降低住院患者跌倒发生率

神经内科品管圈成果汇报同行圈2021/5/91圈的组成

圈

名：同行圈成立日期：2014

年8月成员人数：9人平均年龄：27岁圈

长：辅

导

员：所属单位：医院单位电话：圈

员：主要工作：1.建立和完善住院病人跌倒管理相关流程、制度。2.注重跌倒预警管理机制，警示标识的规范化3.通过改善系统管理问题，降低住院患者跌倒/坠床发生率活动期间：

2014年8月至2014年12月2021/5/92辅导员：陈为圈长：褚冬梅记录员：范雨计9人品管圈成员戴天尼范雨陈霞云叶小玲丁宁宁李小霞龚林2021/5/93编号得票圈名名次最终选定1234圈徽

同行圈4

1

不倒翁圈2

2相扶圈2

2

同心圈1

4圈名圈徽选定2021/5/94圈名说明

医护人员时刻铭记患者的安全，与您（患者及患者家属）同行，体现我们“以病人为中心”的护理理念。圈名意义同行圈,医护人员和患者家属齐心协力，共同守护患者，保证患者的安全。

圈名寓意2021/5/95圈徽意义医务人员患者家属红心代表医护人员与患者齐心协力共同守护患者的安全，也代表医护人员心中时刻铭记患者的安全。心中间拄着拐杖老人代表易跌倒的高危患者心中的蜡烛代表我们的关爱点燃了患者生活的希望，让患者的生命重新绽放2021/5/96

注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题选定主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高留置针安全留置时间373735291383降低住院患者跌倒发生率394143311561◎提高压疮风险评估准确率414139271482降低非计划性拔管率413537231384评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0～50%次相关3重

要迫

切51～75%相

关5极重要极迫切76～100%极相关2021/5/97衡量指标的定义及计算公式×1000‰跌倒

是一种突发的、不自主的体位改变，导致身体的任何部位（不包括双脚）意外“触及地面”，但不包括由于瘫痪、癫痫发作或外界暴力作用引起的摔倒。名词定义=住院病人跌倒/坠床（‰）单位时间内住院患者跌倒/坠床发生人次单位时间内住院患者总床日数2021/5/98对于医院而言对患者而言对同仁而言对于科室而言避免不必要的医患纠纷；减少医疗资源的消耗：符合三级综合医院评审标准。减少了住院患者意外伤害，减少因跌倒导致的住院时间延长和费用增加。提高护理质量，减少护理不良事件的发生率。选题理由减少护理纠纷的发生，提高患者满意率2021/5/99活动前圈员能力自评项

目改善前总分平均QCC手法212.33团队精神374.11脑力开发273.00沟通协调353.89活动信心293.22责任荣誉364.002021/5/910计划拟定成果发表检讨改进标准化效果确认对策实施与检讨对策拟订解析目标设定佳现况把握计划拟订主题选定22～28日15～21日08～14日01～07日24～30日17～23日10～16日03～09日27～02日20～26日13～19日06～12日29～05日22～28日15～21日08～14日01～07日25～31日18～24日11～17日04～10日负责人12月11月10月9月2014年8月时间步骤表计划线表实施线表示召开同行圈会议2021/5/911现况把握数据来源：神经内科2014年1月1日～2014年7月31日跌倒坠床报告表

