寰枢关节侧向半脱位(终审稿)

文稿归稿存档编号：［KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-寰枢关节侧向半脱位寰枢关节侧向半脱位表现为侧间隙左右不等宽，寰椎两侧块形态相同，齿侧间隙宽侧其寰椎侧块外下缘与枢结节外上缘呈反阶梯状，窄侧呈阶梯状。枢椎棘突、椎弓投影大小形态相同。临床上单纯环椎侧滑少见，多伴有旋转。解剖学特点寰枢关节是一种特殊类型关节，因其关节结合面依两侧侧块关节面联结，所以由于创伤造成关节脱位极少使整个关节分离。寰枢关节包括3个独立的关节，即由寰椎下关节凹和枢椎上关节突构成的两个寰枢外侧关节；以及由枢椎齿突与寰椎前弓后面的后关节面和寰椎横韧带之间构成的寰枢正中关节。寰枢关节只能使头连同寰椎绕齿突作旋转运动。寰枕关节和寰枢关节构成联合关节，使头能作多轴运动。寰枢关节为复合关节，与两侧的寰枢外侧关节和中央的寰齿关节构成头颅旋转运动及部分屈伸运动功能的重要结构。其稳定性主要依赖于本身骨性结构的完整及位于齿状突后方的横韧带和翼状韧带。生物力学研究表明，寰枢横韧带是维持寰枢椎稳定性的最重要结构，是防止寰枢椎前方脱位的重要因素。寰枢横韧带的重要作用，在于使寰齿前间隙保持在正常范围之内（成人不超过3mm,儿童不超过7mm）。寰枢关节的轴向旋转由双侧翼状韧带限制，翼状韧带丧失将意味着寰枢关节存在着潜在旋转不稳，翼状韧带和环状纤维共同作用使寰枢关节能够在一定范围内旋转自如并防止寰枢关节发生侧方移位。但是,寰枢关节移位时,横突孔进一步错离,使经过横突孔的椎基底动脉扭曲、受压、牵拉,椎基底动脉变窄,变曲,使之供血不足。当椎间孔变形时,容积减小,经过椎间孔的第2对脊神经受压,临床即出现头晕,头疼,视物不清等症状。当压迫颈髓时,可能会出现四肢无力、步态不稳等症状。但是,后颅凹或小脑病变也可能会出现上述症状，主要表现为颈痛及转颈困难，颈椎CT提示为寰枢关节半脱位。临床表现临床表现取决于横韧带损伤的严重程度和寰椎前脱位程度以及是否对脊髓造成压迫。如果单侧向前移位时，头部离开患侧向健侧倾斜;颈部疼痛和僵直，枕大神经痛等，脊髓压迫症状和体征极少发生。双侧前脱位显着的患者，其头部前倾，张口受影响，颈椎各方向活动均受限制;其咽壁隆起，使鼻咽腔缩小，说话不清带有鼻音;触诊触到其前脱的寰椎前结节;枕颈区变平而枢椎棘突明显隆起，有压痛及该区疼痛。双侧前脱位者可压迫脊髓而表现为四肢瘫或偏瘫。严重的陈旧性半脱位，表现为斜颈及运动受限，颈部活动时疼痛，并可导致面部发育不对称。Fielding把它分为四型：无脱位者为I型；环椎脱位5mm内者为II型；超过5mm者为III型；后脱位者W型。发病机理本病的发病机制尚不十分清楚，一般认为与颈部软组织，尤其是咽后壁感染有关。颈部软组织感染扩散浸润致颈椎关节，引起颈部肌肉挛缩，关节囊松弛，使正常关节的对位发生旋转或侧方移位，齿状突后移至脱位；也有学者推测机制为炎性水肿，造成寰椎横韧带扩张，寰枢关节不稳定；另外，正常情况下小儿颈椎韧带比成人更松弛，双侧侧块小关节较成人呈水平位，致使上下关节面之间不易有效制约，容易发生旋转移位。而且半脱位一旦发生，椎旁静脉回流受阻，加强颈部软组织肿胀，使保护性的半脱位发生固定而不易复位。因此也有人认为，发病后加照侧位X线片，可以测量咽后壁软组织厚度来帮助诊断。另外，颈部外伤，睡姿不良也可以造成翼状韧带慢性劳损，齿状突发育不良等缺陷也可出现自发性寰枢关节脱位。四•诊断(一)影像诊断侧位X线片能清醒显示齿状突和寰枢椎弓之间的距离变化。正常情况下在3mm以内。必要时CT扫描，与寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别。应注意严重的陈旧性半脱位。表现为斜颈及运动受限，颈部活动时疼痛，可导致面部发育不对称。斜颈的出现可引起对侧胸锁乳突肌痉挛。其次，横韧带是软组织，在普遍X线不能显影，其损伤情况应以间接影像加以判断。寰椎前弓结节后缘中点至齿状突距离(ADI)比较有用。寰齿间距增大：侧位片可见寰椎前弓后缘与齿状突相对应点的距离，正常成人和儿童分别为3mm和4mm;如成人寰齿距为3mm〜5mm之间，常提示有横韧带撕裂。如寰齿距为5mm〜10mm则提示横韧带有断裂并部分辅助韧带撕裂；如10mm〜12mm则证明全部韧带断裂；枕颈伸屈功力性侧位片：显示屈位时寰椎前弓和齿状突呈“V”型间隙，提示横韧带下纤维以外的部分撕裂，使寰枢椎借助未断纤维束起支点作用。而显示寰齿间隙上部分分离呈V型；枕颈伸屈动力性侧位片，显示寰椎前后不稳征象，确诊为韧带损伤。