孤独症儿童发展评估评估表

《孤独症儿童发展评估表》（试行）-学年姓名：性别：出寿辰期：年代日康复机构：中国残疾人联合会康复部制填写说明《孤独症儿童发展评估表（试行）》应依照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为放学年第一次评估结果使用。）《孤独症儿童康复训练收效评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。本评估表由康复机构依照儿童康复训练情况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案保留，以备检查。目录孤独症儿童发展评估表1.1孤独症儿童感知觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童精巧动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1.5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1.7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表孤独症儿童发展评估记录表2.1第一次评估孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果解析表2.2第二次评估孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果解析表2.3第三次评估孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果解析表孤独症儿童康复训练收效评估表3.1孤独症儿童感知觉训练收效评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练收效评估表3.3孤独症儿童精巧动作训练收效评估表3.4孤独症儿童语言与沟通训练收效评估表3.5孤独症儿童认知训练收效评估表3.6孤独症儿童社会交往训练收效评估表3.7孤独症儿童生活自理训练收效评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练收效评估表孤独症儿童康复训练收效折线图一、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第一次序二次序三次评估日期儿童年龄光阴光阴光阴评估员代号评估范围1视觉2凝望3★4视觉5追视★67★8视觉9辨别1011视觉121314视觉记忆15及重整161718视觉19偏好★20听觉听觉21反应

评估记录P、E、F或X）评估项目第二第参照年龄备注第一三次次次凝望光辉刺激0-6月凝望颜色刺激0-6月灵便追视4-6月追视飘荡物体6-12月追视快速运动物体12-18月辨别熟悉人物的相貌5-6月（如：爸爸、妈妈）辨别自己的影像12-15月辨别常有物件12-24月辨别1种颜色16-20月辨别2种颜色22-26月找出两种不相同的颜色35-38月指出图形拼块的正确34-39地址月指出动物拼块的正确34-39地址月完成物件拼板45-49月完成动物拼图45-49月颜色积木配对45-49月杯下寻物58-62月对图画感兴趣20-25月表现出使用惯用眼30-36月母亲叫名有反应0-6月对突发声作出反应0-6月22★2324听觉★25注意▲26272829听觉30鉴识313233▲34★35触觉反应★36373839触觉触觉鉴识404142触觉43记忆