项目1月2月3月4月5月6月7月住院病人跌倒例数0001102出院合计218157197183184164179总床日数138861～7月平均跌倒发生率0.289‰2021/5/912现况把握评估跌倒危险因素确定跌倒高危人群启动预防跌倒应急启动跌倒、坠床处理流程1.评估病人跌倒后果，妥善处理2.通知医生、护士长3.告知病人家属4.填写护理不良事件报表，逐级上报分析讨论总结，做好记录入院出院发生跌倒事件？是否2021/5/913现况把握2014年1月-2014年7月跌倒/坠床原因查检表原因时间/事件04-04跌倒05-26坠床07-09坠床07-15跌倒汇总护士防范意识不强11114警示宣教不到位1113护士评估不到位11沟通效果未确认00患者及家属自我认知不足1113病情变化未及时发现112地面湿滑0床栏固定不好02021/5/914现况把握将统计数据利用柏拉图分析后，我们得出三个需要迫切改进的跌倒发生相关诱因，它们占了77%，分别是：护患预防意识不强、警示宣教不到位、患者自我认知不足。2021/5/915目标设定（一）目标设定：2014年12月31日前跌倒发生率由0.289‰下降到0.136‰。（二）设定理由：目标值=现况值－改善值=现况值－（现况值×改善重点×圈能力）

=0.289‰－（0.289‰×77%×68.9%）≈0.136‰降幅比例=（现况值－目标值）/现况值=（0.289‰－0.136‰）÷0.289‰=52.94%2021/5/916目标设定降幅为52.9%2021/5/917解析躺椅、床固定不好材料因素管理因素宣教不到位未寻求帮助操作不当入院流程有漏项制度、流程有漏洞侥幸心理危险认知不足不配合主观上轻视跌倒事件环境因素培训不到位缺乏辅助固定工具评估不到位护士长督查不力沟通效果未确认病情变化未及时发现地面湿滑、积水考核机制不健全自我认知不足预防跌倒意识不强跌倒/坠床发生原因患者家属因素护士因素预警氛围不强知识缺乏警示标识不醒目不注重宣教效果评价宣教形式单一宣教资料少照明不充分跌倒/坠床发生原因2021/5/918解析说明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，选定排名前20%的为要因。确定带“★”的3个为要因。2021/5/919解析躺椅、床固定不好材料因素管理因素宣教不到位未寻求帮助操作不当入院流程有漏项制度、流程有漏洞侥幸心理危险认知不足不配合主观上轻视跌倒事件环境因素培训不到位缺乏辅助固定工具评估不到位护士长督查不力沟通效果未确认病情变化未及时发现地面湿滑、积水考核机制不健全自我认知不足预防跌倒意识不强跌倒/坠床发生原因患者家属因素护士因素预警氛围不强知识缺乏警示标识不醒目不注重宣教效果评价宣教形式单一宣教资料少照明不充分2021/5/920对策拟定问题点原因分析对策方案评价总分实施计划负责者可行性经济性圈能力时间地