2023学年完整公开课版26心律失常

第二十六章心律失常概述1.概念心脏冲动的起源、频率、节律、传导途径和速度异常时称心律失常。2.分类按发生时心率快慢分类：快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类：冲动形成异常冲动传导异常常见心律失常一、窦性心律失常心电图特征：①

P波在l、II、aVF导联直立，aVR导联倒置②成人频率60～100次/分③PR间期0.12～0.20s④P-P间距差不超过0.12秒常见心律失常一、窦性心律失常（一）窦性心动过速1.概念成人窦性心律的频率高于100次/min称为窦性心动过速。2.心电图检查心电图特征：①符合窦性心律的特点②PP间期小于0.6s③增快和减慢呈逐渐变化常见心律失常一、窦性心律失常（一）窦性心动过速3.临床意义（1）生理情况运动、情绪紧张、吸烟、饮酒以及喝咖啡、浓茶等。（2）病理情况发热、贫血、甲状腺功能亢进、心力衰竭等。（3）某些药物如肾上腺素、阿托品等常见心律失常一、窦性心律失常（一）窦性心动过速4.治疗一般不需治疗。若需要治疗，主要针对原发病及诱发因素治疗，必要时可应用β受体阻断剂。常见心律失常一、窦性心律失常（二）窦性心动过缓1.概念成人窦性心律的频率低于60次/min称为窦性心动过缓。2.心电图检查心电图特征：①符合窦性心律的特点②PP间期大于1.0s常见心律失常一、窦性心律失常（二）窦性心动过缓3.临床意义（1）生理情况运动员、青年人、睡眠状态等。（2）病理情况颅内疾病、甲状腺功能减退、低温、严重缺氧、阻塞性黄疽等。（3）某些药物拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄等常见心律失常一、窦性心律失常（二）窦性心动过缓4.治疗通常不需治疗。出现心排血量不足的表现，可用阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素等。常见心律失常一、窦性心律失常（三）窦性停搏1.概念窦性停搏又称窦性静止，是指窦房结冲动暂停或中断，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象。2.心电图检查心电图特征：①比正常PP间期显著延长的间期内没有P波②长的PP间期与基本的窦性PP间期尤倍数关系③其后可出现交界性逸搏、室性逸搏或逸搏心律常见心律失常一、窦性心律失常（三）窦性停搏3.临床意义（1）病理情况迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外。（2）某些药物洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等药物常见心律失常一、窦性心律失常（三）窦性停搏4.治疗参照窦性心动过缓常见心律失常一、窦性心律失常（四）病态窦房结综合征1.概念是由于窦房结病变导致窦房结功能障碍，产生多种心律失常的综合表现。2.病因：淀粉样变性、甲状腺功能减退、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、迷走神经张力过高及应用某些抗心律失常药物时。常见心律失常一、窦性心律失常（四）病态窦房结综合征3.心电图检查①窦性心动过缓②窦性停搏与窦房传导阻滞③窦房传导阻滞与房室传导阻滞④心动过缓⑤心动过速综合征常见心律失常一、窦性心律失常（四）病态窦房结综合征4.临床表现发作性心悸、乏力、眩晕。甚至心绞痛发作等心、脑供血不足的表现。常见心律失常一、窦性心律失常（四）病态窦房结综合征4.治疗①病因治疗②无心动过缓有关的症状，不必接受治疗，仅定期随诊观察。③有症状的病态窦房结综合征患者，应接受起博器治疗。④心动过缓—心动过速综合征患者应用起搏器治疗后仍有心动过速，应用抗心律失常药。常见心律失常二、期前收缩期前收缩又称过早搏动，是指异位起搏点在窦性搏动之前提早发出冲动，使心脏提前搏动。按起搏点部位不同分为：房性期前收缩、房室交界区性期前收缩、室性期前收缩。（一）房性期前收缩1.病因①正常人吸烟、饮酒、饮咖啡，发生率大约60％。②各种器质性心脏病常见心律失常二、期前收缩（一）房性期前收缩2.心电图检查1）提前发生的P'波，与窦性P波形态各异。2）P'R间期大于等于0.12秒3）P’波后的QRS波有三种情况：①P’波未下传或波重叠于其前的T波上，其后无QRS波群；②宽大畸形的QRS波群；③QRS波群形态正常4）不完全性代偿间歇常见心律失常二、期前收缩（一）房性期前收缩3.