听到两侧或身后响3-6月声，头会转向声源注意声音0-6月专心聆听音叉响声5-6月专心聆听秒表8-9月别人叫自己名字时会6-12月作出反应，而对其他名字则没有反应聆听响板声及转向声7-15月源聆听哨子声及转向声7-15月源聆听摇铃声及转向声7-15月源分辨声音的长、短、24-36强、弱、块、慢月分辨生活中和自然界24-36的各种声音月辨听常有的乐器声36-48月分辨2种以上的铃声48-60或节奏音月对东西碰撞身体时，3-6月做出合适的反应对3种不相同触觉刺激0-12月作出反应对自己的衣物湿了有12-24反应月凭触觉配对物件24-36月凭触觉优选常有物件24-36月凭触觉区分轻重36-48月凭触觉区分干湿36-48月触摸物体的形状48-60月触摸物体按大、小排60-72列月触摸物体按轻、重排60-72列月★44味觉对3种不相同味道作出0-12月反应反应45分辨酸、甜味道12-24月46味觉分辨咸、苦味道12-24鉴识月47味觉鉴识食品的冷热24-36月48鉴识各种味道的浓和36-48淡（如：甜味）月49味觉鉴识食品的软、硬和48-60记忆滑、粗月50鉴识混杂味道的食品60-72月★51嗅觉对3种不相同气味作出0-12月反应反应52分辨香、臭气味12-24嗅觉月53嗅觉鉴识依气味配对48-60月54依照气味，指出或说24-36嗅觉出常有的食品月55记忆依照气味，说出两种24-36水果的名称月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何注明的为直接评估项目评分方法：经过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能单独完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童诚然未能完成某项目，但拥有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能试一试完成某项目不经过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能够完成某个项目题数_______________级别经过中间项未经过总分___________________二、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第一次序二次序三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员评估记录序号评估范围（P、E、F或X）备注评估项目第二参照年龄第一第三次次次1坐姿双手离地，转动7-8月躯干▲2坐姿扶桌子由站转至坐10-12月地3坐矮凳上弯腰拣拾12-24月地上玩具★4姿势单独站立5秒12-24月站马上能弯腰拣拾▲512-24月地上物件●6站姿单脚站5秒30-48月●7单脚站10秒左右轮53-60月流●8脚尖站8秒43-52月▲9灵便爬行9-10月10爬爬上楼梯12-24月11爬下楼梯12-24月●12坐臀部搬动9-10月13坐位转圈9-11月●14坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月●16搬动站姿动作模拟18-26月▲17往前跌时做出向前12-24月站立踏步反应往侧跌时做出向旁▲1812-24月踏步反应▲19此后跌时作出向后24-36月踏步反应●20单脚站一边6秒，一60-72月边3秒▲21行走扶一手走12-16月22单独行走5步23双手抱大玩具向前行走●24侧向行走●25走直线▲26扶物上楼梯▲27扶物下楼梯●28在15厘米宽的平衡木上交替行走▲29两步上一级楼梯（不扶物）▲30两步下一级楼梯（不扶物）▲31一步上一级楼梯▲32一步下一级楼梯●33踮脚走10步●34在平川上倒退走直线5步●35脚尖贴脚后跟走3米●36脚后跟行走3米37手扶弹跳●38原地跳，双脚离地5cm●39向前跳10cm●40站在楼梯或台阶上往下跳●41跳上高5cm的台阶跳跃跳过高度及膝的栏●42杆●43左右跳3次●44向前跨跳一步●45连续跨马跃步10步●46连续侧滑步3米

12-24月12-24月21-22月21-22月18~36月18~36月24-36月24~36月24~36月36-48月36~48月36-48月36~48月48-60月48-60月月24-36月24-36月24-36月36-48月48~60月48~60月48-60月48-60月48~60月●47●48●4950●5152▲53▲54●55●56●57●58●59●60●61●62●63●6465●666768●69

连续向后跳10次连续单脚跳8次5秒内在3米距离内跑来回跑站立推球至1.5m远处单手推网球至1.8m推远宽40cm的球门内桌上推球10次单手端半杯水步行3米端双手端盛物托盘步行3米单手-手过肩向前抛球1.2m双手-手过肩向前抛球1.2m双手向下抛球至1.5m远处的目标抛单手向下抛球至1.2m远处的目标单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标双手过肩抛球至1.5m远的目标垂直挥拍击中吊球击横向挥拍击中吊球用球拍向前发球1.5m向前踢球1米踢球至距离1.8米踢远、宽70厘米的目标跑向球，踢固定球双手接自1.5米远处抛来的球接双手接自1.5米远处地上弹回来的球扔球后接弹起的球

60-72月48~60月48-60月24-36月36-48月48~60月24-36月36-48月36~48月48~60月48-60月48~60月48-60月48~60月36-48月36-48月60-72月24-36月36-48月48~60月36-48月48~60月68-72月●70双手连续向下拍球60-72月●71拍单手连续拍球3次60-72月●72左右手轮流向上拍60-72月气球4次备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时观察儿童模拟能力的项目项目号前面没有任何注明的为直接评估项目评分方法：经过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能单独完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童诚然未能完成某项目，但拥有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能试一试完成某项目不经过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能够完成某个项目题数_______________级别

经过

中间项

未经过总分

_______

____________三、孤独症儿童精巧动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目第第第参照年龄备注一二三次次次▲1用掌心抓握物件0-6月▲2用拇指、食指和中7-9月指抓握物件▲3摆弄物件用拇指和食指捡拾12-24物件月4把物件放入大容器10-12中月5把小物件放入小瓶12-24中月▲6摇晃玩具▲●7推动玩具车▲●8拉绳▲9伸手入容器中取物10瓶中取小粒食品▲11用食指按动玩具开关基本操作12能力打开盖子●13一只手拿2块积木▲14把形状块插入形状板●15标准地址敲打物件▲●16逐页翻书●17扭动玩具发条★18用双手把玩物件▲19积木互击●▲20双手拆玩具●▲21双手拼装玩具双手配合双手拼装较紧较小▲22玩具●23套圈24拧开瓶盖●25穿洞板●26叠起2块积木●27叠起7块积木手眼协调●28叠起10块积木●29穿中号的珠子