点预防跌倒的宣教不到位宣教单一、家属更换采取多种宣教的方式，患者家属相对固定5547491519月22日起床边、医生办公室沟通不到位严抓入院首次宣教的落实情况、及时评估患者和家属的掌握情况5455531629月22日起医生办公室培训不到位对新入科的护士进行培训、考核防跌倒评估及宣教方法的掌握情况5351511559月22日起医生办公室护士及患者对跌倒/坠床预防意识不强未动态评估确定高危人群，修订跌倒风险评估单，细化高危风险项5355531619月22日起医生办公室高危跌倒风险识别能力不够新设计醒目警示标识、腕带、床头及病人一览表强化警示，做好交接班5243531489月22日起医生办公室主动巡视不够、安全教育缺乏将防跌倒/坠床知识作为公休座谈会内容强化预防跌倒中的护士主体作用5150471489月22日起医生办公室患者对活动能力评估过高患者知识盲区，无预防意识强化患者主动参与预防跌倒管理教会患者及家属寻求帮助方式4750461439月22日起医生办公室无书面风险告知，患者不重视设计跌倒风险告知单，签知情单，提升患者对跌倒危害性的认识5447521539月22日起医生办公室对安全措施缺乏认识规范使用约束装置4955501549月22日起医生办公室陪护者年老或疲劳指导家属科学陪护，发放陪客证4754511529月22日起医生办公室2021/5/921对策实施与检讨（一）对策内容：1.反复宣教防跌倒知识，宣传工作贯穿整个住院过程。DPCA2.动态评估整体宣传效果。3.合理配置护士。4.组织培训，巩固学习预防跌倒/坠床的相关知识。5.完善宣教资料，制作宣传画报、住院防跌倒知识宣传单，制作防跌倒/坠床告知书，增强警示作用和氛围。6.增加宣教形式，进行口头、书面、宣传画等多方面实施。7.设计醒目警示标识。8.采取多种警示方法，增强警示作用。对策实施：1．正确评估患者及家属的知识接受能力，针对性逐一讲解防跌倒知识。2．陪客更换频繁，责任护士不厌其烦反复宣教。3．强化排班，能级对应，责任护士分管8～10个病人，加强宣教工作，每天评估患者及家属对防跌倒知识的掌握情况。4．病区走廊张贴图文并茂的防跌倒宣教资料，病房内配备防跌倒宣教单供患者和家属阅读，高危病人签预防跌倒/坠床告知单。5．床头悬挂防跌倒/坠床大标识，床尾悬挂预防跌倒警示标识，腕带贴红色小“防跌倒”警示标识，床头一览表上插棒棒糖型防跌倒/坠床标识。负责人：实施时间：2014年09月实施地点：内科病区对策处置：经由效果确认为有效对策对策效果确认：1．病区健康宣教资料完善。2．培训完成，护士自身理论提高。3．新病人入院防跌倒评估流程修订完成。4．患者及家属对跌倒的注意事项各种防护措施使用和重要性掌握。5．宣教形式多样，病房张贴醒目标识。DPCA对策名称：采取多种形式的警示宣教的方式，提高防范跌倒的意识，增强宣教效果主要因：警示宣教不到位，方法单一；跌倒风险评估能力差。

