术后镇痛研究进展与硬膜外病人自控镇痛的管理

关于术后镇痛研究进展与硬膜外病人自控镇痛的管理第1页，课件共79页，创作于2023年2月一、基本知识1、术后疼痛：是机体对疾病本身或手术创伤所致的一种复杂生理反应。多为较强的急性疼痛，一般可分为躯体痛和内脏痛，并受个体、手术与麻醉等因素的影响。2、疼痛评估：目前对术后疼痛的评估仍以主观评估为主，其中以视觉模拟评分（VAS）为常用，小儿则多用面部表情评分法第2页，课件共79页，创作于2023年2月一、基本知识3、术后镇痛的目的：最大程度地减少手术患者的痛苦，体现人文关怀，改善生活质量；降低手术、麻醉后并发症；加快康复速度和功能转归，有助于功能锻炼；缩短住院时间，从而降低住院费用第3页，课件共79页，创作于2023年2月一、基本知识4、术后镇痛的基本原则（1）据手术性质、部位和患者耐受程度，在麻醉尚未消失前尽早预防性给药。（2）多种作用机制不同的方法与药物协同应用的多模式平衡镇痛。（3）阶梯、序贯式用药，最大限度地降低药物不良反应。（4）严密观测、评估，适时调控镇痛的有效性并减少并发症。第4页，课件共79页，创作于2023年2月弱阿片类镇痛剂强阿片类药剂一、基本知识5、多模式镇痛是指在术后镇痛过程中，采取作用不同疼痛机制或不同受体的多种方法联合镇痛，以其达到镇痛作用协同或相加，减少各自用药量，从而降低相关副作用的目的。非甾体镇痛剂第5页，课件共79页，创作于2023年2月一、基本知识6、病人自控镇痛泵（PCA）是应用微电脑或特殊材料制作的一次使用，能够由患者自行调控的体内给药装置。其特点是在医师设定的范围内，患者自己按需要调控镇痛药的时机和剂量，达到不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下个体化镇痛要求的目的。第6页，课件共79页，创作于2023年2月一、基本知识7、PCA的优点:(1)适应个体镇痛需求及药物反应的巨大差异，提高镇痛满意度，降低相关并发症。（2）改变传统用药方法，减轻医护人员的劳动强度，提高术后镇痛的安全性。（3）显著提升手术后病人的生活质量，符合人文关怀医疗的发展趋势。第7页，课件共79页，创作于2023年2月一、基本知识8、PCA主要参数与意义：（1）负荷剂量：PCA开始时首次用药的剂量，须能够达到快速镇痛需要的血药浓度并使病人达到无痛状态。（2）PCA用药剂量：使用PCA过程中病人出现疼痛时一次追加的剂量。（3)锁定时间：是指2次PCA用药有效间隔时间，在此时间内按压指令无效，是避免药物过量的安全设置。（4）背景输注：为维持稳定的有效的镇痛效果而设置的持续注药剂量。第8页，课件共79页，创作于2023年2月一、基本知识9、PCA临床应用分类及特点：（1）PCEA：效果确切，并发症及药物副反应轻，为目前公认的有效术后镇痛方法。（2）PCIA：起效快，镇痛效果确切，但用药量大，副作用明显，并发症发生率高。（3）皮下PCA：操作简单，管理方便，适用于PCIA或PCEA效果不佳或不能实施者。（4）外周神经旁PCA：适用于四肢手术镇痛，效果确切，副作用小，但操作要求高。第9页，课件共79页，创作于2023年2月一、基本知识10、PCEA应用禁忌征：（1）患者拒绝：不理解、经济困难（2）置管部位感染：可发生扩散与种植（3）椎体病变：肿瘤转移、强直脊柱炎（4）凝血功能异常：血小板低、PT延长（5）合并心肺疾病：严重心衰、COPD（6）患者不能合作：语言障碍、肢体残疾第10页，课件共79页，创作于2023年2月二、研究进展一、术后疼痛机制——外周敏感化形成机制钾H+5－HT细胞因子血清素P物质嘌呤肿瘤坏死因子缓激肽组织胺前列腺素类神经激肽组织损伤炎症交感神经末梢敏感转导敏感性炎症介质高阈伤害性感受器低阈伤害性感受器第11页，课件共79页，创作于2023年2月外周敏感化形成机制第12页，课件共79页，创作于2023年2月二、研究进展一、术后疼痛机制——中枢敏感化的形成机制伤害性感受传入背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高调节反应性疼痛（机械性异常疼痛）低阈机械受体（Aβ纤维）第13页，课件共79页，创作于2023年2月第14页，课件共79页，创作于2023年2月中枢敏感化机制示意图第15页，课件共79页，创作于2023年2月吗啡外周与中枢镇痛药作用的机制第16页，课件共79页，创作于2023年2月二、研究进展二、超前镇痛——机制1、改变传入冲动的传入过程，包括扩大接受区或降低脊髓神经元兴奋性的阈值。2、改变反复刺激C纤维引起的脊髓神经元反应性增强作用（“上发条”效应）3、增强机体吗啡肽基因的表达。据此机制定义为：在伤害性刺激发生之前采取有效地措施降低CNS的兴奋性，减轻整个伤害刺激过程中的外周敏感化或中枢敏感化作用，进而减少刺激后镇痛药的用量的方法。第17页，课件共79页，创作于2023年2月二、研究进展二、超前镇痛——方法1、麻醉前使用非甾体类镇痛消炎药或麻醉性镇痛药，提高手术病人的痛阈值。2、推广应用神经阻滞技术，尤其是全硬联合麻醉技术，有效阻滞有害操作的传导。3、有效评估术前病人心理、经济与社会状况，强化医患沟通，降低其心理阈值。4、麻醉前30分钟使用镇静剂量的镇静剂，消除手术病人的心理紧张、恐惧心理。第18页，课件共79页，创作于2023年2月二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用当今PCEA代表性配方：阿片类药物-局麻药复合剂。优点：★减轻疼痛特别是活动时疼痛。