6-12月9-12月9-12月9-12月12-14月12-24月12-24月12-15月19-24月24-36月24-36月24-36月4-5月9-12月12-24月24-36月48-60月12-24月24-36月48-60月12-24月24-36月36-48月24-36月●30穿小号的珠子●31穿微型的珠子●32穿鞋带33从洞板中拿出小柱子34将小珠子放进小瓶里35解扣子36系扣子●37快速对指38折纸39用掌心握笔40用拇指、食指和中指握笔●41自己握笔在纸上涂鸦●42仿画竖线●43仿画横线●44仿画圆形●45握笔写画仿画十字●46仿画正方形47连线●48在指定范围内画直线●49在指定范围内画曲线●50描述曲线51线内涂色

36-48月48-60月36-40月12-24月41-42月41-42月42-48月48-53月55-56月12-24月41-42月12-24月23-24月27-28月33-36月39-42月49-50月53-54月36-48月48-60月48-60月48-60月52抄写文字●53用刀切开橡皮泥●54把橡皮泥搓成条状●55拉开或套上笔套●56用胶棒贴配对图形●57盖印章画●58剪纸●59剪断纸条工具使用60延直线剪纸61剪圆形62剪正方形63剪复杂图形用橡皮擦掉格子内64字体●65把纸张放进文件袋内66用直尺划线10cm

60-72月24-36月36-48月24-36月36-48月36-48月25-26月36-48月48-60月48-60月48-60月60-72月48-60月48-60月60-72月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时观察少儿模拟能力的项目项目号前面没有任何注明的为直接评估项目评分方法：经过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能单独完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童诚然未能完成某项目，但拥有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能试一试完成某项目不经过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能够完成某个项目题数_______________级别经过中间项未经过总分___________________四、孤独症儿童语言与沟通评估表评估次数第一次序二次序三次评估日期儿童年龄光阴光阴光阴评估员评估记录（P、E、F或X）参照年序号评估范围评估项目第第第备注龄一二三次次次1234语言与沟通前能力78910111213语言模仿1617

非语言沟通能力分辨声音口腔器官的运动模拟单音模拟

目光接触脸部动作手部动作迎合的头部与身体动作抗拒的头部与身体动作对声音的地址、音量、音调作出反应分辨人的声音与其他声音双唇的运动舌头的运动牙齿的运动模拟a、i、u模拟o、e、ü模拟b、p、m模拟h、d、t、g模拟k、f、l、s、ch、n、z、c模拟j、q、x、r、sh、zh模拟爸爸、妈妈

0-6月0-6月0-6月6-12月6-12月0-6月0-6月0-6月6-12月6-12月0-6月6-12月6-12月12-18月18-24月24-36月6-12月181920212223242526272829303132333435363738

叠音词模拟表示物件的词模拟动词模拟方向词名称指令语指认言理解动作指令

模拟嘟嘟模拟“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音模拟“大”“好”的发音模拟数量“1—10”的发音模拟“跑”、“爬”、“打”的发音模拟动物的叫声与动作模拟“上、下、左、右、里、外”对自己名字有反应理解常有物件名称理解“你、我、他”指认身体部位指认食品指认家具指认餐具指认家庭成员指认自己指认动物指认上午、下午、夜晚理解必然的动作指令理解否定的动作指令理解“拍拍手”、“跺顿足”、“眨眨眼”等并做动作

6-12月12-18月18-24月18-24月12-18月18-24月24-36月0-6月6-12月12-18月9-12月12-18月18-24月24-36月12-18月18-24月30-36月36-48月9-10月10-12月18-24月394041424344理解形容45词的含义46474849理解50事物关系515253545556语表达要求言与回57表答问达题585960

