恶性心律失常的急诊药物治疗

关于恶性心律失常的急诊药物治疗第1页，课件共77页，创作于2023年2月正常心电图第2页，课件共77页，创作于2023年2月简化的心脏解剖及传导系统窦房结房室结右束支左束支左后分支左前分支第3页，课件共77页，创作于2023年2月随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰第4页，课件共77页，创作于2023年2月恶性心律失常的分类按心律失常速率分为：-快速性心律失常-传导缓慢性心律失常-缓慢性心律失常第5页，课件共77页，创作于2023年2月室性早搏二联律第6页，课件共77页，创作于2023年2月连发三个室性早搏第7页，课件共77页，创作于2023年2月室性早搏二联律第8页，课件共77页，创作于2023年2月室性早搏三联律第9页，课件共77页，创作于2023年2月室性早搏四联律第10页，课件共77页，创作于2023年2月室性早搏的RonT第11页，课件共77页，创作于2023年2月多源性室性早搏第12页，课件共77页，创作于2023年2月室性早搏诊断要点1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人>0.12秒，小儿>0.102.早搏之前无与其相关的P波；3.可能有逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP'>0.204.代偿期多呈完全性。第13页，课件共77页，创作于2023年2月第14页，课件共77页，创作于2023年2月室性心动过速第15页，课件共77页，创作于2023年2月非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）第16页，课件共77页，创作于2023年2月单形性和多形性室性心动过速

第17页，课件共77页，创作于2023年2月阵发性室性心动过速诊断要点室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140～200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者第18页，课件共77页，创作于2023年2月尖端扭转型室性心动过速常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等第19页，课件共77页，创作于2023年2月尖端扭转型室性心动过速第20页，课件共77页，创作于2023年2月心室扑动第21页，课件共77页，创作于2023年2月心室扑动诊断要点各导联无P波，QRS－T波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率200～250次/分第22页，课件共77页，创作于2023年2月心室颤动第23页，课件共77页，创作于2023年2月

心房扑动

①P波消失，代之以有规律的锯齿波（F波），频率为250-350次/分；②F波与QRS波群的比例可固定，则RR间期相等；可不固定，则RR间期不等，心室率不规则；③QRS波群形态正常。第24页，课件共77页，创作于2023年2月病因及症状正常人，最常见于风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、还可见于甲亢等。症状：心室率不快者无症状，快者可有心悸、可诱发心力衰竭和心绞痛；听诊心律可规则可不规则。第25页，课件共77页，创作于2023年2月心房颤动①P波消失；代之以形态、大小、间隔均不等的颤动波（f波），频率为350-600次/分；②RR间期绝对不等；③QRS波群形态正常。

第26页，课件共77页，创作于2023年2月病因及症状同房扑阵发性房颤：正常人持续性房颤：心瓣膜病、冠心病、甲亢症状：心室率不快者无症状，快者可有心悸、心力衰竭和心绞痛；心房颤动后血流瘀滞，心房失去收缩力，易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落，可引起体循环栓塞，常见脑栓塞、肢体动脉栓塞。心脏听诊：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，心率大于脉率，又称短绌脉。第27页，课件共77页，创作于2023年2月房室传导阻滞

一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞

二度I型房室传导阻滞(MorbizI型，文氏现象)二度II型房室传导阻滞(MorbizII型)三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)第28页，课件共77页，创作于2023年2月一度房室传导阻滞第29页，课件共77页，创作于2023年2月二度I型房室传导阻滞(5:4下传)

第30页，课件共77页，创作于2023年2月二度I型房室传导阻滞(3:2下传)

第31页，课件共77页，创作于2023年2月莫氏II传导型阻滞及其以上传导阻滞险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗。第32页，课件共77页，创作于2023年2月二度II型房室传导阻滞(MorbizII型）P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏P-R间期固定多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差第33页，课件共77页，创作于2023年2月莫氏II型阻滞第34页，课件共77页，创作于2023年2月三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性P波与QRS波群之间无固定关系P波的频率较QRS波群频率快可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）第35页，课件共77页，创作于2023年2月三度房室传导阻滞第36页，课件共77页，创作于2023年2月急诊心律失常处理程序第37页，课件共77页，创作于2023年2月恶性心律失常的

急诊处理程序和原则病人的评价：

——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。若病人血流动力学情况不稳定：

——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。

——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复。第38页，课件共77页，创作于2023年2月恶性心律失常的