环、枢椎和其他脊椎骨不同，为轴承状关节，以齿状突为轴心，环椎旋转。齿状突的前缘紧靠环椎前弓的后缘，齿状突的后方紧贴横韧带，形成环枢椎间关节；此外，环枢椎两侧侧块间亦形成关节。在正常情况下，枢椎齿状突居中，环椎侧块的上、下关节面与枕骨踝、枢椎侧块上关节面形成关节，两侧对称。脱位较明显时，齿状突偏位，两侧侧块的小关节不对称、错位或相互重叠，此征象是诊断脱位的辅助征象。由于正常人也可略不对称，尤其在头位不正的情况下，故应密切结合侧位片的征象，方可确诊。侧位片上环椎前弓后缘与齿状突前缘之关节间隙增宽，此征象是诊断环枢椎脱位的主要依据，此关节间隙正常成人均在2mm以下，儿童在4mm以下，在成人若超过2mm应怀疑有脱位可能，2.5mm以上者可肯定有环枢椎脱位；儿童若超过4mm应怀疑有脱位。4.5mm以上者可肯定有脱位，在可疑脱位者加拍过屈位片，显示脱位情况，以进一步确诊。但脱位严重的患者应避免摄过屈位片，以免加重脱位程度，引起脊髓压迫。(二)鉴别诊断明确的外伤史可以同炎症所致半脱位相鉴别。除外上颈椎的其他部位损伤，必须借助X线摄片。X线张口位摄片主要特征表现是枢椎齿状突与寰椎两枚侧块间距不对称，但张口拍片时合作不好可使投影位置偏斜，引起两者间隙异常，或不能满意显示该区解剖结构。必要时多拍几次片，排除因投影位置不当造成误诊。并发症本病临床表现主要取决于横韧带损伤的严重程度和寰椎前脱位程度以及是否对脊髓造成压迫。局部表现主要是枕下和枕颈部疼痛，活动功能受限，如果合并脊髓损伤，有下列几种情况发生：呼吸中枢受到波及时，于损伤现场致命;损伤后有一过性神经，表现短暂肢体瘫痪或肢体无力，但能迅速好转乃至治恢复;四肢瘫痪，大小便失禁及呼吸功能障碍，此为最严重者。如果未获得及时有效治疗，寰椎脱位则更加严重，脊髓受压也随之加剧;迟发性神经症状。损伤在当时和早期并不发生，随着头颈活动增加而逐渐出现。寰枢椎脱位典型的临床表现为头颈部倾斜。如果单侧向前移位时，头部离开患侧向健侧倾斜；颈部疼痛和僵直，枕大神经痛等。脊髓压迫症状和体征极少发生。有时微小的创伤就可造成寰枢关节旋转移位，头在旋转位置上，取代了寰椎在枢椎上面的运动，两者仅能有少许活动。寰枢关节失稳或脱位，不仅可造成常见的“血管神经性头痛”，亦可引起三叉神经痛。可能是移位的齿突及其损伤的软组织病变造成供血障碍或激压了脊髓内的三叉神经核，引起核性三叉神经痛。治疗与预后根据其损伤的机理，通过颈椎定位旋转复位法调整双侧寰齿间隙，纠正偏歪的枢椎棘突，使寰枢椎关系恢复正常，是本病的主要治疗方法。但是过去有较多类似病例，因手法复位不当而致瘫。因此有不少学者认为此证禁忌用手法治疗。这是由于颈椎椎体较小，关节面接近水平，稳定性相对较差。治疗时如放松手法不到位，特别在颈部肌肉尚未完全放松时，作强力颈椎旋转等手法，痉挛的肌肉由于自身的保护机能而骤然收缩，容易使半脱位变为脱位，甚至骨折，从而压迫脊髓、脊神经或椎动脉。因此为避免类似情况的发生，在治疗前应首先明确诊断，区分侧向旋转型半脱位与前倾、后倾型半脱位，排除伴有骨折的寰枢关节半脱位。在治疗时应先用轻柔、舒缓的手法作用于颈背部，以使痉挛肌肉得到充分的放松。旋转的幅度应在生理活动范围内，并以病人能够忍受为限度，不要强求弹响声。这样才能既发挥手法复位操作方便快捷，见效快、痛苦小的特点，又能增加安全系数，提高疗效。寰枢椎半脱位的治疗较容易，其方法包括牵引复位和固定，也有些病例未采取任何治疗，而数天后有可能自然复位。本病的治疗方法主要取决于寰横韧带部分撕裂，还是完全横断。1、如果是部分撕裂，通常采取颅骨牵引(顽固性半脱位及陈旧性半脱位，可应用颅骨牵引，复位后可考虑采用寰枢融合术。)或枕颌带牵引(通常应用枕颌带Glisson牵引，取正中位牵引，牵引重量根据年龄而定，成人用2.5〜3kg,儿童用1.5〜2kg即可。在牵引过程中拍片复查，并根据复位情况对牵引重量和方向作调整。一般2〜3天即可复位,维持牵引2周,并用头颈胸石膏固定或颈部支持牵引2周，后用头颈胸石膏固定或颈部支架。)2、 诊断明确的横韧带断裂，多数学者认为非手术治疗不能恢复其稳定性，主张早期手术治疗。如若拖延将对复位不利。手术目的在于复位，恢复寰齿关节解剖学的稳定性。3、 通常采用在颅骨牵引下施行寰枢椎固定术。其方法主要有以下几种：Gallie法。该法即经后路将寰椎后弓与枢椎棘突用钢丝扎紧并植骨融合；Brook法，经寰椎后弓两侧各绕钢丝，并循经枢椎椎板下穿越，每侧各植一骨块扎紧钢丝.近年有许多改良技术被采用，经口途径行寰枢椎关节植骨融合术已有报道。气管切开，经口或鼻切开，用一橡皮