★减少阿片类镇痛药的副作用。

★提前恢复腹部手术的胃肠功能。

★减少肺部并发症。第19页，课件共79页，创作于2023年2月二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用硬膜外腔使用阿片类制剂产生镇痛作用的三种方式（1）脑脊液---脊髓以上大脑内阿片受体（2）全身吸收入血---脊髓以上大脑内阿片受体（3）弥散---脊髓背角罗氏胶质区第20页，课件共79页，创作于2023年2月二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用脊髓背角发现阿片受体以后，硬膜外应用阿片类药物是硬膜外镇痛的一次革命。阿片类药物作用于脊髓背角突触前与突触后，影响伤害性剌激传入的调理，而不引起运动或交感神经阻滞。第21页，课件共79页，创作于2023年2月二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用

硬膜和蛛网膜脊髓背角阿片受体

阿片类药镇痛血液大脑阿片受体脑脊液第22页，课件共79页，创作于2023年2月二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用

吗啡不易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，一旦透过蛛网膜到达脑脊液，在脑脊液中滞留时间相对较长，更易向头侧扩散。吗啡与阿片受体亲和力强，有强的镇痛作用。芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，易透过蛛网膜到达脑脊液，在穿过脊髓时易在脊髓白质被吸收而只有部分到达灰质。第23页，课件共79页，创作于2023年2月二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用总结

吗啡芬太尼舒芬太尼阿芬太尼雷米芬太尼硬膜外腔适合适合适合？？（短期）（药效低）蛛网膜适合适合适合？？下腔（药效低）第24页，课件共79页，创作于2023年2月二、研究进展

阿片类药并非是全能的镇痛药，具有一定的“封顶效应”，其镇痛作用不再随剂量的增加而增加，但副作用增加，所以应联合给药。最佳配方是否是：阿片类药物+局麻药？第25页，课件共79页，创作于2023年2月二、研究进展

研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予布比卡因，仍有30%的患者需用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压。上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予布比卡因或罗比卡因，也出现类似现象。下腹部手术后经硬膜外导管给予布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。第26页，课件共79页，创作于2023年2月Chaurin等及Miguel等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异。研究进展

药物选择

阿片类药物病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论32[A]阿芬太尼PCEA250ug单次胸椎腹部大手术静脉PCA250ug单次量无明显差异硬膜外组阿芬太尼用量减少50[B]苏芬太尼0.2ug·kg-1·

h-1PCEA持续输注腰椎腹部大手术静脉苏芬太尼0.2ug·h-1无明显差异阿片类药剂量无差异ReferencesAChauvinM,HongnatJM,MourgeonE,lebraultC,BellenfantF,AlfonsiP.Equivalenceofpostoperativeanalgesiawithpatient-controlledintrravenousorepiduralalfentanil.AnesthAnalg1993:76:1251-8BMiguelR,BarlowI,MorrellM,ScharfJ,SanusiD,FuE.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology1994;81:346-52第27页，课件共79页，创作于2023年2月

经胸部硬膜外导管联合给予4～12mg·h-1的布比卡因与吗啡50ug·ml-1[A]、二乙酰吗啡80ug·ml-1[B]、芬太尼10ug·ml-1[C]、或苏芬太尼1ug·ml-1[D]均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从25～45mg·h-1显著降低到4～12mg·h-1[E]。研究进展

第28页，课件共79页，创作于2023年2月

近来研究表明，联合应用布比卡因8mg·h-1与芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13mg·h-1与芬太尼25ug·h-1经硬膜外导管持续以9ml·h-1的速度注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用[A]

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研究进展

药物选择阿片与局麻药联合给药ReferencesCuratoloM,SschniderTW,Petersen-FelixS,etal.Adirectsearchproceduretooptimizecombinationsofepiduralbupivacaine,fentanyl,andclonideineforpostoperativeanalgesia.Anesthesiology2000;92:325-37第29页，课件共79页，创作于2023年2月

新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗哌卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ug·ml-1时，0.2%罗比卡因与0.125%布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异[A]。

