减少减肥药④药物：可逆性利血平、氯丙嗪下丘脑多巴胺垂体PRL

避孕药抑制下丘脑GnRH⑤颅咽管瘤：瘤体压迫垂体柄，下丘脑GnRH和多巴胺运送受抑制⑥Kallmann综合征（嗅觉缺失综合症）下丘脑GnRH先天性分泌缺陷伴有嗅觉丧失或减退低促性腺激素性性腺功能减退原发闭经、无性征发育、内生殖器分化正常第四十页，共67页。2.垂体性闭经（20%）：①垂体肿瘤:催乳激素细胞肿瘤,致闭经溢乳综合征②垂体梗死（Sheehansyndrome):

由于产后出血和休克导致垂体急性梗塞和坏死，使腺垂体丧失正常功能引起一系列腺垂体功能低下的症状，包括:

产后无乳、脱发、低促性腺激素闭经,生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退症状如低血压、畏寒、嗜睡等。③空蝶鞍综合征：蝶鞍隔破坏，蛛网膜下腔向蝶鞍延伸，蝶鞍充满脑脊液第四十一页，共67页。3.卵巢性闭经（20%）XOsyndromeorabsence(先天性性腺发育不全或缺如)：Turner’ssyndromeprematureovarianfailure，POF(卵巢早衰)Ovarieshistoclasiaorresection(卵巢组织破坏或切除)Ovariesfunctionaltumor(卵巢功能性肿瘤)polycysticovarysyndrome,PCOS(多囊卵巢综合征)第四十二页，共67页。POF:定义：在40岁以前出现的高促性腺激素（FSH≥40IU/L）伴随低性激素水平(E2≤30pg/ml),临床表现为原发或继发闭经。发生率：

Coulam检查1858例POF，发现40岁妇女1/100发生POF，30岁1/1000

原发闭经POF10%~28%

继发闭经POF4%~18%病因：卵泡耗竭：卵泡起源数缺乏，卵泡闭锁加速X染色体异常半乳糖血症卵泡功能紊乱：酶缺陷，讯号缺陷免疫作用第四十三页，共67页。4.子宫性闭经（5%）先天性无子宫或发育不全(米勒管发育不全综合征）

▷染色体46，xx，内分泌正常，有排卵，第二性征正常▷无子宫、无阴道，少部分始基子宫▷宫内胚胎发育副中肾管中、尾段未发育子宫内膜损伤：如Ashermansyndrome子宫内膜炎症：结核性、感染手术或腔内放疗5.先天性下生殖道发育异常：处女膜闭锁、阴道缺如6.其它内分泌功能异常：甲低、甲亢等第四十四页，共67页。诊断（病因诊断）病史:排除怀孕导致的继发性闭经体格检查以及骨盆检查辅助检查第四十五页，共67页。评估雌激素水平宫颈评分法阴道脱落细胞检查孕激素试验阳性为I度闭经雌激素试验方法：雌孕激素序贯试验有撤退性出血为II度闭经重复试验仍无撤退性出血为子宫性闭经第四十六页，共67页。子宫功能测定子宫内膜活检子宫输卵管碘油造影（HSG）宫腔镜药物撤退性试验卵巢功能测定BBTB超监测卵泡激素测定：E2、P（>15.9nmol/l,提示有排卵),T;FSH>40IU/L提示卵巢功能衰竭宫颈评分法阴道脱落细胞检查第四十七页，共67页。垂体功能测定▷垂体兴奋试验(GnRH刺激试验）：静脉注射GnRH刺激垂体，观察血FSH和LH变化垂体功能正常者刺激后30分钟比基值升高2－4倍反应低下或无反应—垂体功能减退反应亢进－PCOS▷激素：PRL<25ug/L、FSH、LH▷头颅X片、CT其它检查：

染色体,甲状腺,肾上腺功能,腹腔镜,宫腔镜等第四十八页，共67页。闭经的诊断步骤

第四十九页，共67页。治疗全身治疗：饮食调整，心理疗法药物：激素替代

1）抑制PRL：溴隐亭

2）促排卵:CC、GnRH、GnRHa、HMG3）激素替代疗法▷人工周期：用于II度闭经患者，目的维持性征，引起月经，防止骨质疏松▷孕激素：适用于Ⅰ度闭经患者，目的保护子宫内膜▷避孕药：对PCOS有效第五十页，共67页。手术：器质性疾病

1）矫正畸形:处女膜闭锁

2）Ashermansyndrome：粘连分解

3）肿瘤切除术：卵巢功能性肿瘤,垂体肿瘤辅助生殖技术第五十一页，共67页。PolycysticOvarySyndrome

(PCOS)

多囊卵巢综合症第五十二页，共67页。PCOS概要定义：以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群。妇科内分泌临床常见疾患，占生育年龄妇女5-10%，我国的发病率尚缺少全国性、大样本、多中心研究。PCOS临床表现异质性，严重影响生殖功能，且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失常包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。病因至今未明，诊断标准不统一，药物治疗方案混乱，对远期并发症缺乏合理防治措施。PCOS起源：1935Stein-Leventhal描述闭经、多毛和双卵巢囊性增大的无排卵相关综合症（S-L征）。1990NIH制定PCOS诊断标准2003鹿特丹标准肥胖,生育力和PCOS第五十三页，共67页。遗传方面宫内肥胖雄激素环境因素单基因多基因甾体酶类促性腺激素释放激素细胞活素肥胖激素胰岛素基因胰岛素受体多因素相互作用出生体重遗传卵巢基因胎盘因素糖尿病胎盘印记Leptin