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文档简介
消化系统病例分析-9
临床技能课程组---谢敏
学习目标1、掌握临床常见病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2、能对临床病例进行正确分析,拟定合理诊疗方案病历摘要
葛××,男,49岁。主诉:间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年,加重1年,呕血、黑便5小时。
患者10年前始出现上腹部不适,以右上腹为甚,伴食欲不振、乏力,症状时轻时重,未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加重,伴双下肢水肿、腹胀,口服利尿剂后好转,以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重,尿量较以往明显减病历摘要少,1天前进食硬质食物后感上腹不适,入院前5小时患者呕血约500ml,排柏油样黑便1次,量约200ml,伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗,前来我院急诊,为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等,食欲不振、睡眠及精神欠佳,尿量每日约500ml,体重近一个月增加2.5kg。病历摘要
既往否认肝炎、结核等传染病史,无长期服药史,否认血吸虫疫区久居史.偶饮少量啤酒,不吸烟。父亲因肝硬化去世,一妹患慢性乙型肝炎。
体格检查:T36.8℃,P98次/分,R20次/分,Bp80/50mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚、查体合作,面色晦暗;皮肤黏膜及巩膜无黄染,胸前可见3枚蜘蛛痣,有肝掌;双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心界无扩大,心率98次/分,心律齐,病历摘要心脏各瓣膜区未闻及杂音;腹部膨隆,腹壁静脉无明显曲张,肝肋下未及,脾肋下4cm,边缘钝,质中,肝脾区无叩击痛,腹部移动性浊音(+),液波震颤(+),肠鸣音活跃,8次/分;脊柱四肢活动正常;双下肢II度可凹性浮肿。
实验室检查:
血常规:WBC2.1×109/L,Hb80g/L,Hct32%,Plt71×109/L;
据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、
进一步检查与治疗原则。(计分100分)。病历摘要参考答案及评分标准
一、初步诊断(15分)
乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期,并食管静脉曲张破裂出血(仅答出“肝硬化”或“肝硬化失代偿期”扣7分,未答出“食管胃底静脉破裂出血”扣5分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)(20分)
1、中年男性,因间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年,加重1年,呕血、黑便5小时而入院。
2、乙型肝炎家族史;
3、10年前始出现消化道症状;1年前症状加重伴双下肢水肿及腹胀;1个月来尿量明显减少,体重增加2.5kg;1天前进食硬质食物史,5小时前排柏油样黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。
参考答案及评分标准
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)(20分)
4.神志清楚,血压下降;有蜘蛛痣及肝掌;腹部膨隆、脾脏肋下4cm,移动性浊音阳性,有液波震颤;肠鸣音活跃。
5.实验室检查:血常规:WBC2.1×109/L,Hb80g/L,Hct32%,Plt71×109/L;
参考答案及评分标准、三、鉴别诊断(20分)
1、与其他病因引起的肝硬化鉴别:如丙型肝炎肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。(回答出上述鉴别诊断中任意2种疾病得8分)(8分)参考答案及评分标准、三、鉴别诊断(20分)
2、与引起腹水的相关疾病鉴别:结核性腹膜炎、慢性肾炎及肾功能不全、腹膜肿瘤或转移癌、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征及自身免疫病等。(回答出上述鉴别诊断中任意2种疾病得6分)(6分)
参考答案及评分标准、三、鉴别诊断(20分)
3、与其他引起上消化道出血的原因鉴别:消化性溃疡、急性胃黏膜病变、消化道肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、急性重症胰腺炎、血液系统疾病、消化道血管畸形,尿毒症等。(回答出上述鉴别诊断中任意2种疾病得6分)(6分)参考答案及评分标准四、进一步检查(20分)1、肝功能、凝血功能。(5分)
2、肝炎病毒学检查。(2分)3、HBV-DNA。(2分)4、纤维化检查。(1分)参考答案及评分标准四、进一步检查(20分)5、腹腔穿刺液检查。(3分)6、腹部B超或腹部CT。(2分)7、电子胃镜。(3分)8、肝活检检查。(2分)参考答案及评分标准五、治疗原则(25分)1、加强一般治疗,延缓其进程。(2分)
2、保护或改善肝功能。(8分)3、腹水的治疗。(6
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