理解“拉车”、“推车”并做动作理解“宝宝睡觉”并做动作理解“先---尔后”指令理解大小理解多少理解长短理解高矮理解相同理解最理解整体与部分关系理解所属关系理解条件关系理解因果关系理解转折关系表达照顾者称呼表达“你、我、他”表达常有物件表达身体部位表达水果表达不---表达干净、热、冷表达大小

36-48月36-48月48-60月24-36月24-36月36-48月36-48月36-48月48-60月24-36月36-48月48-60月48-60月60-72月9-12月24-36月18-24月24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月61626364656667686970717273747576777879评分方法：

表达多少表达最表达长短表达高矮表达胖瘦表达粗细表达相同与不相同表达数量的短语说短如：两只狗语表达颜色的短语如：红气球表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉说句表达别人活动的主谓宾句子如：妈妈子抱宝宝表达有时间修饰的句子如：清早妈妈抱宝宝主动表达赞同或请求主动主动表达特别问如：这是饼干吗？提问我能吃吗？主动表达原因的问句“为什么”复述一至两个句子复述复述完满的故事描述正在发生的事主动情描述描述已经发生过的事情

24-36月24-36月36-48月36-48月36-48月48-60月48-60月36-48月36-48月24-36月36-48月48-60月18-24月48-60月60-72月48-60月60-72月24-36月36-48月经过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能单独完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童诚然未能完成某项目，但拥有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能试一试完成某项目不经过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能够完成某个项目题数_______________级别经过中间项未经过总分___________________五、孤独症儿童认知评估表评估次数第一次序二次序三次评估日期儿童年龄评估员序号评估范围123经验与表5征6789简10因单果推11关理系分12类

光阴光阴光阴评估记录（P、E、F或X）评估项目第第第参照年龄备注一二三次次次依照指令交出物件12-24月在口头命令下，指出自24-36月己的身体部位指出玩具动物的身体24-36月部位示范使用物件24-36月辨别图片36-48月指认男孩和女孩36-48月说出图片中东西遗漏48-60月的部分说出图片名称48-60月知道动作惹起的直接7-14月结果理解物件间的关系12-24月表示求助24-36月物件图片分类（功能分48-60月类）13完成简单拼图14物件图片分类（看法分类）15配实物配对16对两种质地物件配对17排指出第一、第二和最尾的地址序18依长短排列小木棍19说出一周包含哪些天20时能分辨图片中的时间间（清早、夜晚）概21说出四时名称念回答简单钟面问题2223打开盖着自己脸的毛巾24模拟将物件放进容器25找寻隐蔽的物体26伸手抓握视线内的物空体沉着器中拿出物件27间28概知道物件的固有摆放概念方式按要求放置物件（上29念面、下面）30按要求摆放物件（里、外）31按要求取物件（前面、后边）32配对红、绿颜色（外形相同）33颜配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）色基本颜色分类34概35念说出颜色名称36说出常有物体的颜色37形配对三种基本形状38状基本形状分类

60-72月60-72月18-24月24-36月48-60月48-60月60-72月60-72月60-72月60-72月6-12月10-16月10-16月6-18月12-24月12-24月24-36月36-48月48-60月24-36月24-36月36-48月36-48月48-60月24-36月36-48月3940414243444546474849505152535455

概说出形状名称48-60月念按要求自行画出常有60-72月形状依要求指出大小36-48月数指出多少36-48月指认长短36-48月前概说出物件大小36-48月念差异物体的轻重48-60月辨别一半和整个的东60-72月西重复2-3个数字24-36月按指示拿必然数量（148-60月—5个）的物件数出2块及7块积木48-60月数唱数48-60月概交出2块及6块积木60-72月念认读数字（1-10）60-72月重复4-5个数字60-72月简单加法运算60-72月简单减法运算60-72月评分方法：经过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能单独完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童诚然未能完成某项目，但拥有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能试一试完成某项目不经过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能够完成某个项目题数_______________级别经过中间项未经过总分___________________六、孤独症儿童社会交往评估表评估次数第一次序二次序三次评估日期儿童年龄光阴光阴光阴评估员序号评估范围12社交3中非口语4能力社5交前基本能力认识9自己10议论11自己12控制自己1314与照顾者15的互社动16交技17巧18与陌生人19互动20

