临床合理用血规范化管理培训班课件 输血病例讨论-廖刃

基于病例分析的临床实践廖

刃四川大学华西医院麻醉科患者女，44岁，55kg。因“右肾切除术后6年，发现右上腹及右下腹外侧包块伴胀刺痛2+年”入院。患者6年前因“右肾癌”行“右肾癌根治术”。患者2+年前发现右上腹及右下腹外侧包块，质硬，当地医院CT示：“腹腔及腹膜后多发性囊实性占位”。考虑诊断“右侧腹膜后恶性肿瘤转移”，行“腹膜后肿瘤切除术”，术后无改善，此后并出现右侧上、下腹间断性胀刺痛，未予处理。患者1+年前右侧上、下腹间断性胀刺痛加重，腹部彩超示：“肝后方巨大囊性包块，肝弥漫性改变”，于当地医院行“肝脏介入治疗，腹膜后穿刺冰醋酸注入”治疗后好转。患者20+天前上述症状复发，CT,MRI提示：“腹膜后占位，考虑右肾肿瘤切除术后复发；肝右叶异常信号，考虑转移”。我院门诊CT示：“肾肿瘤术后，原右肾区域及肝右叶各一个巨大囊实性肿块，其内有陈旧性出血；盆底少量积液；腹主动脉旁淋巴结增多稍大；右膈升高，右侧腹腔少量积液；右肺下叶部分受压不张”。查体：T

36.3℃，HR120次/分，RR20次/分，BP127/85mmHg.右上腹及右下腹外侧深压痛，无反跳痛。右上腹触及约10×10cm肿块，质硬，活动度一般。右下腹及其外侧触及约10×

10cm肿块，呈囊实性，活动度较好。麻醉专科查体：心肺（-），张口度>3横指，甲颏距>6cm,Mallampati评分I级，无假牙，无松动牙齿。血常规：RBC3.20×10

/L,Hb94g/L,

PLT354×10

/L.99肝、肾功能无明显异常，Alb38.7g/L.诊断：右肾间叶性肿瘤切除术后，右侧腹膜后占位。拟行手术：腹膜后包块切除+右半肝切除术问题：该手术的主要风险是什么？请列出需准备的风险防范措施。主要风险：出血⊙肿瘤侵犯广，与周围器官组织关系密切，手术范围大⊙多次手术，粘连严重⊙术中可能损伤下腔静脉、肝脏血管造成大出血风险防范措施：⊙抢救药品：肾上腺素、阿托品、麻黄碱、间羟胺⊙有创压力监测：左桡动脉穿刺测压⊙

>14G静脉通道：18G+14G+中心静脉⊙术中保温：保温毯、鼓风机、血液加温⊙与外科医师确认术前合血（RBC10U，FFP2000ml），并联系ICU8:30

患者入室。HR106次/分，RR20次/分，BP130/85mmHg，SpO2

96%.9:00

麻醉诱导：咪达唑仑5mg，舒芬太尼20ug，顺阿12mg，丙泊酚120mg。诱导后行左桡动脉、右颈内静脉穿刺置管，并快速补充平衡液500ml，万汶500ml。麻醉维持为吸入七氟醚/静脉泵入丙泊酚+静脉泵入瑞芬太尼。10:45

手术开始。切皮前追加咪达唑仑2mg，舒芬太尼5ug，顺阿3mg.手术医师开腹后诉腹腔粘连严重，渗血较多，手术开始15min左右尚未暴露肿瘤，失血近600ml。11:00

患者心率80~90次/分，血压95~105/75~80mmHg问题：此时是否考虑给患者输血？为什么？红细胞输注指征2000年卫生部《临床输血技术规范》2007年《围术期输血指南》是否输入浓缩红细胞：血红蛋白>100g/L可以不输血红蛋白<70g/L应考虑输血红蛋白在（70-100）g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。2006年

美国麻醉医师协会（ASA）《围术期输血和辅助治疗指南》2012年

美国血库协会

《输血临床实践》●血红蛋白<6g/dL应给予红细胞，尤其是急性失血●血红蛋白>10g/dL不必输用红细胞●血红蛋白在(6-10)g/dL之间，根据器官缺血的速度和程度，患者的血容量及氧合不足时发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。★