2021/5/922对策实施与检讨（二）对策名称：提高患者及家属对病人的活动能力评估，增强安全意识主要因：1.护士对预防病人跌倒/坠床的重视程度不够，安全警示教育缺乏2.主动巡视不够，未动态评估病人病情和需求。

对策内容：1．组织学习相关法律法规知识，提高护士安全意识。2．修订跌倒风险评估单，细化高危风险人群并在信息上显示，提升警示作用，提高护士的安全意识。DPCA3．制定防跌倒/坠床风险评估流程，按规范进行动态连续的评估工作。

对策实施：1.组织学习患者安全十大目标。2.学习三级医院评审细则中有关安全的条例。3．组织对2014年跌倒案例分析，查找不足，提高大家对护士在预防跌倒工作中的关键作用的认识，主动改进工作。4.学习分级护理制度，规范执行病房巡视要求，及时发现病人跌倒/坠床的安全隐患并采取相关的宣教和防范措施，不定期督查执行情况。5.修订跌倒/坠床风险评估单，将“TIA、跌倒评分≥4分、有跌倒史的患者”设为高危人群，并进行培训，做到全员知晓，高危病人黑板和一览表标示重点交接班，加强夜间巡视沟通。6.患者发生病情变化，及时动态评估，并根据新的评分，针对性的进行宣教及采取预防措施，做好交接班。负责人：实施时间：2014年09月实施地点：内科病区对策处置：经由效果确认为有效对策对策效果确认：1．学习培训完成。2．新型简洁警示标识设计完成。3．制定《神经内科交接班指引》。DPCA2021/5/923对策实施与检讨（三）对策名称：提高护士预防病人跌倒的安全意识，主动关心巡视病人主要因：1.患者和家属缺乏疾病知识，对跌倒/坠床的危险性认识不够，主观上认为患者能自理。2.预防跌倒/坠床的防护措施使用不当。对策内容：1.加强相关疾病知识宣教，使病人和家属正确认识疾病及安全防护措施。2.多与病人沟通，了解病人心理，鼓励患者主动参与预防跌倒管理。3．设计跌倒风险告知单，提升患者及家属对跌倒危害性的认识。4．指导家属科学陪护，发放陪客证。5．规范使用约束装置。DPCA6．教会患者及家属正确使用床栏的方法，确保床栏有效状态。对策实施：1.入院时责任护士做好入院宣教，针对不同疾病对家属及患者详细讲解该疾病可能出现的会诱发跌倒的相关病情，指导家属及患者正确认识疾病，增强安全意识。2.加强巡视，对于疲劳陪护者，指导她们在适当的时候进行必要的休息或换班，更换陪护家属后及时补充宣教，对于无条件换班陪护的患者，护士应有针对性的加强该患者的巡视。3.开展公休座谈会。4．发放陪客证，对高风险跌倒人群签署告知书并要求至少一名年轻陪客24小时不间断陪护，严禁独自活动，陪客离开病房及时告知护士，必要时协助联系陪护。5.对于烦躁、意识障碍、不合作的患者进行保护性约束，并签署约束带知情同意书，规范使用约束装置，告知约束带的使用注意事项。6.主动巡视约束带床栏使用情况，及时发现不规范行为，予以宣教干预纠正。7.教会患者及家属主动寻求帮助的方法。负责人：实施时间：2014年09月实施地点：内科病区对策处置：经由效果确认为有效对策，继续维持。对策效果确认：1．设计跌倒风险告知单，并有效签属知情同意，强化患者自身安全管理的重要性。2．完善约束带使用规范，对使用准入细化规定。3．完成陪客证制作与发放，交由年轻陪护为主，对不能满足此要求者联系护工中心，实施有效陪护。DPCA2021/5/9242021/5/925效果确认有形成果：2014年8月～12月患者总床日数为9740人，跌倒/坠床1人，跌倒率为0.103‰。改善前、后数据项目改善前改善后调查日期2014/01/01～2014/07/312014/08/01～2014/12/31资料来源档案室、护理部档案室、护理部总床日数138869740跌倒人数412021/5/926效果确认下降69.23%2021/5/927目标达标率目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%

=（0.103‰-0.289‰）/（0.136‰-0.289‰）×100%≈122%进步率进步率=（改善前－改善后）/改善前×100%=（0.289‰－0.103‰）÷0.289‰×100%=64.3%效果确认2021/5/928效果确认降幅为64.4%2021/5/929效果确认项

目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QCC手法212.33394.332.00团队精神374.11434.780.67脑力开发273.00414.561.56沟通协调353.89424.670.78活动信心293.22414.561.34责任荣誉364.00424.670.67注：由圈员9人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分为45分无形成果

2021/5/930效果确认2021/5/931神经内科预防跌倒/坠床流程图分析讨论总结，做好记录评估跌倒/坠床危险因素年龄、生活自理状况、跌倒/坠床史、神经精神状态、肢体活动情况、药物使用情况、疾病因素等确定跌倒/坠床高危人群：TIA、跌倒评分≥4分，有跌倒史的患者1.床头悬挂防跌倒/坠床大标识，床尾悬挂预防跌倒警示标识，腕带贴红色小“防跌倒”警示标识，床头一览表上插棒棒糖型防跌倒/坠床标识。2.做好病人和家属“预防跌倒十知道”宣教以及床栏、约束带的正确使用方法。3.讲解并签署跌倒/坠床高危病人告知书，专人24小时陪护。4.护士站黑板注明跌倒/坠床高危人群并认真交接班5.排除病人周围环境的不安全因素，加强巡视，及时提供帮助并检查各项预防性保护措施是否落实到位启动跌倒/坠床处理流程1.评估病人跌倒/坠床后果，妥善处理2.通知医生、护士长3.与病人及家属沟通宣教4.填写护理不良事件报表，逐级上报入院发生跌倒/坠床事件？是否跌倒/坠床评分﹤4分（除TIA和跌倒史）1.床单元悬挂预防跌倒或坠床警示标识。2.做好病人和家