心肺脑复苏(2011年新课件)剖析

心肺脑复苏(2011年新课件)剖析第一页，共77页。学习目标1．掌握心脏骤停的概念与临床表现。2．掌握如何判断心搏、呼吸骤停。3．掌握畅通气道的方法。4.掌握口对口人工呼吸、胸外心脏按压的方法及注意事项。5.掌握电击除颤的方法及注意事项。6.熟悉心前区捶击的方法与注意事项。7.熟悉控制气道的方法。8.熟悉心搏骤停类型。9.了解心脏停搏的原因。10.了解复苏后器官功能监测及护理。第二页，共77页。第一节概述概念：心脏骤停是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。第三页，共77页。原因：心源性心脏骤停：因心脏本身病变所致，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病变、主动脉疾病。非心源性心脏骤停：因其他疾患或因素影响到心脏所致，如呼吸停止、严重电解质与酸碱失衡、药物中毒或过敏、电击或溺水、麻醉和手术意外。第四页，共77页。

类型：心室颤动（室颤，VF）：最常见，多发生于急性心肌梗死早期或严重心肌缺血时。心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动：QRS波群消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为200-400次/分，复苏成功率最高。心脏停搏（心室静止）：多见于麻醉、外科手术及缺氧、酸中毒、休克等。心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。心电-机械分离（EMD）：心电图可呈缓慢矮小、宽大畸形的心室自主节律，但无心搏出量。为死亡率极高的一种心电图表现。多为严重心肌损伤的结果，常为左心室泵衰竭的终期表现。第五页，共77页。临床表现与诊断

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临床表现：1、意识突然丧失或伴有短阵抽搐。2、脉搏扪不到，血压测不出。3、心音消失。4、呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心脏骤停后30秒内。5、瞳孔散大。6、面色苍白兼有青紫。诊断：意识丧失伴以大动脉搏动消失。第六页，共77页。第二节心肺脑复苏第七页，共77页。历史1956年Zoll提出体内电击除颤法。1958年美国PeterSafar发明口对口人工呼吸法，并被确定为呼吸复苏的首选方法。1960年Kouwenhoven等人发表有关胸外心脏按压的文章，首先创立并倡导不开胸心脏按压术,开创了以胸外心脏按压为基础的心肺复苏术.20世纪70年代扩展心肺复苏到心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitation，简称CPCR)。心肺复苏过程中越来越重视脑保护和脑复苏，以强调保持完善的脑功能的重要性。心肺脑复苏是现代急诊医学的重要组成部分。第八页，共77页。概述概念：使心跳骤停的病人迅速恢复自主循环和自主呼吸,尽早加强脑保护所采取的紧急医疗救治措施，称为心肺脑复苏。包括三部分:基础生命支持(BLS)、进一步生命支持（ACLS）、延续生命支持（PLS）第九页，共77页。心肺脑复苏步骤基础生命支持BLS

通过徒手操作，保持心脏有一定的输出量，供应重要脏器已氧合的血液。进一步生命支持ACLS在继续基础生命支持的基础上，由专业人员应用器械和药物进行抢救，包括建立静脉通道，纠正心律失常和药物治疗，以尽快恢复自主心跳和呼吸。

延续生命支持PLS复苏后，在急诊抢救室或监护室中进行，不但要保持呼吸和循环功能正常，维持全身内环境的正常，并且直到病人神志恢复或放弃治疗。第十页，共77页。心肺脑复苏纲要

阶段步骤无需设备措施要采用设备措施现场救治BasicLifeSupportA保持气道通畅Airway头后仰，提起下颌，手法清理口咽部，推举上腹部，扣打背部咽部抽吸，置入鼻咽导管，置入食管填塞器，置入气管内导管气管内抽吸，气管切开B人工呼吸(Breathing)口对口(鼻)呼吸口对面罩呼吸(有2O或无O2)简易呼吸器人工呼吸（有O2或无O2）机械通气C人工循环Circulation)

