ADA糖尿病诊治指南

2009年ADA糖尿病诊治指南目前一页\总数四十五页\编于九点ABCE来自良好随机对照研究的明确证据来自良好队列研究或病例对照研究的支持证据来自对照差或无对照研究的支持证据专家共识和临床经验指南中的循征分级标准DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98目前二页\总数四十五页\编于九点糖尿病伴高血压相关治疗建议目前三页\总数四十五页\编于九点糖尿病患者高血压发病率高高血压在糖尿病人群中的患病率40%-55%40%-60%中国发达国家患病率中国高血压防治指南目前四页\总数四十五页\编于九点中国糖尿病防治指南DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-94.高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高 高血压＋糖尿病＝事件增加目前五页\总数四十五页\编于九点糖尿病伴高血压强化降压循证依据UKPDS研究HOT研究：糖尿病亚组分析SHEP研究：糖尿病亚组分析Syst-Eur研究：糖尿病亚组分析目前六页\总数四十五页\编于九点UKPDS严格控制血压更多降低事件风险糖尿病相关终点视力恶化视网膜进展变化糖尿病相关死亡心衰卒中微血管病变较低血压水平与较高相比的风险下降比例(%)24%32%56%44%37%34%47%P=0.004P=0.019P=0.004P=0.013P=0.009P=0.003P=0.003UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-720.目前七页\总数四十五页\编于九点HanssonL,etal.HOTStudyGroup.Lancet.1998;351(9118):1755-62事件数(每一千例患者/年)主要心血管事件心血管死亡心梗P=0.005P=0.11P=0.016DBP＜90mmHg(n=501)DBP＜80mmHg(n=499)3020100HOT研究(糖尿病亚组)

严格降压减少心血管事件的发生目前八页\总数四十五页\编于九点-101-51心血管事件下降数/1000人-55%-20%冠心病事件下降比例(%)SHEP研究

糖尿病高血压患者降压后获益更多CurbJD,etal.JAMA.1996;276(23):1886-92.伴糖尿病高血压患者无糖尿病高血压患者P<0.05伴糖尿病高血压患者无糖尿病高血压患者目前九页\总数四十五页\编于九点TuomilehtoJ,etal.NEnglJMed.1999;340(9):677-84所有死亡心血管死亡心血管事件卒中心脏事件治疗组更好糖尿病患者(N=492)0.450.240.310.270.37P=0.04P=0.13P=0.01P=0.02P=0.12校正后的相对风险治疗组更好安慰剂更好非糖尿病患者(N=4203)0.940.870.740.620.7900.51.00.250.501.001.502.00Syst-Eur研究

糖尿病合并高血压患者获益更多目前十页\总数四十五页\编于九点糖尿病患者血压控制目标为：收缩压<130mmHg(C)舒张压<80mmHg(B)血压控制目标建议DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98目前十一页\总数四十五页\编于九点更低的血压值(SBP<120mmHg)是否带来更多获益？目前十二页\总数四十五页\编于九点ACCORD研究是一项糖尿病患者中进行的多中心、随机双盲、对照研究分析更严格的血压控制、血糖控制和血脂控制是否给糖尿病患者带来更多的心血管风险获益共入选10251名患者血压控制对比：SBP控制在<120mmHg和<140mmHg对糖尿病患者心脑血管事件的影响随访4-8年，预计2010年初公布结果ACCORD研究目前十三页\总数四十五页\编于九点SBP130–139mmHg或DBP80–89mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月，若血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗(E)在诊断时或随访过程中，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者，应在生活方式改变的基础上加用药物治疗(A)糖尿病伴高血压治疗建议-1目前十四页\总数四十五页\编于九点糖尿病伴高血压治疗建议-2糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代若需进一步控制血压可加用利尿剂：

eGFR≥30ml/min/1.73m2时，加用噻嗪类利尿剂eGFR<30ml/min/1.73m2时，加用袢利尿剂(C)为降压达标，常需要多个药物(≥2个)进行治疗(B)目前十五页\总数四十五页\编于九点第一步首选ARB/ACEI＋利尿剂＋CCB＋β阻滞剂第二步第三步第四步降压达标糖尿病伴高血压

