心脏体检第八版课件

心脏体检第八版课件第一页，共116页。第一次课心脏的视诊、触诊、叩诊和听诊

1.

掌握视诊、触诊、叩诊和听诊的要点

2.

掌握心脏视诊、触诊、叩诊和听诊的主要内容及检查方法

3.

熟悉心尖搏动的正常位置及改变

4.熟悉心脏各种震颤的临床意义第一页，共一百一十四页。2第二页，共116页。5.熟悉心脏正常浊音界的大小及其改变的临床意义

6.熟悉瓣膜听诊区及顺序、心率、心律、心音和额外心音的听诊

7.了解心前区异常搏动的临床意义

8.了解额外心音内容及临床意义第二页，共一百一十四页。3第三页，共116页。

第二次课心脏杂音、心包摩擦音

1.

掌握心脏杂音产生的机制

2.

掌握心脏杂音听诊的要点

3.

掌握杂音的临床意义

4.熟悉杂音强度的分级

5.熟悉杂音各心瓣膜区出现的特点及意义

6.了解心包摩擦音的产生机制及特点第三页，共一百一十四页。4第四页，共116页。

第三次课血管检查、循环系统常见疾病的主要症状和体征

1.

掌握血管检查的内容并认识其重要性

2.

掌握血压、脉搏的检查方法及血压变动的意义

3.掌握二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的主要症状和体征

4.熟悉血管检查的具体方法

5.熟悉主动脉狭窄和主动脉关闭不全的主要症状和体征第四页，共一百一十四页。5第五页，共116页。胸部的体表标志胸廓的骨骼结构

第五页，共一百一十四页。6第六页，共116页。胸廓的体表标线

第六页，共一百一十四页。7第七页，共116页。一、视诊心前区隆起与凹陷心尖搏动(见后)心前区异常搏动（见后）第七页，共一百一十四页。8第八页，共116页。心尖搏动1.正常心尖搏动代表左室搏动正常位置第八页，共一百一十四页。9第九页，共116页。2、心尖搏动移位第九页，共一百一十四页。10第十页，共116页。左心室增大心尖搏动移位

第十页，共一百一十四页。11第十一页，共116页。心尖搏动强度与范围改变第十一页，共一百一十四页。12第十二页，共116页。

负性心尖搏动第十二页，共一百一十四页。13第十三页，共116页。心前区异常搏动胸骨左缘第2肋间异常搏动

—肺动脉高压、正常年轻人胸骨左缘3~4肋间搏动

—右室肥大剑突下搏动

—右室肥大、腹主动脉搏动

第十三页，共一百一十四页。14第十四页，共116页。心前区异常搏动示例第十四页，共一百一十四页。15第十五页，共116页。二、触诊心尖搏动及心前区搏动（见后）震颤（见后）心包摩擦感1、手法2、检查内容第十五页，共一百一十四页。16第十六页，共116页。抬举性心尖搏动心尖区徐缓、有力、较局限的搏动可使手指尖端抬起持续至第二心音开始

第十六页，共一百一十四页。17第十七页，共116页。表2-5-4心前区震颤的临床意义

部位时相常见病变

胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全

第十七页，共一百一十四页。18第十八页，共116页。三、叩诊

第十八页，共一百一十四页。19第十九页，共116页。三、叩诊

第十九页，共一百一十四页。20第二十页，共116页。叩诊方法叩诊顺序正常心浊音界

第二十页，共一百一十四页。21第二十一页，共116页。表2-5-5正常成人心相对浊音界

右界（cm）肋间左界（cm）

2~3II2~32~3III3.5~4.53~4IV5~6V7~9

(左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm)第二十一页，共一百一十四页。22第二十二页，共116页。心浊音界各部的组成