胸外心脏按压胸外心脏肺复苏机进一步生命支持AdvancedLifeSupportD用药输液(drugs)E心电图监测(ECG)F电除颤(Fibrillation)开放静脉、肾上腺素、利多卡因、纠酸；心电图机、治疗多种心律紊乱；除颤器、起搏器持续生命支持ProlongedLifeSupportG诊断(Gauge)H低温(Hypothermia)I加强治疗(ICU)胸内心脏按压，止血和治疗头部原因。头部冰袋降温，脑复苏。多器官功能支持第十一页，共77页。第十二页，共77页。是指专业或非专业人员进行徒手抢救，包括ABC三个主要步骤，即：开放气道、人工呼吸和胸外心脏按压。心肺复苏简称为CPR（CardiacPulmonaryResuscitation）又译为现场急救或基础生命支持(Basiclifesupport，BLS)。BLS的目的是向心、脑及全身重要器官供氧，延缓机体耐受临床死亡的时间。

基础生命支持

第十三页，共77页。基础生命支持

一、适应症

呼吸心跳骤停，其指征是：意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大。呼吸心跳骤停可由于意外事故，如：溺水、创伤、触电、气道阻塞或严重心脏疾患及中毒等原因所致。

第十四页，共77页。二、指征

突然意识丧失。2．颈动脉搏动不能触知。3．呼吸停止，瞳孔散大。4．皮肤粘膜呈灰色或发绀。

临床上只要具备两项主要标志即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救。第十五页，共77页。判定两项主要标志的方法：1．轻拍或轻摇并呼叫病人，如无反应即可判定为意识丧失。2．救护者以手指确定病人喉结后，手指滑向一侧，在喉结与胸锁乳突肌前缘之间触诊有无颈动脉搏动。如果意识丧失，同时颈动脉搏动消失，即可判定为心脏骤停。一岁以下的婴儿触摸肱动脉。第十六页，共77页。

放置心肺复苏体位为使复苏有效，必须使患者仰卧在坚实的平面上(背靠坚硬地板或垫硬板)，头不可高于胸部，要与躯干呈水平位，解开衣领及裤带。

第十七页，共77页。三、CPR操作方法AAirway开放气道B

Breathing人工呼吸CCirculation人工循环目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。第十八页，共77页。心跳呼吸停止的判断迅速判断判断患者有无反应判断有无呼吸判断有无心跳院内急救略有区别应避免不必要的延误:找听诊器听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等第十九页，共77页。判断患者有无反应

循环停止10s，大脑因缺氧即昏迷故意识消失，当为首要表现判断方法:拍打或摇动大声呼唤第二十页，共77页。判断有无呼吸

方法:耳面靠近患者口鼻感觉气息眼睛同时观察胸廓隆起听有无气流呼出声音时间不超过5秒钟心跳停止者多无呼吸偶有异常或不规则呼吸，或有明显气道阻塞征第二十一页，共77页。判断有无心跳

触摸颈总动脉搏动时间不超过10秒钟！

第二十二页，共77页。

A保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件后仰、托下颌、张口(徒手三步手法)具体步骤头1.判断有无反应，确定是否意识丧失2.放好体位3.去除气道异物4.开放气道一个基本原则只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响BLS的开始第二十三页，共77页。昏迷后舌根后坠气道梗阻第二十四页，共77页。仰头抬颏法托下颌法第二十五页，共77页。仰头抬颈第二十六页，共77页。B人工通气口对口/口对鼻口对气管导管吸口对防护罩/口对面罩面罩呼吸球人工呼暂停心脏按压，30:2气道通畅，夹闭鼻孔呼出气氧浓度16％，PaO2可达80mmHg，pacO2可达30~40mmHg第二十七页，共77页。人工呼吸吹气时间宜短:持续2秒以上潮气量10ml/kg(约700～1000ml)＜1200ml频率:10～１２次/min(4～5秒/次)儿童1５次婴幼儿２０次．开始通气次数:连续2或5次胸部抬起为有效标志第二十八页，共77页。口对口吹气的方法：在保持气道开放的同时，抢救者用压在患者前额的手的拇指和食指，捏住患者的鼻孔，以防吹气时气体从鼻孔溢出。同时，深呼吸再深吸一口气后，用双唇包严患者的口唇，以防漏气，然后缓慢而持续地将气体吹入。连续进行两次充分吹气。第一次吹气完毕，应抬起嘴，手松开鼻，并侧转头吸入新鲜空气，同时观察患者胸部。