血压达标降压药物联合用药流程目前十六页\总数四十五页\编于九点糖尿病伴高血压患者治疗建议-3应用ACEI、ARB或利尿剂时，应随访患者肾功能及血钾水平(E)妊娠的糖尿病伴高血压患者，建议血压控制在110–129/65–79mmHg，以利孕妇健康及使胎儿生长所受影响最小化。ACEI和ARB在孕妇中禁忌使用(E)目前十七页\总数四十五页\编于九点MichelBurnier.Circulation2001;103;904-912R.ASMAR.IntJClinPract,March2006,60,3,315–320ARB是糖尿病伴高血压

降压治疗一线用药ARB在JNC7/ESC/ASH/ADA/NKF等多个高血压指南中均推荐为糖尿病伴高血压治疗的一线用药降压疗效确凿，与其他类降压药物相当具有降压以外的靶器官保护作用ARB耐受性好，

依从性高，利于血压的长期控制ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同目前十八页\总数四十五页\编于九点NEVRESKOYLAN,etal.BloodPressure.2005;14(Suppl1):23–31安博维降压疗效与CCB、ACEI相当安博维CCBACEI一个月三个月六个月收缩压＜140mmHg患者比例(%)目前十九页\总数四十五页\编于九点ICE研究：安博维治疗依从性

显著优于其他抗高血压药物*P=0.001；P=0.009,+vs伊贝沙坦除安博维以外的血管紧张素II受体拮抗剂,包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0**43.6*44.7*49.7*51.3+60.8利尿剂(n=422)血管紧张素转换酶抑制剂(n=333)钙拮抗剂(n=466)氯沙坦(n=188)β受体阻滞剂(n=441)血管紧张素II受体拮抗剂(n=374)安博维(n=380)持续服用初始处方单药治疗的患者比例(%)目前二十页\总数四十五页\编于九点阻断RAS更强效更持久安博维治疗糖尿病伴高血压的独特优势降低血压更强效组织RAS循环RAS独立于降压以外的益处肾脏保护贯穿全程目前二十一页\总数四十五页\编于九点BelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66(4):367-73对AT1受体的阻断率(%)安博维缬沙坦氯沙坦安博维阻断AT1受体作用大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍目前二十二页\总数四十五页\编于九点安博维阻断AT1受体作用更强效、更持久使用ARB后收缩压的升高程度(%)氯沙坦缬沙坦安博维*P＜0.05vs安博维****时间(小时)MazzolaiL,etal.Hypertension1999;33(3):850-855

目前二十三页\总数四十五页\编于九点Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453血压下降值(mmHg)P<0.01P<0.01(N=134)(N=131)收缩压舒张压安博维降压疗效显著优于氯沙坦5mmHg收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10％目前二十四页\总数四十五页\编于九点血压下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收缩压舒张压安博维降压效果显著优于缬沙坦(N=211)(N=215)ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-1426mmHg收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10％目前二十五页\总数四十五页\编于九点糖尿病肾病相关治疗建议目前二十六页\总数四十五页\编于九点对于T1DM病程>5年及所有T2DM患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率(E)对于所有成人糖尿病患者，不论其尿白蛋白排泄率在何水平，至少每年测定一次血清肌酐，并应用血清肌酐计算eGFR以及进行性慢性肾脏病分期(E)糖尿病肾病筛查建议目前二十七页\总数四十五页\编于九点微量白蛋白尿的筛查可通过测量随机尿的白蛋白/肌酐比值来完成24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿蛋白尿的筛查目前二十八页\总数四十五页\编于九点分类点收集(μg/mg肌酐)正常<30微量白蛋白尿30-299大量(临床)蛋白尿≥300蛋白尿的分类目前二十九页\总数四十五页\编于九点运动后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高滤过期DM<5年40-50%持续性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年临床蛋白尿期糖尿病肾病