研究进展

药物选择阿片与局麻药联合给药ReferencesBertiM,FanelliG,CasatiA,etal.Patientsupplementedepiduralanalgesiasftermajorabdominalsurgerywithbupivacaine/fentanylorropivacaine/fentanyl.CanJAnaesth2000;47:27-32第30页，课件共79页，创作于2023年2月

Ballantyne等[A]单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部。

研究进展

穿刺置管部位ReferenceA.BallantyneJC,CarrDB,deFerrantiS,etal.Thecomparativeeffectsofpostoperativeanalgesictherapiesonpulmonaryoutcome:cumulativemeta-analysesofrandomized,controlledtrials.AnesthAnalg1998;86:598-612第31页，课件共79页，创作于2023年2月

诸多研究显示[A,B,C,D]，胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸部手术后的镇痛效果，并且可在切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类药物，可减少下肢的运动神经与交感神经阻滞。研究进展

穿刺置管部位ReferenceA.CrewsJC,etal.Acomparisonoftheanalgesicefficacyof0.25%levobupivacainecombinedwith0.005%morphine,0.25%levobupivacainealone,or0.005%morphinealoneforthemanagementofpostoperativepaininpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1999;89:1504-9B.DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupivacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5C.LiuD,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10D.LowsonSM,etal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52第32页，课件共79页，创作于2023年2月

近年来人们还认识到，胸部硬膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用方面具有重要意义，从而减轻交感神经对心血管和胃肠道的不良作用。

研究进展

穿刺置管部位ReferenceRolfN,VanAkenH.Physiologyandpathophysiologyofthoracicsympatheticblocade.ThoracicEpiduralAnaesthesia.Bailliere’sClinAnaesthesiol1999;13:1-7第33页，课件共79页，创作于2023年2月

WoolfCJＷ等研究认为，为了达到超前镇痛，必须提供良好的镇痛以抑制中枢敏化，或使中枢敏化不会延至术后。

研究进展

镇痛时机ReferenceWoolfCJ,ChongM-S.Preemptiveanalgesia-treatingpostoperativepainbypreventingtheestablishmentofcentralsensitization.AnesthAnalge1993;77:362-79第34页，课件共79页，创作于2023年2月

研究显示，在切皮前或切皮后给予布比卡因与吗啡[A]或单独给予布比卡因[B]，术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇痛效果并无显著差异。只有少数研究认为超前镇痛具有明显的效果[C]。

研究进展

镇痛时机ReferenceA.DahlJB,etal.Influenceoftimingontheeffectofcontinuousextraduralanalgesiawithbupivacaineandmorphineafgermajorabdominalsurgery.BrJAnaesth1992;69:4-8B.AguilarJL,etal.Pre-emptiveanalgesiafollowingepidural0.5%bupivacaine.Inthoracotomy.RegAnesth1994;19:72C.WuCT,etal.Pre-incisionalepiduralketamine,morphineandbupivacainecombinedwithepiduralandgeneralanaesthesiaprovidespre-emptiveanalgesiaforupperabdominalsurgery.ActaAnaesthesiolScand2000;44:63-8第35页，课件共79页，创作于2023年2月

术后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持稳定的镇痛水平，并最大程度地减少因间断推注而引起的心血管与呼吸系统不良作用。

Duncan等研究显示，与同时间内持续推注同等量的局麻药相比，下腹部手术后单独间断推注局麻药的镇痛效果较好，并且可最大程度地减轻感觉的减退，但是两组患者咳嗽时镇痛评分无差别[A]。上腹部手术患者联合局麻药与阿片类药物宜选择单次推注或持续推注尚有待研究。

研究进展

给药方式单次推注和持续推注

ReferenceDuncanLA,etal.Comparisonofcontinuousandintermittentadministrationofextraduralbupivacaineforanalgesiaafterlowerabdominalsurgery.BrJAnaesth1998;80:7-10第36页，课件共79页，创作于2023年2月KomatsuH[A]等研究认为，局麻药与阿片类联合应用时背景剂量具有重要作用。该研究显示胃切除术患者应用背景剂量的PCEA在减轻咳嗽时疼痛方面优于单纯PCEA。

研究进展

给药方式背景剂量ReferenceKomatsuH,etal.Comparisonofpatient-controlledepiduralanalgesiawithandwithoutbackgroundinfusionaftergastrectomy.AnesthAnalg1998;87:907-10第37页，课件共79页，创作于2023年2月

除了联合应用局麻药与阿片类药物外，还可选择氯胺酮、咪唑安定、可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应用以提高硬膜外镇痛效果。研究进展