第二十九页，共77页。C循环支持

心前区捶击：方法：右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，以距离胸壁20-25厘米高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段。捶击1-2次，每次1-2秒，力量中等。观察心电图变化，如无变化，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。注意事项：①捶击不宜反复进行，最多不超过两次；②捶击时用力不宜过猛；③婴幼儿禁用。第三十页，共77页。C循环支持

胸外心脏按压部位：为胸骨中下1/3交界处，胸廓正中，乳头线之间；手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横指)第三十一页，共77页。手法:掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁3.５~5cm(1.5～2inch)第三十二页，共77页。按压幅度:３.５～5cm频率:100次/min按压/放松时间:50%按压/人工呼吸比:30:2原规定:单人30:2，双人5:130次中间不换手第三十三页，共77页。一人操作第三十四页，共77页。为何要保持100次/min？动物和人体研究均表明:按压频率80次/min以上时血流最理想。为何保持30:2比例？CPR时的冠状动脉灌注随按压时间延长而逐渐升高，30次连续按压，较15次连续按压产生的冠脉压更高。为何连续30次不换手？每次通气停顿后，需连续按压多次才能恢复到先前水平。第三十五页，共77页。CPR的注意事项

1.按压部位、姿势要正确；

2.按压应平稳、规律，用力要均匀、适度；

3.为避免按压时呕吐物反流至气管，病人头部应适当放低；

4.心脏按压必须同时配合人工呼吸。一人单独操作时，可先行口对口人工呼吸2次，再作胸外心脏按压30次/分；如两人操作，则一人先做口对口人工呼吸1次，另一人做胸外心脏按压5次，如此反复进行；

第三十六页，共77页。5.操作过程中，救护人员替换，可在完成一组按压、通气后的间隙中进行，不得使复苏抢救中断时间超过5～7秒。但胸外心脏按压最好一人坚持10～15分钟，不要换人过勤；

6.按压期间，密切观察病情，判断效果。胸外心脏按压有效的指标是按压时可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压≥６０mmHg,有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。7．病人头部应适当放低以避免按压时呕吐物反流至气管，也可防止因头部高于心脏水平而影响血流。第三十七页，共77页。CPR的并发症肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。第三十八页，共77页。Ⅰ期心肺复苏的停止和持续效果判断：瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸1.有效：瞳孔缩小，对光有反应，面色转红，神志渐清，脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸2.停止：能摸到颈动脉，桡动脉在50次/分以上。3.停止复苏的条件：患者已恢复自主呼吸和心跳确认已死亡，指征：深度昏迷、无意识；无自主呼吸；心肺复苏抢救持续1小时以后，心电活动不恢复；瞳孔固定性散大30分钟以上。

第三十九页，共77页。2010年国际心肺复苏指南概述2010年1月31日—2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会既要。2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。此指南重新安排了CPR传统的三个步骤,从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。第四十页，共77页。原有步骤修改后步骤A.保持气道通畅。C.胸部挤压。B.人工呼吸。A.保持气道通畅。C.胸部挤压。B.人工呼吸。第四十一页，共77页。与2005主要变化1．生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：1）早期识别与呼叫；2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；3）早期除颤：如有指征应快速除颤；4）有效的高级生命支持（ALS）；5）完整的心脏骤停后处理。第四十二页，共77页。与2005主要变化2．几个数字的变化：1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸5）除颤能量不变，但更强调CPR6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品7）维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%-98%8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s第四十三页，共77页。与2005主要变化3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）程序图2010年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。第四十四页，共77页。