评估记录（P、E、F或X）评估项目第第二参照年龄备注一第三次次次目光凝望社交对象0-6月与熟悉人3米距离6-12月内身体接触与陌生人3米距离6-12月内身体接触陌生人走近儿童的12-18月身体陌生人走近儿童的24-36月身体安坐24-36月认识镜子中的自己6-12月认识自己的衣服18-24月知道与回答自己的24-36月年龄知道与回答父亲母亲的36-48月名字议论画画（或其他24-36月行为）很好儿童执行“严禁24-36月---”指令用微笑回应照顾者0-6月微笑或发生声音引6-12月发照顾者的反应微笑或张开手臂拥6-12月抱表达比较顾者的喜爱之情央求照顾者帮助拿12-24月自己想要的东西对陌生环境或对陌24-36月生人的反应与陌生人简单发言36-48月保持发言48-60月分享48-60月2122232425262728293031323334353637

近距离打招呼社交远距礼离打仪招呼自我介绍近距离的告别

对别人的问候（你好）表示惊讶用微笑回应别人的问候（你好）伸手或拉手回应别人的问候（你好）用“好”回应别人的问候（你好）用“叔叔好、阿姨好---”回应别人的问候（你好）握手表达问候用“清早好、夜晚好---”回应别人的问候用“叔叔好、阿姨好---”问候，并握手用“你好”，并握手用“叔叔好、阿姨好---”回应，并挥手被动介绍，“XX”回答别人对自己名字的提问主动自我介绍：“叔叔好，我叫XX”妈妈走开时，儿童盯着妈妈并双手臂上下摇动妈妈走开时，儿童盯着妈妈哭并双手臂前伸妈妈走开时，儿童迈步追，并向前伸开手臂妈妈走开时，儿童迈步追并抱住妈妈的腿妈妈走开时，儿童亲妈妈的脸表达再见

0-6月6-12月12-18月18-24月24-36月36-48月36-48月48-60月60-72月36-48月24-36月36-48月0-6月6-12月12-18月18-24月24-36月妈妈走开时，说“拜38拜”但表情显出不愿意39妈妈走开时，说“拜拜”并挥手妈妈走开时，说“拜40拜”并挥手，但对妈妈提出某些要求41用“妈妈，再见”回应妈妈的告别用“妈妈，再见”，42电话并有亲电话（代替告别亲妈妈）表示告别用“妈妈，再见”43告其他同时表达想念“想你”拿到别人给的东44表示西，双手作揖表示感谢感谢拿到别人给的东西45说“感谢叔叔----”46表示弄坏别人的东西，对不起会说“对不起”当别人做事做的好47表示时，口头夸赞别人夸赞或经过动作夸赞别人

36-48月48-60月60-72月24-36月36-48月48-60月18-24月24-36月36-48月36-48月评分方法：经过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能单独完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童诚然未能完成某项目，但拥有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能试一试完成某项目不经过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能够完成某个项目题数_______________级别经过中间项未经过总分___________________七、孤独症儿童生活自理评估表评估次数第一次序二次序三次评估日期儿童年龄光阴光阴光阴评估员评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目第参照年龄备注第二第三一次次次★1▲2▲3▲4▲567★8▲9▲10▲11▲12▲13▲1415★16★17★18★19★20★21

进食如厕

吸吮吸吮奶瓶内的液体合唇吃汤勺里的食品喝汤勺里的水或饮料喝用吸管喝饮料自己用杯子喝水咀嚼咀嚼软的固体食品咀嚼硬的固体食品用手指把食品放进口中用汤勺进食用叉子取食品进食把食品扒入口中方式用刀切软的食品将饮料从小水壶里倒出来用筷子夹食品打开食品的包装袋如厕前以手势、沟通图或声音表示如表示厕需要如厕主动说出如厕的需需要要主动到洗手间里排尿、排便坐便盆如厕如厕如厕前自己拉下裤子及内裤技术如厕后自己拉上裤子及内裤

