CRRT治疗中的枸橼酸抗凝

CRRT治疗中的枸橼酸抗凝1目前一页\总数二十九页\编于十一点21概述2作用机制3枸橼酸局部抗凝方案实施4效果评价5不良反应目前二页\总数二十九页\编于十一点3连续性肾脏替代治（CRRT)疗现已广泛在ICU内用于治疗急性肾损伤合理的抗凝技术能够预防体外循环管道中血栓形成，是保证血滤顺利实施的重要前提目前三页\总数二十九页\编于十一点目前四页\总数二十九页\编于十一点

滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成的主要原因（74%）目前五页\总数二十九页\编于十一点6目前六页\总数二十九页\编于十一点CRRT常用的抗凝技术肝素是目前最常用的抗凝剂。它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活IIa（Thombin）、IXa、Xa、XIa、XIIa

静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用有效的拮抗剂—鱼精蛋白临床上使用APTT监测，保证滤器后APTT为正常的1.5~2.0倍肝素目前七页\总数二十九页\编于十一点肝素抗凝的优缺点优点：方便，半衰期短过量时可用鱼精蛋迅速中和在CRRT治疗过程中，一般不被清除缺点：出血发生率高药代动力学多变目前八页\总数二十九页\编于十一点9vandeWetering,J.,etal.,Heparinuseincontinuousrenalreplacementprocedures:thestrugglebetweenfiltercoagulationandpatienthemorrhage.JAmSocNephrol,1996.7(1):p.145-50.由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝增加了这些情况下的出血风险血小板减少(HIT)-抗原抗体反应目前九页\总数二十九页\编于十一点10并且，肝素能与内皮抗凝血酶结合进而抑制抗炎作用、影响局部前列环素的形成，且危害到微循环，因此使用肝素对革兰阴性菌感染的脓毒症患者可能是有害的。Hoffmann,J.N.,etal.,Adverseeffectofheparinonantithrombinactionduringendotoxemia:microhemodynamicandcellularmechanisms.ThrombHaemost,2002.88(2):p.242-52.目前十页\总数二十九页\编于十一点11目前十一页\总数二十九页\编于十一点枸橼酸局部抗凝原理：枸橼酸钠可通过络合钙(IV因子)来降低离子钙浓度，阻断血液凝固补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常枸橼酸钠可被机体充分代谢目前十二页\总数二十九页\编于十一点13目前十三页\总数二十九页\编于十一点枸橼酸局部抗凝图示目前十四页\总数二十九页\编于十一点枸橼酸局部抗凝说明血滤机常规预冲:

肝素盐水根据患者的病情选择适当的治疗模式：

CVVHCVVHDCVVHDF目前十五页\总数二十九页\编于十一点枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液(ACD-A)血液保存液500ml/袋成分分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠294.122.075枸橼酸210.148.038葡萄糖198.1724.5120加注射用水至1000ml目前十六页\总数二十九页\编于十一点准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近于患者处(血泵前)设置血滤机的参数枸橼酸局部抗凝方案目前十七页\总数二十九页\编于十一点ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%~2.5%

泵速(ml/hr)=1.2~1.5×BFR(ml/min)例如：

BFR=120ml/minACD-A泵速=144-180ml/hr枸橼酸局部抗凝方案目前十八页\总数二十九页\编于十一点枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释目前十九页\总数二十九页\编于十一点枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙血滤基础置换液目前二十页\总数二十九页\编于十一点准备10%葡萄糖酸钙及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙初始泵速为8.8~11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)枸橼酸局部抗凝方案目前二十一页\总数二十九页\编于十一点枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测目前二十二页\总数二十九页\编于十一点枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测目前二十三页\总数二十九页\编于十一点枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20~0.40mmol/L维持不变0.41~0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr目前二十四页\总数二十九页\编于十一点枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测动脉标本游离钙从外周动脉或静脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21~1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00~1.20mmol/L维持不变0.90~1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr目前二十五页\总数二十九页\编于十一点每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵（防止枸橼酸进入患者体内）必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内）若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙的泵速枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测目前二十六页\总数二十九页\编于十一点枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒目前二十七页\总数二十九页\编于十一点枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若HCO3增加>10mmol/L需要确认ACD-A输注部位正确