ECMO操作规范与流程

ECMO操作规范与流程1目前一页\总数四十四页\编于十二点2ECMO在呼吸衰竭中的应用1971年，DonaldHill成功使用ECMO抢救一例ARDS患者1975年，NIH组织了第一个使用ECMO抢救ARDS患者的多中心研究——失望的结果在新生儿和儿童领域仍不断发展目前二页\总数四十四页\编于十二点3ECMO在呼吸衰竭中的应用1986年，Gattanoni报告对ARDS患者使用ECMO生存率为49％——重燃希望2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT）2009年H1N1流感目前三页\总数四十四页\编于十二点4ECMO在我们ICU的发展2008年及以前：1例2009年：6例2010年：11例2011年：7例2012年：5例目前四页\总数四十四页\编于十二点5目前五页\总数四十四页\编于十二点6目前六页\总数四十四页\编于十二点7目前七页\总数四十四页\编于十二点8ECMO的适应症

IndicationELSO指南呼吸衰竭：FiO2>90%情况下OI<80，Murray评分3-4分，预计死亡率大于80％心脏衰竭：各种心脏原因（包括心肌梗塞、急性心肌炎、急性瓣膜病变、心脏外科术后等）引起的心源性休克，在足够的血容量或IABP支持下仍无法改善的低心排目前八页\总数四十四页\编于十二点9禁忌症

Contraindication颅内出血，或其他不能接受抗凝的情况高水平机械通气支持（FiO2>90%，Pplat>30cmH2O）7天以上不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病目前九页\总数四十四页\编于十二点10ECMO模式的选择呼吸衰竭，首选VV模式循环支持，首选VA模式目前十页\总数四十四页\编于十二点11流量的选择以达到氧输送为目的婴儿：6ml/kg/min

儿童：4-5ml/kg/min

成人：3ml/kg/min换算支持流量婴儿：100-120ml/kg/min

儿童：80-100ml/kg/min

成人:60-80ml/kg/min目前十一页\总数四十四页\编于十二点12流量的选择管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量目前十二页\总数四十四页\编于十二点13股静脉、颈内静脉——VVECMO双腔导管股静脉、股动脉——VAECMO置管方法：穿刺（首选）or切开对于穿刺的患者，B超或透视会有帮助操作开始前先给予肝素50-100u/kg管道放置

Cannulation目前十三页\总数四十四页\编于十二点14目前十四页\总数四十四页\编于十二点15目前十五页\总数四十四页\编于十二点16目前十六页\总数四十四页\编于十二点17双腔导管（VV-DL）目前十七页\总数四十四页\编于十二点18管道定位第四胸椎上缘横膈水平目前十八页\总数四十四页\编于十二点19预冲好的管道目前十九页\总数四十四页\编于十二点20维持较高的血红蛋白水平DO2=1.34×CO×Hb×SaO2×1090×100％135×85％＝90＝115目前二十页\总数四十四页\编于十二点21ECMO过程中的抗凝常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入监测ACT水平建议维持水平：1.5倍正常值水平（测定机器的参考正常值）一般人肝素的参考起始剂量：10U/kg/hAPTT也可以作为参考：50-65s血小板水平>80,000各种涂层材料的使用目前二十一页\总数四十四页\编于十二点22其他注意事项维持适当的血容量水平、保持引流畅通避免气体栓塞（各个接头紧密结合，膜肺位置低于患者体位）维持适当的体温目前二十二页\总数四十四页\编于十二点23ECMO过程中的并发症和处理目前二十三页\总数四十四页\编于十二点24出血尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACT是否过高，先恢复到1.5倍正常值水平）血小板保持在100,000以上Amicar（氨基己酸）－当有纤溶表现或手术后抑肽酶－血小板功能异常、心脏体循手术后新鲜冰冻血浆目前二十四页\总数四十四页\编于十二点25置管部位出血最常见，尤其在切开置管后导管移位？松动？处理方法：局部压迫观察动脉端引流情况难以止血－外科止血目前二十五页\总数四十四页\编于十二点26粘膜出血鼻腔－填塞口腔气道粘膜直肠痔疮膀胱－选用较大号尿管水囊压迫目前二十六页\总数四十四页\编于十二点27子宫内膜月经－少见即使出现一般较轻、可以自行止血产后出血：首先排除宫腔内残留物气囊压迫止血子宫切除目前二十七页\总数四十四页\编于十二点28消化道出血常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血想办法明确出血部位：内镜、介入内镜下止血或介入下止血必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态目前二十八页\总数四十四页\编于十二点29颅内出血致命的并发症撤离ECMO外科手术目前二十九页\总数四十四页\编于十二点30咯血垂体后叶素、EACA纤支镜：引流、明确出血部位、局部处理降低ACT水平介入钳夹气管插管，等待出血自行停止？目前三十页\总数四十四页\编于十二点31ECMO支持下介入止血目前三十一页\总数四十四页\编于十二点32当所有方法均不能止血时－－停用肝素、鱼精蛋白对抗提高血流量、使用较短的管道材料的发展使无肝素时间可以更长目前三十二页\总数四十四页\编于十二点33溶血定义：血游离血红蛋白升高（正常<10mg/dl）浓茶样尿、黄疸原因：泵（离心泵较少见）引流不畅（动脉端负压低于300mHg）血栓形成（泵、膜肺）回流不畅（管径过小、静脉压过高）处理：保持引流顺畅，适当抗凝，更换部件目前三十三页\总数四十四页\编于十二点34血栓形成膜肺、泵、管道目前三十四页\总数四十四页\编于十二点35血浆渗漏

处理输血浆维持循环尽快更换膜肺目前三十五页\总数四十四页\编于十二点36肺栓塞ECMO治疗过程中的并发症ECMO用于支持肺栓塞患者使用V-AECMO支持目前三十六页\总数四十四页\编于十二点37气压伤再尽量降低呼吸机通气压力水平小量气胸（压缩小于50％，没有对循环造成影响）－－等？大量气胸（压缩大于50％或有循环改变）－－引流（做好充分准备），穿刺放小管接负压，甚至停机几小时至数天目前三十七页\总数四十四页\编于十二点38管道移位脱出可导致致命性结果引血端：空气栓塞、离心泵失效回血端：瞬间大出血预防是关键：固定管道，定期检查紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，尽快重新留置管道目前三十八页\总数四十四页\编于十二点39空气进入管道原因：接头漏气管道穿孔、脱出三通接头的不正常开放膜肺位置过高膜肺中气体流量过大压力过高处理：保持管道位置定期认真检查各个接头膜肺一般放置于低于病人的位置不能堵塞膜肺的排气口气流流量不能过大目前三十九页\总数四十四页\编于十二点40目前四十页\总数四十四页\编于十二点41断电一般机器有半小时左右的储电改为手动运转暂停水箱工作目前四十一页\总数四十四页\编于十二点42ECMO的撤离目前四十二页\总数四十四页\编于十二点43患者的评估基础疾病控制心肺功能有恢复迹象开