0-6月0-6月6-12月12-24月24-36月16-21月16-21月12-24月25-30月24-36月36-48月36-48月48-60月48-60月48-60月12-24月24-36月36-48月16-18月24-30月30-36月★22★23★24★252627▲28▲29▲303132▲33穿衣▲343536373839▲40★41★42★43梳洗454647

如厕后自己洗手分辨男女洗手间的符号大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备干净大便后用厕纸干净干净将脱到脚掌部的袜子完满脱掉推却鞋子脱拉袜子脱下长裤脱脱外套或衬衫拉开拉链解开大纽扣脱T-恤穿鞋子穿长裤穿外套或衬衫穿扣合大纽扣穿T-恤穿有脚后跟的袜子拉合拉链用毛巾擦嘴用毛巾擦手擦洗手会擦干用毛巾仔细擦脸用牙刷大概的刷牙用清水漱口刷用挤有牙膏的牙刷刷牙

24-36月36-48月60-72月60-72月12-24月24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月36-48月48-60月36-48月36-48月36-48月36-48月48-60月48-60月48-60月12-24月12-24月24-36月48-60月24-36月24-36月48-60月★48用肥皂洗手★49拧干湿毛巾50洗洗毛巾★51洗脸★52自己洗浴★53梳头自己用梳子将头发发梳理整齐★54睡觉规律★55睡眠沉寂入睡★56睡觉安稳★57睡觉不尿床★58将自己的玩具放在固定地址★59物件将鞋、袜放在平时的指定地址归位★60将自己的物件挂在指定地址其他★61将外套挂在衣架上平时★62自理将门关上★63能力开关开关电灯（家★64居）扭动门把手开门★65饭前摆放餐具★66整理饭后整理碗筷，将餐具碗、碟分别放好★67洗碗备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何注明的为直接评估项目

36-48月48-60月48-60月48-60月60-72月60-72月16-18月18-24月21-24月48-60月24-36月24-36月36-48月48-60月24-36月24-36月36-48月48-60月48-60月60-72月评分方法：经过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能单独完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童诚然未能完成某项目，但拥有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能试一试完成某项目不经过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能够完成某个项目题数_______________级别经过中间项未经过总分___________________八、孤独症儿童情绪与行为评估表评估次数第一次序二次序三次评估日期儿童年龄光阴光阴光阴评估员序号评估范围★1依回应行附为反应★2情绪沉迷情行绪行为为★3情情绪识★4别绪★5理回应他解★6人★7★8情表达情★9绪绪★10表★11达与★12调调治情★13节绪★1415关物件运系用16采纳亲与

评估项目对成人的行为作出反应与照顾者分别时的反应分辨成人的语气理解成人的表情欣慰和帮助别人分享别人的快乐用行动表达正面情绪用行动表达负面情绪用语言表达正面情绪用语言表达负面情绪调治正面情绪调治负面情绪忍受挫折，追求帮助要求得不到满足时忍耐对镜中自己影像的反应对身体接触的反应

评估记录（A、M、S）第第二第备注一三次次次★17★18★19★20★21★22★23★24★2526★27★28★29★30★31★32★33★34★353637★3839▲40▲41★42★43

情近感惹起社交沟通社交反应适应转变对物运用物品品及身的体兴趣视觉听觉感觉偏好触觉味觉

向测试员求助对测试员的声音的反应目光接触感情害怕的反应察觉测试员的存在与测试员合作对社交奖励（赏识）有反应对搅乱的忍受力对绳子的反应单独玩耍研究测试房间的环境检查测试资料测试时的行为专注力长短对物质奖励有反应内在动机动作及动静视觉兴趣和矫捷度对哨子声的反应对摇铃声音的反应听觉矫捷度检查触觉块对被瘙痒的反应对轻掐的反应对质感的兴趣对味觉的兴趣★44嗅觉★45★46特别反★47应