指南推荐变化的理由如下：

绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。第四十五页，共77页。2010年国际心肺复苏指南1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。人工呼吸与胸外按压比例为2:30。单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。有条件要及早实施体外除颤。第四十六页，共77页。

指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病。其中主要包括氧疗、建立人工气道、循环支持和药物治疗。进一步生命支持ALS第四十七页，共77页。ALS的内容D.药物治疗(Drugs)E.心电监护(ECG)F.心脏除颤(Fibrillation)目的促进心脏复跳，恢复自主循环提高心脑灌注压减轻酸血症提高室颤阈值ALS应尽早开始，最好与BLS同时进行。第四十八页，共77页。一、明确诊断二、控制气道：可以通过多种方法控制气道，以保持气道通畅，如：口咽通气管、鼻咽通气管、食道气管导管、喉罩气道、气管内插管、环甲膜穿刺、气管切开术。

气管内插管是其中最可靠的保持气道通畅的方法，并有助于防止误吸，利于气道吸引、使用多种通气方式和气管内给药。因此，有条件时，应尽早给病人插气管插管。插管前，给予病人充分供氧，操作要迅速，如器械齐备，手法熟练，应在30秒钟内完成，以免停止心肺复苏时间太长。气管插管后，可有效保障人工呼吸和人工循环，而且人工呼吸和心脏按压可以不同步进行第四十九页，共77页。三、氧疗和人工通气1、简易呼吸器法：适用于两人同时参与抢救，一人继续进行胸外按压，另一急救者配合胸外按压压缩或松弛气囊，以保障有效通气。

2、机械人工通气：气管插管呼吸机第五十页，共77页。四、开胸心脏挤压适应证：①胸部创伤引起心脏骤停者；胸廓畸形或严重肺气肿、心包填塞者。②经常规胸外心脏按压10-15分钟（最多不超过20分钟）无效者。③动脉内测压条件下胸外心脏按压时的舒张压小于40mmHg(5.332KPa)。方法：采用左前外侧第四肋间切口，以右手进胸。进胸后右手大鱼际肌和拇指置于心脏前面，另四手指和手掌放在心脏后面，以80次/分的速度，有节律的挤压心脏。第五十一页，共77页。五、药物治疗：目的：是增加心肌血液灌注量、脑血流量；减轻酸血症，使其它血管活性药物能有效地发挥作用；提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。

第五十二页，共77页。给药途径给药途径:首选肘前静脉、气管、心内注射肘前静脉:起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中心静脉。气管内给药:肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。喷药后正压通气5～6次。碳酸氢钠不宜。心内注射:影响按压，成功率低，并发症多(气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血)不主张使用。第五十三页，共77页。Drugs肾上腺素肾上腺素等药的应用心脏复苏中最常用、最有效的药物兴奋α受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压恢复已停跳心脏的心电活动(心脏复跳首选药物)心室纤颤由细颤转为粗颤标准剂量:0.5~1mg，必要时重复(3-5min)主张早期、大剂量、连续给药近年来，建议0.1mg/kg(1~5mg)，总量＜0.2mg/kg？第五十四页，共77页。Drugs阿托品效应(M受体阻滞剂):降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导。用途:窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。

用法:心跳停止:1mgIV，3～5min重复。心动过缓:0.5mgIV，使HR达60次/分以上。总量3mg可获完全性迷走神经阻滞。第五十五页，共77页。Drugs利多卡因纠正室性心律失常:室性早搏、室性心动过速及室颤提高室颤和电除颤阈值首次量:1~1.5mg/kg静注追加量:0.5~1.5mg/kg8~10min重复维持量:2~4mg/min总量＜3mg/kg

