感染性心内膜炎课件

感染性心内膜炎概念感染性心内膜炎（IE）是指病原微生物（细菌、真菌、链球菌、葡萄球菌等）经血行途径引起的心内膜、心瓣膜甚至大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。心内膜炎是指心壁内膜的炎症。心瓣膜最常受累，其次为心腔内膜。基础心脏病变大多数IE发生于有器质性心脏病的患者，半数以上有风湿性心脏病，8%-15%有先天性心脏病，其他如心肌病、肺心病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%，无器质性心脏病者发生IE近几年呈明显增加趋势，约占10%，可能与各种内镜检查和经血管的有创检查及静脉吸毒有关。发病机制心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹与赘生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不段增大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并形成转移性播种病灶。血流动力学赘生物可导致或加重瓣膜的狭窄和关闭不全，瓣叶穿孔，乳头肌及腱索的缩短或断裂，亦可导致或加重瓣膜关闭不全，而引起相应的血流动力学改变，另外，发热、贫血可增加心肌的耗氧和损害，从而诱发和加剧心功能不全。IE分类依据病病情和病程分为1急性感染性心内膜炎病原体毒力强，病情重，有全身中毒症状。2亚急性感染性心内膜炎较急性常见，约占2/3，病原体毒力低，病情较轻，病程长，中毒症状少。IE分类依据瓣膜类型分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）人工瓣膜心内膜炎（PVE）并发症急性心肌梗塞化脓性心包炎心肌炎心肌脓肿心力衰竭诊断超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石1.尽可能在抗菌药物使用前采集血培养标本，48-96小时内重复采集血培养，每次采血8-10ml，确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果。2.超声心动图提示心瓣膜或心内膜有赘生物，并可见原有心脏病的异常表现。临床表现及体征发热：见于95%以上患者，为驰张热。心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变，最具特征性的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变。皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤瘀点，Osler小结,Janeway斑,Roth斑,甲下线状出血。脾大：30%患者，与病程有关。贫血：为轻、中度。治疗原则早期、大剂量、长疗程、联合抗生素治疗，加强营养支持、对症治疗。如内科治疗效果不佳，瓣膜病变明显，在缓解期争取手术治疗。人工瓣膜置换术适应症

1严重瓣膜返流致心力衰竭2真菌性内膜炎3血培养持续阳性或反复复发4反复发作大动脉栓塞，赘生物大于或等于10厘米5主动脉受累致房室传导阻滞6心肌或瓣换脓肿需手术引流病例刘杰，男，49岁，于2015年10月25日入院，患者2月前因反复间断低热在我院及上级医院诊断为感染性心内膜炎，给予抗感染治疗，控制病情后于9月29日赴武汉协和医院诊治，10月12日行二尖瓣、主动脉瓣置换术及三尖瓣成形术，术后恢复良好，逐回我院继续治疗。门诊以IE收住我科，既往有风湿性心脏病，瓣膜病史。PE：摄氏度，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,神清，颈软，双肺未闻及啰音，心律齐，心尖区可闻及2/6GSM,腹软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅检：EKG示窦性心律，10月26日查凝血功能，凝血酶原时间（），凝血酶原活动度58%（80-180），国际标准化比值（）。遵医嘱给予0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠3g静脉滴注Q12H,5%GS100ml+环磷腺苷10ml静脉滴注Qd,美托洛尔口服Qd。患者住院期间无发热、心慌、胸闷等症状，饮食、睡眠、大小便正常。常见护理问题1体温过高2疼痛3心输出量减少4潜在并发症心力衰竭栓塞5知识缺乏体温过高1遵医嘱准确、按时给予抗生素治疗，疗程要足够长，力求治愈，一般为4-6周。2采取有效降温措施，首先采用物理降温，必要时使用退热药。做好患者皮肤护理，及时更换潮湿的衣物，注意保暖。3动态观察和记录体温，及时记录采取降温措施后的体温变化情况。体温过高4嘱患者卧床休息，为患者提供舒适的病房温度和湿度，并保持安静。5多摄取清淡、高蛋白、高热量流质或半流质食物，维持足够的营养，并注意补充维生素和矿物质，鼓励患者多饮水，如有心力衰竭征象患者，应低钠饮食，限制水分。6做好口腔护理，贫血患者补充铁剂时注意药物与饮食的合理性。疼痛对病人的主诉疼痛给予关心并采取相应措施，遵医嘱给予止痛药物，观察疗效和可能出现的副作用。尽可能减少应激因素，指导病人使用非药物止痛方法，如深呼吸、听音乐、读书，分散注意力，调节心理。心输出量减少记录出入水量。观察病人精神状态、面色、皮肤等。观察生命体征，有无剧烈咳嗽、气急等心衰发作征兆。心力衰竭采取半卧位或端坐位减轻心脏负荷给予湿化氧气吸入遵医嘱给予扩管、强心、利尿药物严格控制输液速度，记录出入水量限制钠盐摄入量栓塞观察病情，每班评估有无栓塞症状，如有意识改变、肢端疼痛、尿量减少等症状时及时报告。遵医嘱给予抗凝药物。知识缺乏为病人提供疾病的相关资料并讲解，讲解疾病的病因和防治方法。告知病人长期用药的必要性和方法。宣传如何预防感染，如保暖、口腔卫生。如需外科瓣膜置换术，做好知识宣教。健康教育1心理指导本病病程长，病情反复因此病人思想包袱重，担心疾病预后，害怕影响今后工作、生活。故应多关心他们，介绍疾病相关知识，告知只要配合及时、有效治疗，鼓励有手术适应症者尽早择期手术，以延缓疾病进展。2饮食指导进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，以促进心肌细胞恢复，少量多餐，以免加重心脏负担，戒烟酒。健康教育3作息指导保证充足的睡眠，无症状者避免剧烈的体力活动，有症状者应卧床休息。体力活动程度以活动后不出现心悸、胸闷或休息数分钟后能缓解为限。4用药指导感染性心内膜炎患者须坚持使用抗生素，是本病最根本的治疗措施。使患者熟悉药物的副作用。5行为指导（1）注意日常卫生，注意手的清洁卫生。预防呼吸道感染，积极防治急性扁桃体炎、咽喉炎、龋齿或牙周炎等溶血性链球菌感染，以防复发。（2）出现栓塞症状，如意识改变、活动受限、加床出血、腹部压痛等，及时就诊。（3）如行口腔内、泌尿生殖系手术或行内镜检查后，要采用抗炎治疗并注意休息