对嗅觉的兴趣过分活跃或过分沉寂情绪不稳，颠簸很大对自己、别人或物件作出伤害或攻击★48特不遵从或不合作行为★49殊固执或重复的行为行★50进行一些没有明显意为义的独特行为或动作★51特别习对某些话题或事物有惯狭窄或过分强烈的兴趣★52鹦鹉学舌的说话备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何注明的为直接评估项目评分方法：没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不相同与特异Ⅰ依靠情绪行为题数_______________级别没有略微严重Ⅱ情绪理解题数_______________级别没有略微严重Ⅲ情绪表达与调治题数_______________级别没有略微严重Ⅳ关系与感情题数_______________级别没有略微严重Ⅴ对物件的兴趣题数_______________级别没有略微严重Ⅵ感觉偏好题数_______________级别没有

略微

严重Ⅶ特别行为题数_______________级别

没有

略微

严重第一次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果解析表领域能力现状描述利害解析训练目标优势：劣势：感知觉优势：劣势：粗大动作优势：劣势：精巧动作优势：劣势：语言与沟通优势：劣势：认知优势：劣势：社会交往优势：劣势：生活自理优势：劣势：情绪与行为第二次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果解析表领域能力现状描述利害解析训练目标优势：劣势：感知觉优势：劣势：粗大动作优势：劣势：精巧动作优势：劣势：语言与沟通优势：劣势：认知优势：劣势：社会交往优势：劣势：生活自理优势：劣势：情绪与行为第三次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果解析表领域能力现状描述利害解析训练目标优势：劣势：感知觉优势：劣势：粗大动作优势：劣势：精巧动作优势：劣势：语言与沟通优势：劣势：认知优势：劣势：社会交往优势：劣势：生活自理优势：劣势：情绪与行为孤独症儿童康复训练收效评估表一、孤独症儿童感知觉训练收效评估表评估次数第一次序二次评估日期训练时间月天月天评估员代号项目凝望光辉刺激凝望颜色刺激灵便追视追视飘荡物体追视快速运动物5体辨别熟悉人物的相貌（如：爸爸、妈妈）辨别自己的影像辨别常有物件辨别1种颜色辨别2种颜色找出两种不相同的11颜色指出图形拼块的12正确地址指出动物拼块的13正确地址完成物件拼板代号项目完成动物拼图

训练项目第二第一次次训练项目第一第二次次

训练收效第一次序二次显效有效无效显效有效无效训练收效第一次序二次显效有效无效显效有效无效颜色积木配对杯下寻物对图画感兴趣表现出使用惯用眼母亲叫名有反应对突发声作出反应听到两侧或身后响声，头会转向声源注意声音专心聆听音叉响声专心聆听秒表别人叫自己名字时会作出反应，而对其他名字则没有反应。聆听响板声及转向声源聆听哨子声及转向声源聆听摇铃声及转向声源分辨声音的长、短、强、弱、块、慢分辨生活中和自然界的各种声音辨听常有的乐器声分辨2种以上的铃声或节奏音对东西碰撞身体时，做出合适的反应对3种不相同触觉刺激作出反应对自己的衣物湿了有反应训练项目训练收效代号项目第一第二第一次第二次次次显效有效无效显效有效无效凭触觉配对物件凭触觉优选常有物件凭触觉区分轻重凭触觉区分干湿触摸物体的形状触摸物体按大、小排列触摸物体按轻、重排列对3种不相同味道作出反应分辨酸、甜味道分辨咸、苦味道鉴识食品的冷热鉴识各种味道的浓和淡（如：甜味）鉴识食品的软、硬和滑、粗鉴识混杂味道的食品对3种不相同气味作出反应分辨香、臭气味依气味配对依照气味，指出或说出常有的食物依照气味，说出两种水果的名称备注：1、在第一次、第二次对应训练项现在打“√”，表示此次训练的项目。2、在第一次、第二次对应训练收效（显效、有效、无效）下打“√”，表示此项目的训练收效。训练前“中间反应项（E）”训练后评估为“经过（P）”为“显效”；训练前评估“未经过（F）”项目，训练后评估为“中间反应项（E）”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。二、孤独症儿童粗大动作训练收效评估表评估次数