给药方式辅助药物

病例数配方穿刺点手术类型加辅助药物组镇痛效果91[A]PCEA吗啡+布比＋E4ug.ml-1胸椎大手术氯胺酮400ug.·ml-1氯胺酮组效果佳24[B]芬太尼＋布比胸椎上腹和胸部手术肾上腺素2ug·ml-1E组效果佳24[C]吗啡＋布比胸椎下腹部手术可乐定18.75ug·h-1镇痛佳，但是易产生低血压100[D]芬太尼＋布比＋PCEA芬太尼胸椎下腹部手术可乐定2,3或4ug·ml-15ml·h-120ug·h-1可乐定镇痛佳，但是易产生低血压第38页，课件共79页，创作于2023年2月联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小剂量氯胺酮(400ug·ml-1)可有效地改善胸部大手术后的镇痛效果[A]，但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的研究，硬膜外辅助氯胺酮的应用并不广。胸部硬膜外辅助应用可乐定（10～20ug·h-1）后可改善下腹部手术后的镇痛效果[B,C]，但是低血压的发生率明显增加，从而对监护要求提高，这样亦影响了可乐定的应用。亦有将咪唑安定、维拉帕米与布比卡因联合应用，但是缺少关于该类药与局麻药－阿片类药物联合应用的研究结果。

研究进展

给药方式辅助药物

ReferenceA.ChiaY-Y,etal.Addingketamineinamultimodalpatient-controlledepiduralregimenreducespostoperativepainandanalgesicconsumption.AnesthAnalg1998;86:1245-9B.MogensenT,etal.Epiduralclonidineenhancespostoperativeanalgesiafromacombinedlow-doseepiduralbupivacaineandmorphineregimen.AnesthAnalg1992;75:607-10C.PaechMJ,etal.Postoperativeepiduralinfusion:arandomized,double-bline,dose-findingtrialofclonidineincombinationwithbupivacaineandfentanyl.AnesthAnalg1997;84:1323-8第39页，课件共79页，创作于2023年2月

Breivik等[A]

研究显示，小剂量肾上腺素（2ug·ml-1）与0.1%布比卡因（10mg·h-1）－芬太尼(20ug·h-1)联合应用可显著改善胸部或腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效果，最大地减轻感觉阻滞，并且可明显地降低血浆芬太尼浓度。该作者[B]应用于6000多名患者的结果显示其安全性很好，并无肾上腺素引起血管收缩而造成的安全性问题。

研究进展

给药方式辅助药物

ReferenceA.NiemiG,Breiyik,etal.Adrenalinemarkedlyimprovesthoracicepiduralanalgesiaprocucedbyalow-doseinfusionofbupivacaine,fentanylandadrenalineaftermajorsurgery.ActaAnaesthesiolScand1998;43:897-909B.BreivikH,NiemiG,etal.Safeandeffectivepostoperativepainrelief:introductionandcontinuousquality-improvementofcomprehensivepostoperativepainmanagementprogrammes.Bailliere’sClinAnaesthesiol1995;9:423-60第40页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外镇痛引起的严重神经并发症发生率

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外药物应用相关的不良后果第41页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

严重神经并发症发生率

硬膜外镇痛引起的永久性神经损害罕见，所以难以估计其发生率。

Kane[A]分析了5万例接受硬膜外麻醉的患者，其中只有3例患者出现永久性下肢无力（0.006%）。

Aromaa等[B]对芬兰6年间接受硬膜外麻醉17万例患者的回顾性研究显示,有9例患者出现了严重并发症(0.005%),其中1例下肢瘫痪，1例永久性马尾综合征，1例腓神经麻痹，1例神经学缺陷，2例细菌性感染，2例与麻醉药液相关的急性毒性反应，1例硬膜外阿片类药物过量。

ReferenceA.KaneRE.Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia.AnesthAnalg1981;60:150-61B.AromaaU,LahdensuuM,CozanitisDA.SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987-1993.Astudybasedonpatientinsuranceclaims.ActaAnaesthesiolScand1997;41:445-52第42页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

严重神经并发症发生率

法国一项前瞻性的研究[A]显示，30413例硬膜外麻醉患者严重并发症的发生率为0.04%，其中3例心跳骤停，4例惊厥，6例神经系统损害。Dahlgren和Tornebrandt报告9232例硬膜外麻醉患者永久性神经损害的发生率为0.03%[B]，约为Kane[C]和Aromma[D]报告的10倍。ReferenceA.AuroyY,etal.Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia.Anesthesiology1997;87:479-86.B.DahlgrenN,etal.Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia.Afollow-upof18,000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears.ActaAnaesthesiloScand1995;39:872-80C.KaneRE.Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia.AnesthAnalg1981;60:150-61D.AromaaU,LahdensuuM,CozanitisDA.SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987-1993.Astudybasedonpatientinsuranceclaims.ActaAnaesthesiolScand1997;41:445-52第43页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜穿破直接损伤短暂性神经病变

第44页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜穿破ReferenceA.GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization.Anesthesiology1997;86:55-63;B.Garcia-SanchezMJ,etal.Chronicsubduralhematomasecondarytoanaccidentalduralpunctureduringlumbarepiduralanesthesia.RevEspAnestesiolReanim1996;43:327-9C.DiemunschP,etal.Bilateralsubduralhematomafollowingepiduralanesthesia.CanJAnaesth1998;45:328-31D.AshKm,etal.Pneumocephalusfollowingattemptedepiduralanaesthesia.CanJAnaesth1991;38:772-4E.LinHY,etal.Pneumocephalusandrespiratorydepressionafteraccidentalduralpunctureduringepiduralanalgesia-acasereport.ActaAnaesthesiolSin1997;35:119-23硬膜穿破发生率为0.32～1.23%[A,]，可引起病人头痛。硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害，但是这种情况罕见[B]。利用推注生理盐水观察阻力消失感的发生率要低于空气[C]。应用空气来体会阻力消失感还可能引起气脑[D]，导致严重的并发症[E]。

