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文档简介
病历分析-1临床实践技能组-周俊
目录CONTENTS1学习目标2病历摘要3评分标准01学习目标掌握临床常见病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。能对临床病例进行正确分析，拟定合理诊疗方案。02病历摘要病历摘要
女性，32岁。心悸、怕热、多汗6个月加重6天。
患者6个月来无明显诱因出现心悸、怕热、多汗，伴易饥、多食，大便次数增多到2~3次/日，成形。无心前区疼痛、呼吸困难，无口干、多饮、多尿，无发热、颈前区疼痛，就诊于当地医院就诊，行“三大常规、血生化、常规心电图检查”未见明显异常，考虑“心神经官能症”，未进一步诊治。近6天来上述症状加重，即来本院就诊，发病以来精神好，睡眠较差，小便正常，体重下降约5kg。
既往体健。无烟酒嗜好。月经周期正常、经量减少，已婚，育有1子体健。查体病历摘要
T36.9℃，P112次/分，R18次/分,BP120/70mmHg。皮肤温暖潮湿，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜无苍白，眼球无突出，眼裂增宽。甲状腺Ⅱ度弥漫肿大，质软，无压痛，未触及结节，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双手平举有细微震颤。实验室检查
血常规：Hb120g/L，RBC4.0×1012/L，WBC3.4×109/L，中性粒细胞绝对值1.5×109/L，PLT202×109/L。甲状腺功能：TT35.6nmol/L，TT4182.5nmol/L，FT39.5pmol/L，FT438.5pmol/L，TSH0.003Miu/ml。肝功能正常。病历摘要
据以上病历摘要，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。03参考答案及评分标准一、初步诊断20分1.弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病（答“甲亢”得10分）15分2.白细胞减少症5分参考答案及评分标准弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）（1）青年女性，心悸、怕热、多汗、消瘦，易饥、多食、大便次数增多，月经量减少。5分（2）查体：皮肤温暖潮湿，眼裂增宽，甲状腺Ⅱ度弥漫肿大、未触及结节，可闻及血管杂音，心率快，双手细震颤。5分（3）甲状腺功能：FT3、FT4、TT3、TT4升高，TSH降低。5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
20分1白细胞减少症：血常规示白细胞总数及中性粒细胞绝对值降低。5分
2参考答案及评分标准三、鉴别诊断20分1.结节性毒性甲状腺肿
讲解鉴别要点（5分）2.亚急性甲状腺炎
讲解鉴别要点（5分）3.甲状腺高功能腺瘤
讲解鉴别要点（5分）4.桥本甲状腺炎
讲解鉴别要点（5分）参考答案及评分标准1甲状腺摄131I率测定5分2甲状腺B超检查5分3心电图5分4甲状腺自身抗体检查5分（TRAb，TGAb，TPOAb）四、进一步检查
20分参考答案及评分标准低碘饮食，休息，加强营养。5分β受体拮抗剂治疗。5分12
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