治疗房性期前收缩通常无需治疗。吸烟、饮酒与咖啡均可诱发房性期前收缩，应劝导患者戒除或减量。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗。治疗药物包括镇静药、β受体阻滞剂等，亦可选用洋地黄或钙通道阻滞剂。常见心律失常二、期前收缩（二）房室交界区性期前收缩1.病因①洋地黄中毒②各种器质性心脏病常见心律失常二、期前收缩（二）方式交界区性期前收缩2.心电图检查1）提前出现的QRS波群，其形态与窦性QRS波群相同。2）逆行P’波与QRS波有三种情况：①逆行性P'波位于QRS波群之前，P'R间期小于0.12s；②逆行性P'波位于QRS波群之后，R'P间期小于0.20s；③逆行性P'波位于QRS波群之中3）完全性代偿间歇常见心律失常二、期前收缩（二）房室交界性期前收缩3.治疗房室交界区性期前收缩一般无需治疗。如症状明显，可酌用抗心律失常药物常见心律失常二、期前收缩（三）室性期前收缩1.病因①正常人情绪激动、疲劳、饮酒、吸烟等②各种心脏病③药物毒性反应④电解质紊乱常见心律失常二、期前收缩（三）室性期前收缩2.临床表现1）症状可无症状，也可感心悸。频发者可引起晕厥，重者可出现心绞痛、低血压。2）体征听诊心律不齐，期前收缩之S1增强，S2减弱或消失常见心律失常二、期前收缩（三）室性期前收缩3.心电图检查1）提前出现的QRS波群宽大畸形，时限>0.12秒2）QRS波群前无相关P波3）ST段、T波方向与QRS波群主波方向相反4）完全性代偿间歇常见心律失常二、期前收缩（三）室性期前收缩4.治疗1）功能性无明显症状无需治疗；有症状者对症处理；必要时可予β受体阻滞剂。2）器质性急性冠脉综合征：β受体阻滞剂慢性心脏病：胺碘酮、β受体阻滞剂常见心律失常三、阵发性心动过速连续出现3次或3次以上的期前收缩。特点：突然发作，突然中止分类：按起搏点的部位不同可分为①房性阵发性心动过速②房室交界区性阵发性心动过速③室性阵发性心动过速房性与房室交界区性阵发性心动过速有时在心电图上不易区别，故又统称为阵发性室上性心动过速。常见心律失常三、阵发性心动过速（一）阵发性室上性心动过速1.病因①正常人情绪激动、疲劳、烟酒过量等②器质性心脏病③洋地黄中毒常见心律失常三、阵法性心动过速（一）阵发性室上性心动过速2.临床表现反复发作，心动过速发作突然开始与终止，持续时间长短不一。1）症状发作时间长、程度重者可出现心悸、眩晕、晕厥、心绞痛，甚至心力衰竭及休克。2）体征心尖区S1强度恒定，心律规则常见心律失常三、阵发性心动过速（一）阵发性室上性心动过速3.心电图检查1）心室率为150～250次/min，节律规则。2）QRS波通常无增宽变形。3）P波逆行，不易辨认。4）起始突然。常见心律失常三、阵发性心动过速（一）阵发性室上性心动过速4.治疗1）病因治疗去除诱因，积极之劳原发病2）发作时治疗①剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作等②药物：首选腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄是伴心功能不全的首选。常见心律失常三、阵发性心动过速（一）阵发性室上性心动过速4.治疗2）发作时治疗③食管心房调搏术能有效终止发作④直流电复律：血流障碍者、药物无效者立即电复律5.预防药物首选洋地黄、长效钙拮抗剂、β受体阻滞剂射频消融术可根治心动过速常见心律失常三、阵发性心动过速（二）室性心动过速1.病因①器质性心脏病，如冠心病、心肌病、心瓣膜病、二尖瓣脱垂等②药物中毒、QT间期延长综合征、心肺手术等③偶见无尤器质性心脏病患者。常见心律失常三、阵发性心动过速（二）室性心动过速2.临床表现1）症状非持续性室速的患者通常无症状。持续性室速，临床症状包括心悸、乏力、眩晕、心绞痛，严重者可发生低血压、晕厥、休克、急性肺水肿2）体征心律轻度不规则，第一、第二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化，第一心音强度经常变化。常见心律失常三、阵发性心动过速（二）室性心动过速3.心电图检查①3个或以上的室早连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0.12s；T波与QRS主波方向相反。