第45页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜穿破ReferenceA.JacksonKe,etal.Suspectedvenousairembolismduringepiduralanesthesia.Anesthesiology1991;74:190-1B.JenningsAl,etal.Epiduralcomplicationsandacaseofmalignantmeningitis.PalliativeMed1997;11:483-6C.FuruyaA,etal.Interpleuralmisplacementofanepiduralcatheter.JClinAnesth1998;10:425-6D.ZauggM,etal.Accidentalpleuralpuncturebyathoracicepiduralcatheter.Anaesthesia1998;53:69-71

利用生理盐水体会阻力消失感还可减少硬膜穿破后因应用空气而引起气脑和其它并发症的发生率[A,B]，其中最为关注的是脊髓与神经根压迫和静脉空气栓塞。也有在硬膜外置管时意外穿破胸膜的报告[C,D]，如血胸。

第46页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果直接损伤ReferenceA.BrmagePR,etal.Paraplegiafollowingintracordinjuctionduringattemptedepiduralanesthesiaundergeneralanesthesia.RegAnesthPainMed1998;23:104-7B.GradyRE,etal.Neurologiccomplicationsafterplacementofcerebrospinalfluiddrainagecathetersandneedlesinanesthetizedpatients:implicationsforregionalanesthesia.MayoPerioperativeOutcomesGroup.AnesthAnalg1999;88:388-92

穿刺针或硬膜外导管对脊髓或外周神经的直接损伤极为罕见，但是时有临床报道。为避免神经损伤，硬膜外导管常常在患者清醒时放置[A]。Grady等[B]对530名接受神经外科手术患者在全麻后放置脑脊液引流针或引流管的研究显示，患者在术后短期内或术后一年内并无一例神经损伤，支持硬膜外导管在全麻以后放置。第47页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果短暂性神经病变ReferenceA.AuroyY,etal.Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia:resultsofaprospectivesurveyinFrance.Anesthesiology1997;87:479-86B.TanakaK,etal.Extensiveapplicationofepiduralanesthesiaandanalgesiainauniversityhospital:incidenceofcomplicationsrelatedtotechnique.RegAnesth1993;18:34-8C.XieR,etal.SurveyoftheuseofepiduralanalgesiainChina.ChinMedJ1991;104:510-5

短暂性神经病变在最后完全恢复者较为常见，但是相对而言仍不常发生。

Auroy等[A]在法国主持的一项前瞻性研究表明，30413例硬膜外麻醉患者中有5例神经根病变(0.016%)，其中50%以上者在3个月内完全恢复。与以前的结果类似：即Tanaka等[B]报告17439例中短暂性神经病变4例（0.023%），中国Xie等[C]报告1304214例中短暂性神经病变170例(0.013%)

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第48页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果短暂性神经病变ReferenceA.GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization.Anesthesiology1997;86:55-63B.PetersonKL,etal.Areportoftwohundredtwentycasesofregionalanesthesiainpediatriccardiacsurgery.AnesthAnalg2000;90:1014-9C.LaquintoJm,etal.Increasedneurologiccomplicationsassociatedwithpostoperativeepiduralanalgesiaaftertibialfracturefixation.AmJOrthop1997;26:604-8D.HorlockerTT,etal.Doespostoperativeepiduralanalgesiaincreasetheriskofperonealnervepalsyaftertotalkneearthroplasty:AnesthAnalg1994;79:495-500

其它一些报道的发生率为0.24～0.56%[A]。新近Peterson等[B]报道小儿患者的发生率高达3%，但是例数较少。胫骨骨折固定术后等病人硬膜外镇痛时神经并发症较高[C]。但是，回顾性研究证实，在全膝关节置换术后腓神经麻痹与硬膜外镇痛无显著关联[D]。

第49页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外血肿感染导管迁移

第50页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

硬膜外导管放置时刺破硬膜外静脉的发生率约为3～12%[A]。但是，随后发生硬膜外血肿而导致神经损伤者极为罕见。如果不能早期诊断与治疗，可导致不可逆性截瘫。临床硬膜外血肿的发生率尚不明确，但是其发生率似有增加趋势，这可能与凝血功能改变患者应用区域麻醉有所增加有关，特别应用低分子量肝素的患者。

ReferenceA.SchwanderD,etal.Heparinandspinalorepiduralanesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesthReanim1991;10:284-96第51页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