DM15-25年肾功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志目前三十页\总数四十五页\编于九点如果糖尿病患者存在下列情况,慢性肾脏病应归因于糖尿病存在大量白蛋白尿(B)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B)或1型糖尿病病程10年以上(A)AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154目前三十一页\总数四十五页\编于九点除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应该应用ACEI或ARB(A)糖尿病肾病治疗建议-1目前三十二页\总数四十五页\编于九点尚无ACEI和ARB的直接比较，临床试验支持下述观点：对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展(A)对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白尿进展(A)对于T2DM伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全(血肌酐>1.5mg/dl)的患者，ARB显示能够延缓肾病进展(A)如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E)糖尿病肾病治疗建议-2目前三十三页\总数四十五页\编于九点应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。其他药物如利尿剂、CCB和β阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。糖尿病肾病治疗建议-3目前三十四页\总数四十五页\编于九点1型糖尿病糖尿病肾病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果糖尿病肾病6个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿未证实可降低ESRD或血清肌酐加倍等肾脏硬终点

微量白蛋白尿HOPE亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据LavermanGD,etal.JAmSocNephrol2004,15:S64-70ACEI的肾脏保护作用目前三十五页\总数四十五页\编于九点BarnettAH,etal.ActaDiabetol,2005;42:S42–S49ACEI对2型DN的肾脏保护作用循证证据不一致研究N对照组肾功能*蛋白尿微量蛋白尿Ravidetal.94安慰剂维持降低UKPDS758β阻滞剂无差别无差别Estacioetal.470CCB无差别无差别Ruggenentietal.27传统治疗无差别未评价HOPEInvestigators3577安慰剂未评价降低Marreetal.4912安慰剂未评价无差别大量蛋白尿Lebovitzetal.121传统治疗保持降低**Bakrisetal.52CCB无差别无差别β阻滞剂维持降低Ahmadetal.103安慰剂无差别降低Nielsenetal.43β阻滞剂无差别降低Fogarietal.107CCB无差别降低*肾功能用GFR或血肌酐评估；**对微量蛋白尿患者无作用目前三十六页\总数四十五页\编于九点糖尿病肾病微量白蛋白尿

RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要终点事件血肌酐加倍、

ESRD或死亡次要终点事件心血管病发病和死亡

中间终点蛋白尿

肾病进展速度

Burnier,Metal.JofHypertens2006,24:11–25ARB对2型糖尿病肾病的肾脏保护作用证据充足目前三十七页\总数四十五页\编于九点PRIME研究IRMA2研究IDNT研究安博维有效降低微量白蛋白尿安博维有效降低大量蛋白尿和心肾终点事件安博维具有独立于降压以外的肾脏保护作用APRogramforIrbesartan

MortalityandMorbidityEvaluation厄贝沙坦发病率／死亡率评价项目目前三十八页\总数四十五页\编于九点ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博维300mg安博维150mg安慰剂UAE降低比例(%)

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究安博维有效降低微量蛋白尿目前三十九页\总数四十五页\编于九点安博维300mg氨氯地平10mg安慰剂UAE降低比例(%)

(n=569)

(n=567)

(n=579)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860IDNT研究安博维降低大量蛋白尿优于CCB目前四十页\总数四十五页\编于九点随访时间(月)主要终点事件发生率(%)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860vs氨氯地平P=0.00623%IDNT研究安博维降低肾脏终点事件显著优于CCBvs氨氯地平P=0.00623%安博维(n=579)氨氯地平(n=567)安慰剂(n=569)目前四十一页\总数四十五页\编于九点安博维是唯一具有全程肾保护证据的ARB

1.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878;2..LewisEJ,etal.NEnglJMed