大部分临床输血指南均基于对麻醉医师和外科医师的调查，专家意见，以及对其他文献或资料的参考。★

围手术期大部分患者Hb在6～10g/dL•

是否应输浓缩红细胞、输多少无准确界定•

基于麻醉医师或外科医师的主观判断•

目前仍无相关大样本多中心临床研究★

应进行更多的RCT以验证目前的输血指南和指征，并制定出更加有利于患者的指南。红细胞最基本的功能：携带氧气组织的供氧/耗氧平衡Hb*SaO

*CO2SvO

----------------------＝

75％2VO2血红蛋白的安全水平1、呼吸功能2、心功能3、全身耗氧量4、SvO2>60%该患者目前Hb=6.7g/dl.根据目前输血指南，如何判断是否需输血？询问外科医师进一步失血量估计有多少回答：难以预计，不会少于1200ml。该患者需要取浓缩红细胞。围术期输血指征评分（POTTS）Peri-Operative

Transfusion

Trigger

Score维持基本正常心输出量

维持SpO2≧

95%时加分0中心体温<38℃心绞痛无所需肾上腺素输注速度所需吸入气氧浓度不需要≤35%运动或体力劳动或激动时发生+1≤0.05μg/kg.min≥0.06μg/kg.min36~50%≥51%38~40℃日常活动或休息安静时发生+2>40℃Hb*

SaO

*

CO2氧供/氧耗平衡

----------------------VO2围术期输血指征评分(POTTS)维持基本正常心输出量

维持SpO2≧

95%时加分中心体温心绞痛无所需肾上腺素输注速度所需吸入气氧浓度0不需要≤35%<38℃运动或体力劳动或激动时发生+1≤0.05μg/kg.min≥0.06μg/kg.min36~50%≥51%38~40℃日常活动或休息安静时发生+2>40℃1、上述四项总计分加6分为POTTS总分，最高分为10分。2、动态评分，即在每一次准备输入同种异体红细胞悬液前均需评分。3、该评分为临床评估血容量正常或基本正常时的即时评分。评分<实测Hb，不输红细胞；评分>实测Hb，输红细胞红细胞输注量=(评分-实测Hb)*

2维持基本正常心输出量

维持SpO2≧

95%时加分中心体温心绞痛无所需肾上腺素输注速度所需吸入气氧浓度0不需要≤35%<38℃运动或体力劳动或激动时发生+1≤0.05μg/kg.min≥0.06μg/kg.min36~50%≥51%38~40℃日常活动或休息安静时发生+2>40℃该患者目前Hb=6.7g/dl.询问外科医师进一步失血量估计有多少回答：难以预计，不会少于1200ml。该患者需要取浓缩红细胞。问题：需要取多少浓缩红细胞？为什么？患者女性，体重=55公斤，血容量=4L400ml全血≈血红蛋白1g/dl——2URBC预计继续失血约1200ml，需取6U浓缩红细胞问题：是否需要取血浆？为什么？失血40%就要考虑准备FFP！该患者失血量=600+1200=1800ml>40%血容量取血浆1200ml，准备输入。继续手术，术野出血严重，三通道持续补液和输血。心率100~110次/分，间断给予间羟胺，血压维持90~100/60~70mmHg。问题：此时应进行什么处理和准备？了解手术进程，外科医师告知手术还未正式开始。立即加合20URBC，3000mlFFP，20U冷沉淀。监测尿量，给予氨甲环酸、巴曲亭，配肾上腺素、去甲肾上腺素备用。12:15，突然大量失血，HR增加至120~130次/分，血压难以维持，手术医师诉下腔静脉出血。此时估计失血量>4000ml。问题：此时应进行什么处理？请排序A.

加快补液。B.

立即通知取血。C.

泵入肾上腺素。D.