差异大。Vandermeulen等[A]分析18项研究20万例硬膜外镇痛患者，无一例发生硬膜外血肿。Stafford-Smith[B]分析13项研究85万硬膜外麻醉或硬膜外镇痛患者，只有3例患者（0.0004%）出现血肿。Dahlgren和Tornebrandt[C]报告9232例硬膜外留置导管的患者，有3例硬膜外血肿（0.03%）。报道发生率最高的是1014患者有2例（0.2%）[D]。在综合分析以上数据后，Tryba[E]认为硬膜外镇痛后脊髓血肿发生率约为1:150000。ReferenceA.VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77B.Stafford-SmithM.Impairedhaemostasisandregionalanaesthesia.CanJAnaesth1996;21:338-41C.DahlgrenN,etal.Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia.Afollow-upof18,000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears.ActaAnaesthesiolScand1995;39:872-80D.ScottDA,etal.Postoperativeanalgesiausingepiduralinfusionsoffentanylwithbupivacaine.Anesthesiology1995;83:727-37E.TrybaM.Epiduralregionalanesthesiaandlowmolecularheparin:pro.AnasthesialintensivemedNotfallmedSchmerzther1993;28:179-81第52页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

仔细分析硬膜外血肿的病例可揭示许多与之相关的潜在危险因素，其中血液内稳态异常和(或)应用抗凝剂为显著的危险因子，特别是应用抗凝剂与置入和拔除导管时间相关。

第53页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

Vandermeulen等[A]分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊髓血肿患者指出，42例（68%）有血液内稳态异常，其中30例接受过肝素，12例凝血疾病或接受抗血小板药物、抗凝剂或溶栓剂治疗；46例实施硬膜外麻醉，其中32例放置硬膜外导管，而该32例患者中有约50%的脊髓血肿是立即发生在拔除导管后，其中有9例拔除硬膜外导管时其肝素浓度处于治疗水平。这证明硬膜外血肿的发生并不仅仅与放置硬膜外导管有关，而且同样与拔除导管有关。有报道17例产科病人硬膜外置管后出现硬膜外血肿，其中14例（82%）有出血素质[B]

。ReferenceA.VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77B.SageDJ.Epidurals,spinalsandbleedingdisordersinpregnancy:areview.AnaesthIntensCare1990;18:319-26第54页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

也有研究认为脊髓血肿与应用抗凝药或抗血小板药物治疗无关。但是自从低分子量肝素(LWMH)常规用作预防性抗血栓形成药以来，人们的观点有大大的改变[A]。

ReferenceA.HorlockerTT,etal.Neuraxialblockandlow-molecular-weightheparin:balancingperioperativeanalgesiaandthromboprophylaxis.RegAnesthPainMed1998a;23:164-77第55页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药②静脉或皮下注射标准肝素③低分子量肝素④抗血小板药物

充分抗凝状态下不应放置和拔除硬膜外导管。应用低剂量华法令（3～5mg/日）前，硬膜外留置导管还是相对安全的[A]。国际正常化比率(INR)小于1.4时拔除硬膜外导管亦属安全[B]。

ReferenceA.HorlockerTT,etal.Postoperativeepiduralanalgesiaandoralanticoagulanttherapy.AnesthAnalg1994;79:89-93.B.WuCL,etal.Oralanticoagulantprophylaxisandepiduralcatheterremoval.RegAnesth1996;21:517-24.第56页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药②静脉或皮下注射标准肝素③低分子量肝素④抗血小板药物血管手术病人在严密监测凝血状态的前提下，硬膜外导管放置60分钟后可安全地给予全身肝素化[A]；当肝素浓度低的情况下拔除硬膜外导管亦属安全。皮下注射小剂量肝素的患者应用硬膜外镇痛是安全的[B]。

ReferenceA.RaoTL,etal.Anticoagulationfollowingplacementofepiduralandsubarachnoidcatheters:anevaluationofneurologicsequelae.Anesthesiology1981;55:618-20B.SchwanderD,etal.Heparinandspinalorepiduralanesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesthReanim1991;10:284-96第57页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药②静脉或皮下注射标准肝素③低分子量肝素④抗血小板药物

美国至少报道了40例预防性应用LWMH患者在椎管内麻醉后发生了脊髓血肿[A]。该血肿的发生可能与术中或术后早期给予LWMH、一天两次给予LWMH以及合用抗血小板药物治疗有关，而欧洲则遵守较为严格的治疗指南。欧洲地区指南中新的推荐方案为：24小时给予LWMH一次，在给药后或下一次给药前12小时时放置或拔除硬膜外导管[B]。

ReferenceA.HorlockerTT,etal.Spinalandepiduralblockadeandperioperativelowmolecularweightheparin:smoothsailingontheTitanic.AnesthAnalg1998b;86:1153-6B.SchroederDR.Statistics:detectingarareadversedrugreactionusingspontaneousreports.RegAnesthPainMed1998;23:183-9第58页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药②静脉或皮下注射标准肝素③低分子肝素④抗血小板药物一般认为在接受抗血小板药物治疗时放置硬膜外导管仍属较安全的[A,B]。这得到许多研究结果支持[C]。