第五十六页，共77页。碳酸氢钠混合性酸中毒:代谢性、呼吸性。早期呼吸性为主，充分通气可纠正。动态形成代谢性酸中毒:低血流灌注→组织酸中毒→酸血症，取决于心跳停止时间及血流灌注水平，低血流使组织的CO2不能灌洗出来，应用碱性药未必能纠正。CPR纠酸手段:充分通气、尽快恢复组织灌注。第五十七页，共77页。Drugs钙剂生理钙在心肌收缩和冲动传导时起重要作用。心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞内钙超载，补钙过多致高钙血症，可能反而有害。回顾和前瞻性研究显示:用钙剂无效。故抢救心跳骤停，不宜常规补钙。适应证:高钾低钙血症、钙通道阻滞剂中毒。用法:10%氯化钙2~4mg/kg，缓慢静脉注射。10分钟后，酌情给10%葡萄糖酸钙5~8ml。

第五十八页，共77页。电复律电除颤：心脏骤停时约40%心律失常是室颤；治疗室颤最有效的办法是电除颤；成功除颤的机会转瞬即逝；室颤在数分钟内就可能转为心搏停止。早期电除颤是决定复苏是否成功的关键因素之一，每延迟1分钟成功率下降7%-10%。适应症为室颤、有血流动力学改变及药物治疗无效的室速。除颤能量双向波120-200J，单向波为360J。提倡使用自动体外除颤（AED）。第五十九页，共77页。复苏后期处理(延续生命支持PLS)G.

Gauging评估病情和救治H.

Hypothermia脑复苏是重点和关键I.

IntensiveCare防治多脏器功能障碍基本内容:全身支持、脑复苏

第六十页，共77页。脑复苏脑代谢的特点氧耗量大

脑重量占体重2%、耗氧量占全身20~25%血流量占全身15%正常脑血流45-60ml/min/100g，低于20ml/min脑功能损害为神经功能临界值，停于8ml/min为脑衰竭临界值。第六十一页，共77页。对缺氧耐受性差60ml/min血流中断10秒，大脑缺氧而昏迷2~4分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽4~5分，ATP耗竭——极限?!全脑缺血5分钟以上，即发生不可逆性损害，也有认为，8分钟为全脑停循环极限时间第六十二页，共77页。脑复苏是重点和关键—CPCR成功标志

低温是众多措施中有效、肯定方法之一降温:早(<5min)深(33~35℃)快(30min)够全身浅低温:亚冬眠35℃冬眠32℃头部深低温28℃体温降至28℃易诱发室颤降温前先用降温辅助药物，如丙嗪类、安定、硫喷妥钠或巴比妥类，以防寒战。四肢协调动作和听觉恢复，再复温。复温后1~2天再停用辅助降温药。第六十三页，共77页。第六十四页，共77页。脑复苏措施脑复苏治疗主要针对四个方面：降低脑细胞代谢率，加强氧和能量供给，促进脑循环再灌通及纠正可能引起继发性脑损害的全身和颅内病理因素1．维持血压

循环停止后，脑血流的自主调节功能丧失，而依赖于脑灌注压，故应维持血压于正常或稍高的水平，以恢复脑循环和改善周身组织灌注。同时，应防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其它脏器组织缺血、缺氧。第六十五页，共77页。

2．呼吸管理

需要脑复苏的病人，一般采用气管内插管或气管切开，进行人工呼吸或机械呼吸。3．降温

循环停止后，中枢神经系统细胞功能的恢复尽管受许多因素的影响，但是最重要的两个因素是脑循环状态和脑温。防治脑水肿、降低颅内压是脑复苏的重要措施之一。第六十六页，共77页。

4．药物的应用

冬眠药物、脱水疗法、激素的应用促进脑细胞代谢药物的应用。

5．高压氧的应用

高压氧一方面提高了血液和组织的氧张力，增加了脑组织中氧的弥散距