③心室率通常为100～250次/min；心律基本规则；④窦性P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离；⑤心室夺获与室性融合波常见心律失常三、阵发性心动过速（二）室性心动过速4.治疗无器质性心脏患者，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；有器质性心脏病者应考虑治疗。常用的药物有利多卡因、普鲁卡因胺、索他洛尔、普罗帕酮、胺稹酮，还可选用直流电复律。常见心律失常三、阵发性心动过速（二）室性心动过速5.预防β受体阻断剂、胺碘酮等预防复发常见心律失常四、扑动与颤动（一）心房扑动1.病因①持续性房扑主要见于器质性心脏病，如心瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺心病、甲状腺功能亢进、心包炎、酒精中毒等。②阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者。常见心律失常四、扑动与颤动（一）心房扑动2.临床表现部分患者无症状；大部分患者感到心悸；严重者出现心绞痛、心衰、低血压或休克；可恢复窦性节律或进展为房颤。常见心律失常四、扑动与颤动（一）心房扑动3.心电图检查①P波消失，代之以完全规则呈踞齿状的扑动波（F波），在Ⅱ、Ⅲ、AVF或V1导联最为明显，期间等电位线消失。典型房扑的心房率通常为250～350次/分钟；②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。③QRS波群形态多正常。常见心律失常四、扑动与颤动（一）心房扑动4.治疗最有效终止方法是直流电复律还可据患者情况选用β受体阻滞剂、维拉帕米、洋地黄类药物、奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药。常见心律失常四、扑动与颤动（二）心房颤动1.病因①阵发性房颤：可见于正常人，在情绪激动、运动或急性酒精中毒时发生；心脏与肺部疾病患者亦可出现房颤。②持续性房颤：多发生于原有心血管疾病者，以风湿性心瓣膜病、冠心病、甲状腺功能亢进性心脏病、高血压性心脏病、肺心病为常见。常见心律失常四、扑动与颤动（二）心房颤动2.临床表现（1）症状取决于心室率的快慢心室率不快者症状可不明显；心室率较快者，可有心悸、胸闷，严重者可致心绞痛、心力衰竭；部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，其中以脑栓塞最为常见。常见心律失常四、扑动与颤动（二）心房颤动2.临床表现（2）体征①心律绝对不规则。②心尖区第一心音强弱不等。③脉搏短绌。常见心律失常四、扑动与颤动（二）心房颤动3.心电图检查①窦性P波消失，代之以大小、间距、形态均不一的心房颤动波(f波)，频率350～600次/分。②RR间距绝对不等。③QRS波群形态基本正常。常见心律失常四、扑动与颤动（二）心房颤动4.治疗治疗原则：病因治疗，转复心律，控制心室率，预防复发和血栓栓塞。1）控制心室率洋地黄、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂2）恢复窦性心律①电复律②药物复律－胺碘酮常见心律失常四、扑动与颤动（二）心房颤动4.治疗3）抗凝治疗华法林常见心律失常四、扑动与颤动（三）心室扑动与颤动1.病因①缺血性心脏病②抗心律失常药物③严重缺氧、缺血等常见心律失常四、扑动与颤动（三）心室扑动与颤动2.临床表现意识丧失、呼吸停止、心音消失、脉搏不能触及、血压测不到、抽搐常见心律失常四、扑动与颤动（三）心室扑动与颤动3.心电图检查1)心室扑动：①无正常的QRS～T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；②扑动波频率达150～300次/min。2）心室颤动：QRS～T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波。常见心律失常四、扑动与颤动（三）心室扑动与颤动4.治疗心肺复苏常见心律失常五、房室传导阻滞房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中出现传导延迟或中断。按阻滞程度可分为：第一、第二、第三度房室传导阻滞。1.病因心脏器质性疾病、迷走神经张力增高、电解质紊乱、洋地黄中毒。常见心律失常五、房室传导阻滞2.临床表现①一度房室阻滞患者通常无症状