ReferenceA.Anonymous.CLASP:arandomisedtrialoflow-doseaspireinforthepreventionandtreatmentofpre-eclampsiaamong9364pregnantwomen.CLASPCollaborativeGroup.Lancet1994;343:619-29B.HorlockerTT,etal.Preoperativeantiplatelettherapydoesnotincreasetheriskofspinalhematomaasociatedwithregionalanesthesia.AnesthAnalg1995;80:303-9C.HorlockerTT,etal.Doespreoperativeantiplatelettherapyincreasetheriskofhemorrhagiccomplicationsassociatedwithregionalanesthesia?AnesthAnalg1990;70:631-4第59页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果

感染

硬膜外腔感染可以是外源性的，即经污染的器具或药物所致，或内源性的，即机体菌血症导致穿剌部位细菌种植所致。此外，导管可以作为导芯将穿剌部位皮肤感染引至硬膜外腔。感染可以导致脑膜炎（硬膜穿破的情况下）或硬膜外脓肿形成，造成脊髓压迫。

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硬膜外导管留置引起的不良后果

感染丹麦对17372例硬膜外置管患者的前瞻性研究显示，其硬膜外脓肿发生率为1／1930[A]。其他类似报道的发生率为2:13000至2:2000[B,C]。丹麦的研究提示，硬膜外脓肿患者的导管留置平均时间较长，大部分患者伴有一种或多种免疫功能低下疾病（恶性肿瘤、多发伤、糖尿病、慢性阻塞性呼吸疾病等），而且大部分患者围手术期接受抗凝治疗。导管留置2天以内者无一例发生硬膜外脓肿。以往研究亦提示大部分硬膜外感染患者有免疫功能低下[D]。硬膜外脓肿患者约有50%可引起永久性神经功能缺陷[E]，可能由于明确硬膜外脓肿诊断到治疗需要较长时间。

ReferenceA.WangLP,etal.Incidenceofspinalepiduralabscessafterepiduralanalgesia:anational1-yearsurvey.Anesthesiology1999;91:1928-36B.KindlerC,etal.Extraduralabscesscomplicatinglumbarextraduralanaesthesiaandanalgesiainanobstetricpatient.ActaAnaesthesiolScand1996;40:858-61C.RygnestadT,etal.Postoperativeepiduralinfusionofmorphineandbupivacaineissafeonsurgicalwares.ActaAnaesthesiolScand1997;41:868-76D.DuPenSL,etal.Infectionduringchronicepiduralcatheterization:diagnosisandtreatment.Anesthesiology1990;80:7-10E.WangLP,etal.Incidenceofspinalepiduralabscessafterepiduralanalgesia:anational1-yearsurvey.Anesthesiology1999;91:1928-36第61页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果

感染硬膜外镇痛用于有全身感染或局部感染的患者尚有争议。许多麻醉人员认为败血症是硬膜外麻醉的相对禁忌证。一般认为在未经治疗的菌血症患者不宜留置硬膜外导管[A]。任何有局部或全身感染的患者均可能发生神经轴突感染，这些病人留置硬膜外导管必须密切检测硬膜外感染的发生，同时注意抗生素治疗的效果。应该考虑术中操作所致短暂性菌血症引起神经轴突感染的可能，但是短时间留置导管可能仍属安全。ReferenceA.HorlockerTT,etal.Neurologiccomplicationsofspinalandepiduralanesthesia.RegAnesthPainMed2000;25:83-98

第62页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果

导管迁移

导管放入硬膜外腔后，导管头端可能移动进入蛛网膜下腔或静脉。经导管单次推注药物前必须仔细抽吸。推注含肾上腺素的试验剂量局麻药后病人出现短暂性心动过速，则证实导管进入血管。应用小剂量局麻药与阿片类药物持续注射亦可预防严重并发症，如全脊麻以及神经毒性[A]和惊厥[B,C]等

ReferenceA.LeeDS,etal.Caudaequinasyndromeafterincidentaltotalspinalanesthesiawith2%lidocaine.JClinAnesth1998;10:66-9B.BhateH.Cerebralseizuresduringperiduralanaesthesia(systemicreactionfollowingbupivacaine0.75%).RegAnaesth1983;6:66-8C.MiguelR,etal.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology1994;81:922-3.第63页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外导管留置引起的不良后果

导管迁移

导管意外地置入或移动进入硬膜下腔可引起高平面阻滞，此时可能需要气管插管[A]。据报道，导管进入蛛网膜下腔的发生率为0.15～0.18%[B]，而进入静脉的发生率为0.18%[C]。

ReferenceA.ChauhanS,etal.Unintentionalcombinedepiduralandsubduralblock,Casereport.RegAnesth1995;20:249-51B.SchugSA.etal.Safetyassessmentofpostoperativepainmanagementbyanacutepainservice.Pain1993;55:387-91C.ReadyLB,etal.Postoperativeepiduralmorphineissafeonsurgicalwards.Anesthesiology1991;75:452-6第64页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外药物应用相关的不良后果用药错误呼吸抑制低血压神经毒性运动阻滞

