男性生殖激素检测在男性生殖临床诊疗中的应用 深圳中山泌尿外科医院

男性生殖激素检测在男性生殖临床诊疗中的应用宋明哲深圳中山泌尿外科医院

生殖医学中心主要内容精子发生的内分泌激素调控概述生殖激素检测在男性生殖临床诊断中的应用生殖激素检测在男性生殖临床治疗中的应用生精小管结构模式图紧密连接血睾屏障精子发生过程示意图

第一阶段：精原干细胞Adark有丝分裂、增殖为更多的精母细胞；（20天，1个A型精原细胞→2个B型精原细胞→4个初级精母细胞）有丝分裂ApaleB胞质桥

第二阶段：精母细胞经过减数分裂为精子细胞；（22天，4个初级精母细胞→8个次级精母细胞→16个精子细胞）减数分裂

第三阶段：精细胞变形到精子；（16天）变态

精子释放：从U型曲细精管到附睾4天；

附睾可储存3-13天支持细胞（Sertoli

cell）•

参与血-睾屏障的组成•

对生精细胞具有支持和营养作用•

运送生精细胞，有利于精子释放•

分泌功能分泌ABP，维持生精小管腔内较高的T水平，有利于精子发生分泌抑制素和激活素，调节垂体远端合成和分泌FSH也可以分泌AMH和少量E2•

吞噬残余胞浆和退化的生精细胞间质细胞（Leydig

cell）•

间质细胞的主要功能是合成和分泌雄激素，主要是T•

T在睾丸内的转运主要依赖于雄激素结合蛋白ABP，通过淋巴系统转运到生精小管内，保证精子发生所必须的高浓度T精子发生的内分泌调控性激素的合成路径胆固醇(27C)→孕烷衍生物(21C)→雄烷衍生物(19C)→雌烷衍生物(18C)甾体激素合成快速调节蛋白StAR胆固醇侧链裂解酶P450scc羟化酶芳香化酶激素对支持细胞的调控•

支持细胞膜上存在FSHR，FSH诱发ABP的产生、INHB的分泌和芳香化酶的合成，调节生精细胞的分化•支持细胞核内存在AR，T可上调FSHR的表达，增加其对FSHR的敏感性，促进上述作用•FSH与受体结合后，可增加AR的表达•

在精子发生的不同阶段，支持细胞的超微结构和FSH受体的表达水平是不同的•

支持细胞的超微结构受LH和FSH的调节激素对间质细胞的调控•

LH可与间质细胞LHR结合促进T合成。低剂量LH/hCG可使间质细胞LHR快速上调，但大剂量的LH/hCG可使LHR发生过度反应，引起受体丧失，导致间质细胞对LH刺激脱敏•FSH可增加间质细胞LHR对LH的敏感性，促进T合成•

T可抑制其自身的合成•

E2可通过负反馈降低LH合成从而抑制T生成；也可以直接作用于间质细胞的E2R，降低T的合成•间质细胞有PRL受体，提示PRL可直接刺激间质细胞促进T产生。但是高催乳素血症患者过量的PRL可抑制T合成激素对生殖细胞（germ

cells）发育的调控•

青春期需要FSH来启动精子发生，成年期需要FSH和T共同维持正常的精子发生•

FSH参与调控精原细胞数量、精母细胞成熟和减数分裂；而T对粗线期精母细胞发育和精子细胞的伸长变形至关重要•

FSH和T共同调节精母细胞减数分裂，并抑制精原、精母细胞的凋亡•

FSH刺激支持细胞产生抑制素和ABP，T可促进这种作用•

T是精子发生的关键激素，FSH缺乏时，T可以维持一定的生精功能。但两者同时存在时，生精效率大大提高，且所需剂量比单独作用要低很多精原细胞激素对生殖细胞发育的调控精母细胞FSH和T在多个位点抑制精原细胞和精母细胞细胞的凋亡FSH保证精母细胞的正常减数分裂T维持精母细胞减数分裂和次级精母到圆形精子细胞的发育精子细胞精子FSH维持圆形精子细胞的存活，T促进精子细胞和支持细胞的粘附和伸长变形男性生殖激素检查主要包括：FSH、LH、T、E2、PRL、INHB、AMH……主要内容精子发生的内分泌激素调控概述生殖激素检测在男性生殖临床诊断中的应用生殖激素检测在男性生殖临床治疗中的应用少精子症的病因诊断FSH或（和）LH升高:多提示由睾丸生精功能受损所致，应建议患者尽早ART治疗，以免发展为非梗阻性无精子症（NOA），贻误治疗时机临床常见此类严重的少精子症患者1-3年内进展为NOAFSH、LH、T、E2均降低:提示低促性腺激素型性腺功能减退症，可行促性腺激素联合/序贯治疗促进精子发生，部分可致配偶自然怀孕期间除定期复查精液常规外，需定期检测血清性激素指导治疗，判断疗效和预后无精子症的病因诊断FSHLHTPRL可能病因正常正常正常OA或NOA（晚期生精阻滞）升高

正常/升高

降低/正常原发性睾丸生精功能障碍雄激素不敏感综合症正常降低升高降低升高降低低促性腺激素型性腺功能减退症无精子症的生精功能评估无精子症的手术获精率预测无精子症的手术获精率预测无精子症的手术获精率预测无精子症的手术获精率预测主要内容精子发生的内分泌激素调控概述生殖激素检测在男性生殖临床诊断中的应用生殖激素检测在男性生殖临床治疗中的应用非梗阻性无精子症的内分泌治疗hCG/hMG雌激素受体精囊腺、附睾、前列腺雌激素芳香化酶5α还原酶睾酮双氢睾酮雌激素受体拮抗剂芳香化酶抑制剂常用内分泌药物分类芳香化酶抑制剂适用于T低、E2高、T/E2低的患者，抑制E2的生成，降低其负反馈作用，提高FSH、LH和T的水平，促进精子发生雌激素受体调节剂通过与E2受体竞争性的结合，降低E2的负反馈作用，提高FSH、LH和T的水平促性腺激素适用于低促性腺激素型性腺功能减退症，及不明原因的NOA患者EUA指南未明确提及NOA的内分泌治疗美国临床内分泌协会（AACE）对男性性腺功能低下的治疗指南提出：若性腺功能低下发生在青春期发育完成之前（一般睾丸体积<5ml），治疗时应采用hCG结合hMG（或FSH）以启动精子发生；若青春期后获得性性腺功能低下或之前曾有完整的精子发生，则治疗时只用hCG即可；若使用hCG或LH治疗6-12个月仍无精子发生，则应添加FSH75IU每周三次，若6个月后仍无精子或精子浓度<105/ml，则应加大FSH剂量到150IU每周三次治疗过程中应检测性激素，尤其是血清T水平NOA的经验性内分泌治疗研究目前研究认为，NOA患者接受经验性内分泌治疗后，部分患者可获得射出精子，并可能提高未获得射出精子患者接受手术取精的成功率。治疗期间，定期检测血清性激素水平可以有效指