优泌乐强化方案病例分享

优泌乐强化方案病例分享第一页，共31页。患者张某，男，46岁，患2型糖尿病7年，身高180cm，体重90kg口服二甲双胍1500mg/d、格列齐特120mg/d、阿卡波糖600mg/d等药物后血糖控制不理想，空腹血糖14mmol/L，餐后2小时最高为18mmol/L，A1C=9%。就诊于某区级医院。实验室和体格检查：微量白蛋白尿60ug/min，余正常问题：对于这样的患者，下一步应如何处理？病例1：基础＋餐时强化方案中的应用第二页，共31页。可直接启动基础-餐时强化胰岛素治疗空腹血糖超过250mg/dl（13.9mmol/L）时，为了解除高血糖毒性，可直接启动基础-餐时强化胰岛素治疗。高血糖毒性是指长期高血糖对胰岛细胞分泌功能和存亡乃至对全身各个组织器官的损害作用，可直接导致糖尿病并发症的发生。ClinicalDiabetesApril2005vol.23no.278-86对于此例患者，空腹血糖>13.9mmol/L，为预防高血糖毒性所致各种不良后果，医生的下一步方案为：暂停口服药治疗，收入院立即给予基础+餐时胰岛素强化治疗（受医院条件所限，无胰岛素泵提供）并监测7点血糖谱。治疗目标为1周之内强化血糖达标

问题：如何进行基础-餐时胰岛素强化治疗？第三页，共31页。如何进行基础-餐时胰岛素强化治疗？基础与餐时胰岛素的选择如何计算胰岛素用量如何分配胰岛素的基础与餐时剂量胰岛素剂量调整第四页，共31页。基础与餐时胰岛素的选择长效胰岛素基础胰岛素长效胰岛素类似物中效胰岛素速效胰岛素类似物餐时胰岛素短效胰岛素第五页，共31页。基础与餐时胰岛素作用时间特点与短效胰岛素相比，速效胰岛素类似物具有以下优势：起效迅速，可在餐前即刻甚至餐后立即注射1~2小时内达峰，与餐后血糖高峰时间匹配作用维持时间短，无拖尾现象，有利于减少低血糖2010中国2型糖尿病防治指南，讨论稿胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10-15min1-2h4-6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素） 10-15min1-1.5h4-5h第六页，共31页。优泌乐作用特点优于常规人胰岛素ZinmanBetal.Diabetes1997;46:440-443.因此，对于此例患者，选择速效胰岛素类似物优泌乐作为餐时胰岛素。第七页，共31页。如何分配基础与餐时胰岛素？根据一般临床实践原则：基础胰岛素占总剂量的40~60%，三餐前胰岛素按照1:1:1的比例分配基础胰岛素剂量为0.2U/kg体重/日，故总胰岛素用量为0.3-0.5U/kg体重/日杜玉茗，中国老年学杂志2009,29(20)对于这例患者：总胰岛素用量=90（0.3-0.5，此处取0.5）=45U基础胰岛素=900.2=18U三餐前优泌乐为45-18=27U，早、中、晚餐前分别为9U睡前基础胰岛素采用甘精胰岛素18U，三餐前采用速效胰岛素类似物优泌乐9U第八页，共31页。初步治疗结果该患者接受上述治疗3天后，监测血糖结果为早餐前6.7

mmol/L早餐后9.8mmol/L午餐前6.9mmol/L午餐后11mmol/L晚餐前7.8mmol/L晚餐后10.8mmol/L睡前10mmol/L问题，血糖控制仍不满意，如何调整胰岛素用量？第九页，共31页。如何调整胰岛素用量？2010年中国2型糖尿病防治指南中指出：根据睡前和三餐前血糖分别调整睡前和三餐前胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平，每次调整剂量1-4U，直至血糖达标考虑该患者午餐后偏高，将午餐前优泌乐增加2U，晚餐后偏高，故将晚餐前增加优泌乐增加2U，调整后方案为：睡前基础胰岛素甘精胰岛素18U早餐前优泌乐9U午餐前优泌乐11U晚餐前优泌乐11U第十页，共31页。调整后血糖控制情况该患者于剂量调整后3天测定7点血糖早餐前6.7mmol/L早餐后9.8mmol/L午餐前6.9mmol/L午餐后9mmol/L晚餐前6.9mmol/L晚餐后9.8mmol/L睡前8.9mmol/L血糖控制满意，可出院问题：出院后能否采取更简化的治疗方案？第十一页，共31页。基础-餐时胰岛素转为预混每日两次该患者出院后保持胰岛素总量不变，将基础加三餐前优泌乐改为优泌乐50BID29（早餐前）+20U（晚餐前），结果血糖保持稳定，2个月后测A1C降至6.8%第十二页，共31页。病例2介绍患者张某，女，56岁，患2型糖尿病10年，身高150

cm，体重56kg一直采用口服降糖药治疗，目前使用二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲3种口服降糖药最大耐受剂量后，血糖仍控制不理想，A1C=8.5%实验室和体格检查：微量白蛋白尿180ug/min，眼底检查示轻度非增殖期视网膜病变，余正常根据2010中国2型糖尿病防治指南，应给予胰岛素起始治疗因患者病程较长，估计细胞功能严重减退，且已合并糖尿病慢性并发症；患者家庭条件较好，要求胰岛素泵治疗，故给予CSII（持续皮下胰岛素输注）治疗并监测8点血糖谱第十三页，共31页。CSII治疗的目的