第65页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外药物应用相关的不良后果用药错误术后硬膜外镇痛最常选用的药物为LA、阿片类药物和可乐定。所有这些药物都可能引起严重的不良作用。此外，偶而经导管给药错误有时可导致严重后果，其发生率并不确切。病例报道：经硬膜外导管注入糖水[A]、抗生素[B]、硫喷妥钠[C]和氯化钾[D]（可导致截瘫）以及胃肠外营养液[E]。

ReferenceA.WhiteleyMH,etal.Neurologicsymptomsafteraccidentaladministrationofepiduralglucose.AnesthAnalg1997;84:216-7B.KopaczDJ,etal.Accidentalepiduralcephazolininjection:safeguardsforpatien-controlledanalgesia.Anesthesiology1990;72:944-7C.CayDL.Accidentalepiduralthiopentone.AnaesthIntensCare1984;12:61-3D.KulkaPJ,etal.Inadvertentpotassiumchlorideinfusioninandejpiduralcatheter.Anaesthesist1999:48:896-9E.PatelPC,etal.Accidentalinfusionoftotalparenteralnutritionsolutionthroughanepiduralcatheter.Anaesthesia1984;22:9-14第66页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外药物应用相关的不良后果呼吸抑制硬膜外腔应用阿片类药物最大的、最常见的副作用是呼吸抑制。一些阿片类药物如吗啡具有亲水性的特点，其在CNS内，特别是脑脊液内的滞留时间延长，可能引起药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制。这方面的文献报道很多。瑞典分析了15个麻醉科，估计这种呼吸抑制的发生率为0.24～0.4%，其主要危险因素为70岁以上以及经其它途径给予阿片类药物[A]

。加拿大对56所教学医院的调查显示，这种呼吸抑制的发生率为0.13%[B]。另有七项研究显示，呼吸抑制的发生率为0.24～1.6%[C]。

ReferenceA.GustafssonLL,etal.Adverseeffectsofextraduralandintrathecalopiates:reportofanatinwidesurveyinSweden.BrJAnaesth1982;54:479-86B.ZimmermannDL,etal.PostoperativepainmanagementandacutepainserviceactivityinCanada.CanJAnaesth1993;40:568-75C.BurstalR,etal.Epiduralanalgesia:prospectiveauditof1062patients.AnaesthIntensCare1998:26:165-72第67页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外药物应用相关的不良后果呼吸抑制阿片类药物的选择很重要。硬膜外应用吗啡的呼吸抑制发生率较高，但是，硬膜外吗啡用量小于200ug·h-1时，其呼吸抑制的发生率并不高于其他阿片类药物[A]。芬太尼和二乙酰吗啡为亲脂性，较少引起延迟性呼吸抑制，但是持续给药下的药物剂量也很重要。有3例硬膜外布比卡因与芬太尼20～25ug·ml-1的患者发生严重呼吸抑制[B]。据报道PCEA联合应用芬太尼与局麻药时，呼吸抑制的发生率为0.3%[C]。

ReferenceA.BreivikH,etal.Optimalepiduralanalgesia:Importanceofdrugcombinationsandcorrectsegmentalsiteofinjection.Bailliere’sClinAnaesthesiol1995;9:493-512B.WeightmanWM.Respiratoryarrestduringepiduralinfusionofbupivacaineandfentanyl.AnaesthIntesnCare1991;19:282-4C.LiuSS,etal.Patient-controlledepiduralanalgesiawithbupivacaineandfentanylonhospitalwards:prospectiveexperienceeith1.030srgicalpatients.Anesthesiology1998;88:688-95第68页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外药物应用相关的不良后果低血压

硬膜外腔应用局麻药不仅可阻滞感觉与运动神经，而且可阻滞交感神经，后者可引起低血压。如果阻滞达到支配心脏的交感神经水平，即T1－T5，则可能出现明显低血压与心动过缓，特别是在低血容量状态[A]。低血压的程度取决于实际用药剂量；局麻药浓度越低，对血压的影响越小。

ReferenceA.WangCY,etal.Severebronchospasmduringepiduralanaesthesia.Anaesthesia1993;48:514-5

第69页，课件共79页，创作于2023年2月硬膜外镇痛的管理

硬膜外药物应用相关的不良后果低血压

对约9000例患者硬膜外应用0.0625～0.25%的布比卡因的研究显示[A,B]，低血压发生率为0.7～3%；该发生率与药物浓度有关。

PCEA时低血压发生率为6.8%[C]。常规硬膜外应用可乐定，即单次注射100ug，总量达900ug，可引起明显的血流动力学抑制与镇静[D]。硬膜外联合可乐定20ug·h-1与布比卡因和芬太尼时，可改善静息状态和咳嗽时的镇痛效果，但是亦可造成血流动力学显著变化[E]。ReferenceA.DeLeon-CasasolaOA,etal.Postoperativeepiduralbupivacaine-morphinetherapy.Experiencewith4,227surgicalcancerpatients.Anesthesiology1994;81:368-75B.RygnestadT,etal.Postoperativeepiduralinfusionofmorphineandbupivacaineissafeonsurgicalwards.ActaAnaesthesiolScand1997;41:868-76C.LiuSS,etal.Patient-controlledepiduralanalgesiawithbupivacainean