第一次

第二次评估日期训练时间

月天

月天评估员训练项目训练收效代号项目第二第一次第二次有无第一次有效无效次显效显效效效坐姿双手离地，转动躯干扶桌子由站转至坐地坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具单独站立5秒站马上能弯腰拣拾地上物件单脚站5秒单脚站10秒左右轮流脚尖站8秒灵便爬行爬上楼梯爬下楼梯臀部搬动坐位转圈坐姿站起由蹲站起站姿动作模拟往前跌时做出向前踏步反应代号项目往侧跌时做出向旁踏步反应此后跌时作出向后踏步反应单脚站一边6秒，一边3秒扶一手走单独行走5步双手抱大玩具向前行走侧向行走走直线扶物上楼梯扶物下楼梯在15厘米宽的平衡木上交替行走两步上一级楼梯（不扶物）两步下一级楼梯（不扶物）一步上一级楼梯一步下一级楼梯踮脚走10步在平川上倒退走34直线5步脚尖贴脚后跟走3米脚后跟行走3米手扶弹跳原地跳，双脚离地5cm

训练项目训练收效第一第二第一次第二次次次显效有效无效显效有效无效向前跳10cm站在楼梯或台阶上往下跳训练项目训练收效代号项目第一次第二第一次第二次次显效有效无效显效有效无效跳上高5cm的台阶跳过高度及膝的栏杆左右跳3次向前跨跳一步连续跨马跃步10步连续侧滑步3米连续向后跳10次连续单脚跳8次5秒内在3米距离内来回跑站立推球至1.5m远处单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内桌上推球10次单手端半杯水步行3米双手端盛物托盘步行3米单手-手过肩向前抛球1.2m双手-手过肩向前抛球1.2m双手向下抛球至1.5m远处的目标单手向下抛球至1.2m远处的目标单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标双手过肩抛球至1.5m远的目标训练项目训练收效代项目第一第一次第二次号第二次显次有效无效显效有效无效效垂直挥拍击中吊球横向挥拍击中吊球用球拍向前发球1.5m向前踢球1米踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标跑向球，踢固定球双手接自1.5米远处抛来的球双手接自1.5米远处地上弹回来的球扔球后接弹起的球双手连续向下拍球单手连续拍球3次左右手轮流向上拍气球4次备注：1、在第一次、第二次对应训练项现在打“√”，表示此次训练的项目。2、在第一次、第二次对应训练收效（显效、有效、无效）下打“√”，表示此项目的训练收效。训练前“中间反应项（E）”训练后评估为“经过（P）”为“显效”；训练前评估“未经过（F）”项目，训练后评估为“中间反应项（E）”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。三、孤独症儿童精巧动作训练收效评估表评估次数第一次序二次评估日期训练时间月天月天评估员代号1234567891011121314

项目用掌心抓握物件用前拇指、食指和中指抓握物件用拇指和食指捡拾物件把物件放入大容器中把小物件放入小瓶中摇晃玩具推动玩具车拉绳伸手入容器中取物瓶中取小粒食品用食指按动玩具开关打开盖子一只手拿2块积木把形状块插入形状板

训练项目训练收效第一第二第一次第二次无无次次显效有效显效有效效效标准地址敲打物品逐页翻书扭动玩具发条代号项目用双手把玩物件积木互击双手拆玩具双手拼装玩具双手拼装较紧较22小玩具套圈拧开瓶盖穿洞板叠起2块积木叠起7块积木叠起10块积木穿中号的珠子穿小号的珠子穿微型的珠子穿鞋带从洞板中拿出小33柱子将小珠子放进小34瓶里解扣子系扣子快速对指折纸用掌心握笔

训练项目训练收效第二第一次第二次第一次显有显有次效效无效无效效效用拇指、食指和中40指