泵入去甲肾上腺素。再次取RBC14U，血浆2000ml，冷沉淀10U，持续输入。肾上腺素持续泵入维持血压。问题：什么是大量输血？大量输血

Massivetransfusion,MT☆24小时内输入的浓缩红细胞＞20U☆24小时内输血量≥循环血容量☆3小时内输血量＞1/2循环血容量问题：大量输血的主要不良反应是什么？•

急性溶血反应•

血液制品的细菌污染•

过敏反应•

输血相关急性肺损伤•

严重发热反应大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温RBC输注＞20U后死亡风险大增•

输血相关循环超负荷问题：输血同时术野仍然大量失血，请预测下一次的血气结果。问题：下一步该如何处理？扩容、输血、血浆的同时纠正酸中毒和电解质紊乱NaHCO

+K

+Ca+2+3持续泵入肾上腺素和去甲肾上腺素15:00，下腔静脉修补成功，腹膜后肿瘤切除。下一步行右半肝切除。术中发现肝脏大部分被肿瘤侵犯，膈肌受累，术野始终大量出血。问题：大出血的抢救原则是什么？决定患者是否存活的最重要因素是什么？大出血的抢救原则和目标首要目标：维持循环容量（补液）第二目标：保持血氧携带能力（输红细胞）第三目标：恢复凝血和内环境稳定（早期血浆、冷沉淀和血小板治疗）控制出血才是决定患者存活最重要因素！大量输血的凝血障碍常见，一旦出现，很难纠正！问题：若急诊患者大量失血，未合血，怎么办？四川大学华西医院紧急输血预案（非同型输血）：紧急情况下，O型供血者的血液给非O型受血者使用的输血原则；或ABO血型相同，Rh阴性受血者接受Rh阳性血液的输血原则。O型Rh阴性/阳性红细胞+AB型血浆/血小板•

15分钟内，输血科无法完成常规ABO/Rh血型、不规则抗体筛查、交叉配血工作，只能提供O型Rh阳性红细胞及AB型血浆。•

紧急输血应由麻醉科医疗组长以上资质的人员确认，在患者“输血申请单”左上角注明“紧急情况输用O型血”，相关资质人员签名并盖章。•

患者血型未知而紧急输用O型Rh阳性血时，一次取血量不超过4单位。输血科在发出O型Rh阳性血后，应尽快进行患者ABO/Rh血型鉴定、抗体检查、交叉配血实验，如发现Rh阴性、抗体筛查阳性或交叉配血不相合，则应立即通知临床。术后记录：术中见：腹腔粘连严重；肿瘤位于右侧中上腹，大小约30×20×15cm，形态不规则，囊实性，与周围十二指肠、横结肠、肝后腔静脉及肝下腔静脉、右侧腹壁粘连紧密，侵犯右半肝及右侧腰大肌、右侧膈肌。手术名称：右侧腹膜后巨大肿瘤切除，右半肝切除，胆囊切除，肝右下腔静脉修补成形，肠粘连松解术。术中出血约17000ml，输入B型红细胞悬液42.5U，血浆6300ml，冷沉淀20U。输入胶体液5000ml，晶体液4000ml，尿量2100ml。16:0019:157.193↓42.320:157.256↓41.1↓pH7.20744.7pCO2(mmHg)BE-10.58↓↓-11.77↓↓10.6↓-6.97↓7.8↓5.214.13.120.508↓↓Hb(g/dl)↓↓29.7↓19.5↓3.27↓0.900↓Hct(%)↓3.15↓K+

(mmol/L)Ca2+

(mmol/L)↓↓0.828↓血小板的围术期应用？术后恢复？对凝血的影响？07-09

07-10

07-11

07-14

07-15

07-16

07-18

07-24PLT(109/L)23↓56↓48↓105186126251271PTAPTTINR15.738.7↑

15.3↑

15.2↑

13.6↑↑

42.6↑40.0

47.01.40↑

1.37↑

1.36↑

1.22↑↓

1.55↓4.98↑FIB(g/L)

1.68D-DIMER2.563.00↑

1.59↑

2.16↑

10.28↑(mg/L)88↓56↓98↓95↓111↓

83↓84↓83↓Hb(g/L)07-10输入RBC6U，FFP300ml成功与不足之处：成功之处：1、较充分的术前准备和风险防范措施。2、团队协作，与外科医师及时沟通，了解手术进程。3、基本按照大量失血和输血的原则进行。4、多种血液保护措施。不足之处：1、预计大量失血，是否应该穿血管鞘？2、是否应提前要求准备血小板？3、有无其他血液保护措施可应用？术后随访：07-10术后第一天。呼吸机辅助呼吸，引流600ml，Hb5.6g/dl,输入RBC6U，FFP300ml。07-11术后第二天。患者完全清醒，拔出气管导管。07-14

转出ICU