心电图基础与临床1

心电图基础与临床[1].第一页，共72页。心律失常概述------定义与分类心肌电生理心律失常-------激动起源异常窦性心律失常

过早搏动心动过速扑动颤动

第二页，共72页。心律失常概述心律失常定义：心脏激动的起源或/和传导异常。

窦房结（激动起源）心房房室结希氏束左、右束支普肯耶纤维心室第三页，共72页。（一）激动起源异常1、窦性心律失常:窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性静止2、异位心律失常⑴主动性：过早搏动心动过速扑动颤动⑵被动性：逸搏逸搏心律

（二）激动传导异常1、传导阻滞：窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞。2、传导途径异常：预激综合征

(三)激动起源、传导均有异常心律失常分类第四页，共72页。心肌电生理特性（一）自律性：指心肌在没有外来刺激的条件下能自动地、有节律地产生兴奋和发放冲动的特性。1、自律性产生机制：自律心肌细胞在动作电位4位相时能自动缓慢除极。2、心脏各部位自律性高低窦房结：60~100次/min房室交界区：40~60次/min希氏束以下：25~40次/min第五页，共72页。正常起搏点潜在起搏点-----被动性异位心律异位起搏点-----主动性异位心律第六页，共72页。0+20+40-20-40-60-80-100mV01234绝对不应期有效不应期（二）兴奋性：心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力。1绝对不应期和有效不应期2相对不应期-55mV-60mV-80mV相对不应期相对不应期3易颤期4超常期-90mV超常期第七页，共72页。绝对不应期：从除极相开始到复极达-55mV，这一期间内，无论给予多大的刺激，心肌细胞均不产生反应，也就是说，此期内兴奋性等于零，称为绝对不应期。从-55mV复极到-60mV这段时间内，给予刺激有足够强度可使膜发生部分除极或局部兴奋，但不能爆发动作电位。有效不应期:从除极开始至复极达-60mV不能产生动作电位的时期，称为有效不应期。第八页，共72页。相对不应期：有效不应期后从复极-60mV到-80mV的时期，用大于正常阈值的强刺激才能产生动作电位，但反应速度慢、幅度低，传导缓慢。故称为相对不应期。

超常期：相对不应期后从复极的-80mV到-90mV的时期。用低于正常阈值的刺激，就可引起动作电位爆发，表明心肌的兴奋性超过正常，称为超常期。第九页，共72页。心室易颤期：

RonT现象。心房易颤期：第十页，共72页。（三）传导性

一处心肌激动时能自动地向四周扩布.不同部位心肌的传导速度：心房肌：800~1000mm/s房室结：20-200mm/s蒲氏纤维：4000mm/s心室肌：400mm/s第十一页，共72页。正常传导途径窦房结结间束房室结左、右束支房室束蒲氏纤维第十二页，共72页。传导功能异常的几种表现传导延迟：激动通过心肌某区域的时间延长。完全性传导阻滞：激动不能通过心肌某区域隐匿性传导：激动可穿入心肌某区域，但止于该区域内，不能穿出。（只能间接分析诊断）单向阻滞：激动在折返环内只能单方向传导。折返激动：激动由某处循一条路传出，又循另一条路折回原处，使该处再一次激动。第十三页，共72页。心律失常------激动起源异常第十四页，共72页。第十五页，共72页。（一）正常窦性心律1、符合窦性心律条件：①每个QRS波前都有相关P波②P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立，aVR倒置③P-R≥0.12s

2、同一导联P~P间距相差<0.12s。3、心率：60~100次/min。第十六页，共72页。第十七页，共72页。

（二）窦性心律失常1、窦性心动过速（1）符合窦性心律条件;（2）心率>100次/min第十八页，共72页。2、窦性心动过缓（1）符合窦性心律条件,（2）心率<60次/min第十九页，共72页。第二十页，共72页。3、窦性心律不齐（1）符合窦性心律条件（2）同一导联中最长与最短P-P间期相差>0.12s第二十一页，共72页。4、窦性静止（1）符合窦性心律条件（2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期（3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系第二十二页，共72页。5、病态窦房结综合征