第二十二页，共一百一十四页。23第二十三页，共116页。心浊音界改变及其临床意义

第二十三页，共一百一十四页。24第二十四页，共116页。

双心室增大第二十四页，共一百一十四页。25第二十五页，共116页。

左心房、肺动脉扩大第二十五页，共一百一十四页。26第二十六页，共116页。

升主动脉瘤或主动脉扩张第二十六页，共一百一十四页。27第二十七页，共116页。

心包积液第二十七页，共一百一十四页。28第二十八页，共116页。

心包积液第二十八页，共一百一十四页。29第二十九页，共116页。四、听诊心脏瓣膜听诊区及听诊顺序

第二十九页，共一百一十四页。30第三十页，共116页。听诊内容

心率心律心音额外心音心脏杂音第三十页，共一百一十四页。31第三十一页，共116页。

心率

正常范围成人60-100次/分

<3岁儿童（>100次/分以上）心动过速与心动过缓

第三十一页，共一百一十四页。32第三十二页，共116页。

心律

期前收缩—二联律与三联律

第三十二页，共一百一十四页。33第三十三页，共116页。

心律

心房纤颤听诊特点：心律绝对不规则第一心音强弱不等短拙脉

第三十三页，共一百一十四页。34第三十四页，共116页。

心音

第三十四页，共一百一十四页。35第三十五页，共116页。正常心音

第三十五页，共一百一十四页。36第三十六页，共116页。表7第一、二心音间的区别

第一心音第二心音

声音特点音强、调低、时限长音弱、调高、时限短最强部位心尖部心底部与心尖搏动和同时出现稍迟出现颈动脉关系心音之间的距离

S1到S2较短S2到下次S1较长

第三十六页，共一百一十四页。37第三十七页，共116页。第三心音

出现于心室舒张早期在心尖部及其内上方较易听到

低钝而短促

第三十七页，共一百一十四页。38第三十八页，共116页。第四心音

出现于心室舒张晚期

基本为病理性

偶见于正常老年人

第三十八页，共一百一十四页。39第三十九页，共116页。心音改变及其临床意义

第三十九页，共一百一十四页。40第四十页，共116页。心音改变及其临床意义

S1增强—二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲亢、完全性AVB

第四十页，共一百一十四页。41第四十一页，共116页。心音改变及其临床意义

S1减弱

—二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭

S1强弱不等

—房颤、完全性AVB

第四十一页，共一百一十四页。42第四十二页，共116页。心音改变及其临床意义

S2增强

—高血压（A2增强）肺心病（P2增强）左向右分流的先心病

第四十二页，共一百一十四页。43第四十三页，共116页。心音改变及其临床意义

S2减弱

—低血压主A瓣狭窄或关不全肺A瓣狭窄或关不全

第四十三页，共一百一十四页。44第四十四页，共116页。

心音分裂

S1或S2的两个主要成分之间间距延长听诊时闻及其分裂为两个声音

S1分裂见于右束支阻滞

偶见于正常年青人第四十四页，共一百一十四页。45第四十五页，共116页。

S2分裂

第四十五页，共一百一十四页。46第四十六页，共116页。

S2分裂

生理性分裂

第四十六页，共一百一十四页。47第四十七页，共116页。

通常分裂见于：完右、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄

二尖瓣关闭不全、室间隔缺损

第四十七页，共一百一十四页。48第四十八页，共116页。

固定分裂见于房间隔缺损

第四十八页，共一百一十四页。49第四十九页，共116页。

反常分裂

（逆分裂）

见于完左、主动脉瓣狭窄等

第四十九页，共一百一十四页。50第五十页，共116页。

额外心音—正常心音之外听到的附加心音收缩期额外心音肺动脉收缩期喷射音

第五十页，共一百一十四页。51第五十一页，共116页。

主动脉收缩期喷射音

见于主动脉瓣狭窄或关闭不全、高血压第五十一页，共一百一十四页。52第五十二页，共116页。

收缩中晚期喀喇音见于二尖瓣脱垂等第五十二页，共一百一十四页。53第五十三页，共116页。

舒张期额外心音（1）奔马律—舒张早期奔马律舒张晚期奔马律重叠奔马律（2）开瓣音（见后）（3）心包叩击音（4）肿瘤扑落音第五十三页，共一百一十四页。54第五十四页，共116页。舒张早期奔马律（第三心音奔马律）听诊特点：音调低、强度弱、在S2之后听诊部位：心尖部或其内侧临床意义：严重心肌损害或心功能不全

第五十四页，共一百一十四页。55第五十五页，共116页。表8室性奔马律与第三心音鉴别要点

室性奔马律第三心音

临床意义重症心脏病患者正常儿童及青少年心率>100次/分正常心率与S1和S2之间与S1和S2间隔距S2较近的距离大致相等心音性质

性质相近音调较低

第五十五页，共一百一十四页。56第五十六页，共116页。舒张晚期奔马律（房性奔马律）听诊特点：音调低、强度弱距S2较远，距S1近听诊部位：心尖部稍内侧临床意义：肥厚型心肌病、高血压心脏病等