——模拟人体生理胰岛素分泌，控制血糖水平BolliG.B.Diabetologia(1999)42:1151-1167正常人血糖与胰岛素的关系PLASMAGLUCOSEPLASMAINSULINmmol/lpmol/lmg/dlmU/lTIME(hours)第十四页，共31页。CSII治疗更接近生理性胰岛素分泌模式通过调节胰岛素泵的基础胰岛素输注速度和负荷量，循环血中胰岛素浓度变化更接近生理模式（模拟人体胰岛素分泌），血糖控制更好长效/中效胰岛素短效胰岛素持续基础输注胰岛素大剂量输注胰岛素胰岛素泵治疗强化胰岛素注射治疗第十五页，共31页。如何使用胰岛素泵控制血糖选择胰岛素胰岛素剂量设定剂量分配胰岛素剂量调整胰岛素泵使用注意事项第十六页，共31页。胰岛素泵适用的胰岛素类型胰岛素泵中可以使用的胰岛素类型有两种：短效胰岛素速效胰岛素类似物与短效胰岛素相比，速效胰岛素类似物具有以下优点：起效快达峰时间维持作用时间更短低血糖发生率低应用剂量较少董惠洁，中国药物与临床2010年7月第10卷第7期因此，对于该病例胰岛素泵中使用速效胰岛素类似物优泌乐第十七页，共31页。胰岛素剂量如何设定？根据2010年中国胰岛素泵治疗指南，对于未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者中国胰岛素泵治疗指南2010一日总量(U)=体重(kg)(0.5-0.8)对于例2型糖尿病患者，胰岛素泵用量应为：560.5=28U第十八页，共31页。胰岛素剂量如何分配？每日基础输注量=全天胰岛素总量×(40%~60%)(平均50%)餐前大剂量=全天胰岛素总量-基础输注量三餐前大剂量的比例为1:1:1因此，对于该患者，初始胰岛素泵剂量分配为：基础输注量=2850%=14U早、中、晚餐前大剂量分别为：14/3、14/3、14/3，即4U、4U和4U中国胰岛素泵治疗指南2010第十九页，共31页。如何分配基础率?基础输注率是指胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量（IU）/h表示基础输注量与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制需要设置为一个或多个时间段，临床大多分为3~6个时间段。相对于2型糖尿病，1型糖尿病采用更多分段★基础分四段：0:00-4:00——0.4U/h4:00-8:00——0.7U/h8:00-21:00——0.6U21:00-0:00——0.6U基础总量14U对于此例患者，可采用4段分配法第二十页，共31页。初步治疗未达标患者经治疗2天后，测定血糖发现：晚餐后2小时BG为6mmol/L(8pm)睡前为10.5mmol/L(10pm)凌晨为8.0mmol/L(3am)第二天空腹为5.6mol/L(6Am)血糖未达标，需调整胰岛素剂量第二十一页，共31页。何时需调整胰岛素泵输入胰岛素的剂量？

初始胰岛素治疗有血糖剧烈波动有低血糖发生患其他疾病、发热、应激而引起血糖升高妇女月经前后血糖未达标饮食和运动等生活方式发生改变时中国胰岛素泵治疗指南2010第二十二页，共31页。胰岛素剂量调整如何调整基础率？如何调整餐前大剂量？第二十三页，共31页。如何调整基础率确定哪段时间内需要减少基础率从确定时间提前1~2小时降低基础率每小时减少0.1U临时减少的时间应根据减少原因而定，如因运动临时减少基础率，由运动时间和运动量调节，根据血糖监测情况有时甚至可停泵1小时8pm-9pm：增加0.2U/h9pm-0am：不变0am-4am：减低0.1U/h4am-6am：减少0.1U/h该患者的具体调整方案为：中国胰岛素泵治疗指南2010第二十四页，共31页。如何调整餐前大剂量调整2天后，监测血糖发现早餐前血糖为6mmol/L，早餐后为11.4mmol/L，该如何调整早餐前大剂量？*因该患者使用的是速效胰岛素类似物优泌乐，故使用1800对于这例患者，如将早餐后目标设定为7.8mmol/L，则胰岛素敏感系数=1800/（2818）=3.6mmol/L校正大剂量=（11.4-7.8）/3.6=1U故应于早餐前追加大剂量优泌乐1U校正大剂量=（实测血糖-目标血糖）/胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数(mmol/L)=1800*或1500/(每日胰岛素总量18)第二十五页，共31页。经调整胰岛素泵输注，血糖控制满意经上述调整后，患者血糖控制满意：早餐前6.5mmol/L早餐后9.0mmol/L午餐前6.0mmol/L午餐后9.2mmol/L晚餐前6.6mmol/L晚餐后9.8mmol/L睡前8.9mmol/L凌晨7.0mmol/L第二十六页，共31页。胰岛素泵使用注意事项如何进行血糖监测？低血糖如何处理？短期胰岛素泵治疗如何向MDI转换？第二十七页，共31页。如何进行血糖监测？

胰岛素泵治疗中胰岛素剂量调整的依据是自我血糖监测或动态血糖监测的数据在治疗开始阶段应每天监测4~7次，建议涵盖空腹、三餐前后和睡前如有低血糖表现可随时测血糖如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖达到治疗目标后每日自我监测血糖2~4次血糖控制不佳者可通过动态血糖监测(CGM)更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整中国胰岛素泵治疗指南2010第二十八页，共31页。短期胰岛素泵治疗如何向MDI转换？

改为多次皮下注射需加10%~20%的剂量如转为三餐前短效胰岛素加一次睡前中效胰岛素方案胰岛素泵早餐前大剂量+早餐前至午餐前的基础输注量总和中餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵中餐前大剂量+中餐前至晚餐前的基础输注量总和