急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四种情况

——房颤/房扑

——窄QRS心动过速

——稳定的宽QRS心动过速

——室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断第39页，课件共77页，创作于2023年2月恶性心律失常的

急诊处理程序和原则房颤/房扑

——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时

——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝第40页，课件共77页，创作于2023年2月恶性心律失常的

急诊处理程序和原则窄QRS心动过速：

——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷

——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速

——按室上性心律失常治疗第41页，课件共77页，创作于2023年2月恶性心律失常的

急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）第42页，课件共77页，创作于2023年2月稳定的单形或多形室速处理程序第43页，课件共77页，创作于2023年2月恶性心律失常的

急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复第44页，课件共77页，创作于2023年2月恶性心律失常的

急诊处理程序和原则多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速

——停止使用可致QT延长的药物

——纠正电解质紊乱

——静脉注射镁剂（未确定类）

——临时起搏（未确定类）

——异丙肾上腺素（未确定类）

——利多卡因（未确定类）第45页，课件共77页，创作于2023年2月恶性心律失常的

急诊处理程序和原则多形性室速：不伴QT延长的多形性室速

——病因治疗

——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因

——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠第46页，课件共77页，创作于2023年2月室颤/无脉搏室速处理程序第47页，课件共77页，创作于2023年2月病例

病例：男，40岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。第48页，课件共77页，创作于2023年2月病例第二天开始口服胺碘酮0.2tid。鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mgtid。静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分。静脉胺碘酮共用20天，其中有10天与利多卡因同用。口服胺碘酮0.2tid共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至50mgbid。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。室速在发作后20天完全控制，期间共电转复达700次。以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mgbid。患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作。第49页，课件共77页，创作于2023年2月关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：

——终止发作

——预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激第50页，课件共77页，创作于2023年2月关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱第51页，课件共77页，创作于2023年2月关于终止发作

根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。

——文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系

——不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上

——可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：

——药物的治疗作用并不一定协同

——不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制

——室速持续时间延长造成血流动力学的恶化第52页，课件共77页，创作于2023年2月关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。第53页，课件共77页，创作于2023年2月急诊药物的选择

利多卡因

传统以利多卡因为首选：

——医生十分熟悉

——应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：

——认为在终止心动过速方面疗效相对不好

——而短期大量应用出现副作用的可能性很大

——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降第54页，课件共77页，创作于2023年2月急诊药物的选择

胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。第55页，课件共77页，创作于2023年2月急诊药物的选择

胺碘酮应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤。

——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好

——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷

第56页，课件共77页，创作于2023年2月急诊药物的选择

胺碘酮应用适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。第57页，课件共77页，创作于2023年2月急诊药物的选择

胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加第58页，课件共77页，创作于2023年2月急诊药物的选择

胺碘酮静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。第59页，课件共77页，创作于2023年2月急诊药物的选择

胺碘酮关于顽固室速/室颤的治疗注意寻找并纠正病因及诱因应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。考虑联合用药，

——联合使用利多卡因，美西律等。

——与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效第60页，课件共77页，创作于2023年2月急诊药物的选择

胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度。文献建议在静脉胺碘酮用至4～5天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。

第61页，课件共77页，创作于2023年2月急诊药物的选择

胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多第62页，课件共77页，创作于2023年2月急诊药物的选择

胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数第63页，课件共77页，创作于2023年2月恶性心律失常长期治疗的经验第64页，课件共77页，创作于2023年2月有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物第65页，课件共77页，创作于2023年2月有器质性心脏病的非持续性室速

发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一第66页，课件共77页，创作于2023年2月有器质性心脏病的非持续性室速

电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗第67页，课件共77页，创作于2023年2月有器质性心脏病的非持续性室速

药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作第68页，课件共77页，创作于2023年2月抗心律失常药物在维持治疗中的地位

Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用。Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用。Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。第69页，课件共77页，创作于2023年2月其他药物在维持治疗中的地位β-阻滞剂的应用日益增多β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性。第70页，课件共77页，创作于2023年2月其他药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的Ⅲ类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常。副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当QTc≥0.55秒时应考虑减量或暂时停药Drenadarone(丁仲）为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察第71页，课件共77页，创作于2023年2月口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验

口服维持的剂量大剂量维持（＞0.4/日）是不可取的。剂量太小不能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对此类病人并不合适应在不出现副作用的前提下，采用能够有效的剂量。恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律失常要大要根据病人的情况，因人而异在临床实践中，每日