第五十六页，共一百一十四页。57第五十七页，共116页。重叠型奔马律舒张早期+晚期奔马律临床意义：心肌病或心力衰竭

第五十七页，共一百一十四页。58第五十八页，共116页。开瓣音临床意义：见于二尖瓣狭窄听诊特点：音调高、短促、响亮、清脆，呈拍击样

第五十八页，共一百一十四页。59第五十九页，共116页。三音心律

第五十九页，共一百一十四页。60第六十页，共116页。表8几种主要三音律及S2分裂的比较

鉴别点第三心音舒张早期奔马律开瓣音S2分裂

听诊部位心尖部或心尖部或其内心尖部稍肺动脉其上方上方内侧瓣区

最响部位左侧卧位仰卧或左侧卧位仰或坐位同左声音性质音较弱音调低钝音调高音短促音调较低有时响亮而清脆调较高出现时间舒张早期舒张早期舒张早期舒张期的开始与第二心音0.12~约0.15s约0.07s0.03s~

的时距0.18s

0.05s

临床意义健康儿童严重心肌损害器质性健康青少

青年或心功能不全二闭年、PH第六十页，共一百一十四页。61第六十一页，共116页。

心包摩擦音

第六十一页，共一百一十四页。62第六十二页，共116页。

心脏杂音产生机制

第六十二页，共一百一十四页。63第六十三页，共116页。

心脏杂音杂音的特性与听诊要点

最响部位与传导方向心动周期中的时期杂音性质杂音强度杂音的形态体位、呼吸和运动对杂音的影响第六十三页，共一百一十四页。64第六十四页，共116页。杂音的分级

第六十四页，共一百一十四页。65第六十五页，共116页。杂音的形态

第六十五页，共一百一十四页。66第六十六页，共116页。

心脏杂音杂音的临床意义

功能性杂音—无害性杂音生理性杂音相对性杂音器质性杂音

第六十六页，共一百一十四页。67第六十七页，共116页。

心脏杂音

第六十七页，共一百一十四页。68第六十八页，共116页。

生理性与器质性杂音的鉴别

第六十八页，共一百一十四页。69第六十九页，共116页。

心脏杂音典型杂音示例

二尖瓣狭窄时心尖部舒张期杂音

舒张中、晚期

低调、隆隆样递增型杂音常伴有震颤局限、不传导第六十九页，共一百一十四页。70第七十页，共116页。典型杂音示例

主动脉瓣关闭不全时主动脉瓣区舒张期杂音

舒张早期

柔和、叹气样递减型杂音向胸骨左缘、心尖部传导前倾坐位时最清楚

第七十页，共一百一十四页。71第七十一页，共116页。

主动脉瓣关闭不全主动脉瓣区杂音传导

第七十一页，共一百一十四页。72第七十二页，共116页。典型杂音示例

二尖瓣关闭不全时心尖部收缩期杂音

粗糙、吹风样响亮、高调强度3/6级以上持续时间长全收缩期杂音向左腋下传导第七十二页，共一百一十四页。73第七十三页，共116页。

二尖瓣关闭不全时心尖部杂音传导

第七十三页，共一百一十四页。74第七十四页，共116页。典型杂音示例主动脉瓣狭窄时主动脉瓣区收缩期杂音

喷射性响亮而粗糙常伴有震颤向颈部传导第七十四页，共一百一十四页。75第七十五页，共116页。

主动脉瓣狭窄时主动脉瓣区杂音传导

第七十五页，共一百一十四页。76第七十六页，共116页。典型杂音示例室间隔缺损时胸骨左缘收缩期杂音

喷射性响亮而粗糙常伴有震颤

第七十六页，共一百一十四页。77第七十七页，共116页。典型杂音示例动脉导管未闭时胸骨左缘连续性杂音

粗糙、响亮似机器转动样持续整个心动周期常伴有震颤第七十七页，共一百一十四页。78第七十八页，共116页。收缩期杂音的临床意义

第七十八页，共一百一十四页。79第七十九页，共116页。舒张期杂音的临床意义

第七十九页，共一百一十四页。80第八十页，共116页。器质性杂音与相对性杂音的鉴别

第八十页，共一百一十四页。81第八十一页，共116页。血管检查视诊（inspection）触诊（palpation）听诊（auscultation）血压（bloodpressure）第八十一页，共一百一十四页。82第八十二页，共116页。一、视诊颈静脉怒张肝—颈静脉反流征见于右心功能不全、心包积液等毛细血管搏动征见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血第八十二页，共一百一十四页。83第八十三页，共116页。二、触诊脉搏选择浅表动脉以食指、中指和环指指腹触诊两侧均须触诊视病情需要，可检查上下肢多处动脉第八十三页，共一百一十四页。84第八十四页，共116页。脉率生理条件下：成人60-100次/分，平均72次/分

