消化系统病例分析9

消化系统病例分析-9

临床技能课程组---谢敏

学习目标1、掌握临床常见病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2、能对临床病例进行正确分析，拟定合理诊疗方案病历摘要

葛××，男，49岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时。

患者10年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时轻时重，未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减病历摘要少，1天前进食硬质食物后感上腹不适，入院前5小时患者呕血约500ml，排柏油样黑便1次，量约200ml，伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗，前来我院急诊，为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日约500ml，体重近一个月增加2.5kg。病历摘要

既往否认肝炎、结核等传染病史，无长期服药史，否认血吸虫疫区久居史.偶饮少量啤酒，不吸烟。父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

体格检查：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，Bp80/50mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚、查体合作，面色晦暗;皮肤黏膜及巩膜无黄染，胸前可见3枚蜘蛛痣，有肝掌;双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心界无扩大，心率98次/分，心律齐，病历摘要心脏各瓣膜区未闻及杂音;腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，脾肋下4cm，边缘钝，质中，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音(+)，液波震颤(+)，肠鸣音活跃，8次/分;脊柱四肢活动正常;双下肢II度可凹性浮肿。

实验室检查：

血常规：WBC2.1×109/L，Hb80g/L，Hct32%，Plt71×109/L;

据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、

进一步检查与治疗原则。(计分100分)。病历摘要参考答案及评分标准

一、初步诊断（15分）

乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期，并食管静脉曲张破裂出血（仅答出“肝硬化”或“肝硬化失代偿期”扣7分，未答出“食管胃底静脉破裂出血”扣5分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（20分）

1、中年男性，因间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时而入院。

2、乙型肝炎家族史;

3、10年前始出现消化道症状;1年前症状加重伴双下肢水肿及腹胀;1个月来尿量明显减少，体重增加2.5kg;1天前进食硬质食物史，5小时前排柏油样黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。

参考答案及评分标准

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（20分）

4.神志清楚，血压下降;有蜘蛛痣及肝掌;腹部膨隆、脾脏肋下4cm，移动性浊音阳性，有液波震颤;肠鸣音活跃。

5.实验室检查：血常规：WBC2.1×109/L，Hb80g/L，Hct32%，Plt71×109/L;

参考答案及评分标准、三、鉴别诊断（20分）

1、与其他病因引起的肝硬化鉴别：如丙型肝炎肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。（回答出上述鉴别诊断中任意2种疾病得8分）（8分）参考答案及评分标准、三、鉴别诊断（20分）

2、与引起腹水的相关疾病鉴别：结核性腹膜炎、慢性肾炎及肾功能不全、腹膜肿瘤或转移癌、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征及自身免疫病等。（回答出上述鉴别诊断中任意2种疾病得6分）（6分）

参考答案及评分标准、三、鉴别诊断（20分）

3、与其他引起上消化道出血的原因鉴别：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、消化道肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、急性重症胰腺炎、血液系统疾病、消化道血管畸形，尿毒症等。（回答出上述鉴别诊断中任意2种疾病得6分）（6分）参考答案及评分标准四、进一步检查（20分）1、肝功能、凝血功能。（5分）

2、肝炎病毒学检查。（2分）3、HBV-DNA。（2分）4、纤维化检查。（1分）参考答案及评分标准四、进一步检查（20分）5、腹腔穿刺液检查。（3分）6、腹部B超或腹部CT。（2分）7、电子胃镜。（3分）8、肝活检检查。（2分）参考答案及评分标准五、治疗原则（25分）1、加强一般治疗，延缓其进程。（2分）

2、保护或改善肝功能。（8分）3、腹水的治疗。（6