(sicksinussyndrome,SSS)窦房结病变，起搏和传导功能受到损伤：

ECG表现：

持续而严重的窦性心动过缓(HR<50次/分)；窦性停搏，窦房阻滞；慢-快综合征；双结病变。临床症状：重要器官供血不足。

第二十三页，共72页。

主动性：期前收缩

心动过速扑动颤动

被动性：逸搏逸搏心律异位心律失常第二十四页，共72页。（一）期前收缩第二十五页，共72页。起源部位:房性房室交界性室性早搏数目多少:偶发早搏：<5次/min(常规心电图或听诊)或<30次/h(24小时动态心电图)频发早搏：≥5次/min或≥30次/h二联律：1个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上三联律：2个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上第二十六页，共72页。1、室性早搏(prematureventricularcomplex,PVC)（1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波（2）QRS时间≥0.12s（3）T波与QRS波群主波方向相反（4）代偿间歇完全第二十七页，共72页。联律间期代偿间歇联律间期：异位搏动距其前的窦性搏动之间的时距。代偿间歇：一次早搏之后，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。第二十八页，共72页。代偿间歇是否完全的判断代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇﹤2个正常心动周期代偿间歇完全不完全实质是是否引起了窦房结节律重整！第二十九页，共72页。0.66s0.66s0.66s第三十页，共72页。PVC完全代偿间歇形成机理PVC大多不能逆传至心房,窦房结节律未重整;或PVC逆传心房,在窦房结附近与窦性激动发生干扰，减少一次窦性下传，但窦房结节律未重整,仍按原周期发放激动。S第三十一页，共72页。第三十二页，共72页。单源、多源性PVC单源性PVC：起源于同一个起搏点；形态、联律间距相同。多源性PVC：同一导联，2种以上形态，联律间距不等。

第三十三页，共72页。PVC二联律（bigeminy）

二联律ECG：

PVC与窦性搏动交替出现。

PVC也可形成：三联律（trigeminy)第三十四页，共72页。插入性PVC：

插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。trigeminy第三十五页，共72页。第三十六页，共72页。2、房性早搏(prematureatrialcomplex,PAC)（1）提前出现P’波,其形态与窦性P波不同;（2）P’-R间期>0.12s;（3）P’波后QRS波群呈室上型;（4）代偿间歇不完全第三十七页，共72页。0.68s0.48s0.80s1.28s第三十八页，共72页。PAC不完全代偿间歇产生机制PAC逆传，侵入了窦房结，窦房结提前激动，节律重整,然后按原周期发放激动第三十九页，共72页。3、房室交界性早搏(prematurejunctionalcomplex,PJC)提前出现的QRS波群呈室上型；逆行P’波（I、II、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波之前（P’-R<0.12s）,也可出现在QRS波之后(R-P’<0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代偿间歇多数完全。第四十页，共72页。0.92s0.60s1.24s第四十一页，共72页。早搏的鉴别诊断房性早搏交界早搏室性早搏P’波P’，形态异于窦PP’，可前可后,多倒置其前多无相关P波P’－R间期正常，延长（干扰）P`-R<0.12sR-P`<0.20s——QRS波群室上性室上性宽大畸形T波正常正常与QRS主波相反代偿间歇不完全完全完全第四十二页，共72页。（二）阵发性心动过速

是一种阵发性、快速的异位心律失常.根据异位冲动起源部位不同可分为：房性房室交界性室性心动过速，前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速。第四十三页，共72页。第四十四页，共72页。1、阵发性室上性心动过速（PSVT）临床特点：突发、突止，节律规整，QRS一般正常，也可增宽变形,

常无器质性心脏病。

（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）QRS呈室上型,心律绝对整齐(同导联RR间距相差<0.01秒)；（3）频率160~220次/min。第四十五页，共72页。男性，19岁，发作性心悸9年，诊断为“心律失常，阵发性室上型心动过速（PSVT）”。常规体检、生化、胸片、超声心动图均无异常。

第四十六页，共72页。阵发性室上性心动过速常见类型常见两种类型：

房室折返性心动过速（AVRT），源于预激旁路。房室结折返性心动过速（AVNRT），源于房室结双径路。

房性心动过速：包括房性自律性和房内折返性。常见伴发于器质性心脏病。第四十七页，共72页。房室结折返性心动过速(AVNRT)快径路慢径路发生机制：房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环，使冲动在环内不停折返。折返环第四十八页，共72页。房室折返性心动过速(AVRT)发生机制：由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产生AVRT。心房传导系统房室旁路心室顺向型AVRT逆向型AVRT第四十九页，共72页。2、室性心动过速（VT）

（1）连续3个或3个以上的室性早搏；（2）频率150~200次/min；（3）心律可略有不齐；（4）房室分离，P波频率慢于QRS频率，可有心室夺获或室性融合波。第五十页，共72页。第五十一页，共72页。第五十二页，共72页。尖端扭转型室性心动过速(torsadedepointes,TDP)心电图特点：一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤2.常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等第五十三页，共72页。第五十四页，共72页。（三）扑动与颤动

是较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。根据发生部位及机制的不同，可分为:心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动

电生理基础：心肌兴奋性增高，不应期缩短，传导障碍，行成环形激动及多发微折返第五十五页，共72页。心房扑动与心房颤动的发生基础心房扑动的房内大折返激动心房颤动的多个微折返环激动第五十六页，共72页。1、心房扑动（AFL）

1).P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（F波）；2).心房率250~350次/min；3).QRS波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐；4).T波在多数导联不能明视。第五十七页，共72页。第五十八页，共72页。第五