儿童90次/分婴幼儿130次/分

老年和健康青壮年偏慢

餐后、活动后及情绪激动时偏快脉率与心率一致

第八十四页，共一百一十四页。85第八十五页，共116页。脉率病理条件下脉率增快见于—心衰、快速心律失常

—休克、甲亢、发热脉率减慢见于—伤寒（相对缓脉）

—病窦、房室传导阻滞脉率少于心率—房颤、早搏第八十五页，共一百一十四页。86第八十六页，共116页。脉律（1）正常人脉律较规则（2）儿童、青少年有窦性心律不齐（3）各种心律失常可使脉律不规则如房颤、早搏、传导阻滞第八十六页，共一百一十四页。87第八十七页，共116页。脉搏紧张度（1）检查方法（2）临床意义

压力越大反映收缩压越高摸到缺乏弹性的条索状血管示动脉硬化第八十七页，共一百一十四页。88第八十八页，共116页。脉搏强弱洪脉—脉搏强且振幅大见于高热、甲亢、细脉脉搏减弱而振幅低见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄、休克等第八十八页，共一百一十四页。89第八十九页，共116页。脉波

(1)正常波形由升支、波峰和降支三部分构成。

(2)水冲脉脉搏骤起骤落，急促有力，如潮涨潮落见于收缩压增高或偏高，而舒张压降低使脉压增大的情况，如主动脉瓣关闭不全、甲亢等。第八十九页，共一百一十四页。90第九十页，共116页。各种脉搏波形

第九十页，共一百一十四页。91第九十一页，共116页。脉波

(3)重搏脉

(4)交替脉

指节律规则而强弱交替的脉搏

(5)无脉脉搏消失、同时该部位血压也测不出，见于严重休克或多发性大动脉炎第九十一页，共一百一十四页。92第九十二页，共116页。脉波

(6)奇脉

是指吸气时脉搏明显减弱或消失的现象奇脉的产生与左心搏出量的变化有关常见于缩窄性心包炎、心包积液等第九十二页，共一百一十四页。93第九十三页，共116页。三、听诊枪击音与Duroziez双重杂音动脉杂音静脉杂音

颈静脉营营声腹壁静脉营营声第九十三页，共一百一十四页。94第九十四页，共116页。枪击音

在外周较大动脉处，轻放听诊器鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血等。Duroziez双重杂音第九十四页，共一百一十四页。95第九十五页，共116页。动脉杂音

甲亢—颈部血管连续性杂音多发性大动脉炎狭窄部位可听到收缩期杂音肾动脉狭窄上腹或腰背部可听到收缩期杂音外周动静脉瘘病变部位可听到连续性杂音第九十五页，共一百一十四页。96第九十六页，共116页。三、血压测量方法

(1)直接测压法

(2)间接测量法（汞柱式、弹簧式、电子式）第九十六页，共一百一十四页。97第九十七页，共116页。三、血压操作规则检测前半小时禁烟、酒、茶及咖啡安静休息5分钟后测量右上肢轻度外展，肘与心脏同一平面袖带下缘距肘窝3cm左右听到动脉搏动第1声为收缩压最终声音消失时的血压值为舒张压第九十七页，共一百一十四页。98第九十八页，共116页。三、血压血压标准第九十八页，共一百一十四页。99第九十九页，共116页。三、血压血压变动的临床意义高血压—原发性和继发性高血压的鉴别可从以下几方面：

(1)家族史

(2)发病年龄

(3)既往病史

(4)高血压的临床表现等第九十九页，共一百一十四页。100第一百页，共116页。三、血压血压变动的临床意义低血压—血压低于90/60~50mmHg

见于休克、心衰、心肌梗死、生理性等双侧上肢血压差别显著见于多发性大动脉炎第一百页，共一百一十四页。101第一百零一页，共116页。三、血压血压变动的临床意义上下肢血压差异常正常下肢血压高于上肢20－40mmHg

下肢血压等于或低于上肢示主动脉缩窄第一百零一页，共一百一十四页。102第一百零二页，共116页。三、血压血压变动的临床意义脉压改变脉压增大

40mmHg，见于甲亢、主动脉、瓣关闭不全等脉压缩小

30mmHg，见于心包积液、主动脉瓣狭窄及严重衰竭病人第一百零二页，共一百一十四页。103第一百零三页，共116页。循环系统常见疾病的主要症状和体征二尖瓣狭窄mitralstenosis二尖瓣关闭不全mitralinsufficiency主动脉瓣狭窄aorticstenosis主动脉瓣关闭不全aorticinsufficiency心包积液pericardialeffusion第一百零三页，共